兒童青少年肥胖分布及其與腎功能的關(guān)系

張策，尹忠誠(chéng)，沈男，鄭芳芳，王軍升 ，李也

中國(guó)兒童青少年肥胖已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題，1985—2014年我國(guó)7～18歲兒童青少年肥胖率從0.1%增加至7.3%，且表現(xiàn)為男生高于女生，城市高于鄉(xiāng)村的特點(diǎn)[1]。研究顯示，兒童青少年肥胖會(huì)顯著增加成年期心血管疾病、糖尿病和腫瘤等慢性非傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來研究證明，肥胖兒童已出現(xiàn)早期靶器官損害，包括心血管系統(tǒng)[3-4]、肝臟[5]和腎臟[6]系統(tǒng)。成年人肥胖與慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的關(guān)系已經(jīng)引起了人們的廣泛關(guān)注[7]，而兒童青少年肥胖與兒童早期腎功能的關(guān)系少見報(bào)道。本研究通過橫斷面調(diào)查，探討兒童青少年肥胖分布特點(diǎn)及其與早期腎功能損害的關(guān)系，為肥胖兒童早期腎功能損害的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用普查的方法，對(duì)2019年9月宿遷市6所初中和小學(xué)共計(jì)3 552例學(xué)生進(jìn)行體格檢查，其中自愿接受血生化檢查的有3 167例（89.16%）。排除年齡小于6歲，大于等于17歲的學(xué)生，共納入3 154例研究對(duì)象，其中男1 625例，女1 529例。所有調(diào)查對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法采用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查問卷收集研究對(duì)象性別、年齡和既往史信息。體格檢查測(cè)量身高、體質(zhì)量，測(cè)量身高精確到0.1 cm，體質(zhì)量精確到0.1 kg。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采集研究對(duì)象清晨空腹血，2 h內(nèi)常溫3 000 r/min離心10 min。當(dāng)日完成尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR）、尿酸（uric acid，UA）的測(cè)定。每日測(cè)量前均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)定，嚴(yán)格控制質(zhì)量。

1.4 計(jì)算和判定標(biāo)準(zhǔn)年齡的計(jì)算統(tǒng)一按照調(diào)查日期-出生年月，精確到小數(shù)點(diǎn)后2位。估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的計(jì)算采用專門適合兒童青少年的Schwartz公式[8]，eGFR[mL·min-1·（1.73 m2）-1]=K×身高（cm）/Scr（μmol/L），其中常數(shù)K在2～16歲女孩和2～13歲男孩為49，在13～16男孩為62。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。

超重肥胖判定采用中國(guó)肥胖問題工作組推薦的中國(guó)學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體質(zhì)量指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。

eGFR降低和升高判定參考國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議（national kidney foundations kidney disease outcomes quality initiative，NKFK/DOQI）的臨床實(shí)踐指南[10]，性別、年齡別eGFR正常范圍為，2～12 歲男女生均為（133±27）mL·min-1·（1.73 m2）-1，13～21 歲 男 生 為（140±30）mL·min-1·（1.73 m2）-1，13～21 歲 女 生 為（126±22）mL·min-1·（1.73 m2）-1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)通過EpiData 3.0錄入軟件雙軌錄入，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)采用±s描述，多組定量數(shù)據(jù)的比較采用單因素方差分析的方法，多組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)的方法，多組定量數(shù)據(jù)的線性趨勢(shì)分析采用線性回歸的方法；分類變量采用數(shù)量（構(gòu)成比）表示，超重肥胖率以百分?jǐn)?shù)表示，不同組間超重肥胖率的比較采用χ2檢驗(yàn)。BMI值與腎功能各指標(biāo)間的相關(guān)性采用Person相關(guān)分析，多元logistic回歸分析探討eGFR異常的影響因素。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本特征3 154例研究對(duì)象中，男生1 625（51.52%）人，中學(xué)生1 552（49.48%）人，見表1。

表1 研究對(duì)象的年齡、性別和學(xué)校分布/例（%）

2.2 不同性別和年齡組超重肥胖率1 625例男生中，246（15.14%）例超重，204（12.56%）例肥胖，1 529例女生中，171（11.18%）例超重，103（6.74%）例肥胖。男性超重肥胖率明顯高于女性（χ2=46.47，P<0.001）。不同年齡組學(xué)生超重肥胖率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.39，P<0.001）。其中6歲組超重肥胖率最低（9.96%），12歲組超重肥胖率最高（27.90%）。見表2。

表2 不同性別和年齡組超重肥胖率比較/例（%）

2.3 BMI與BUN、CR、UA、eGFR的相關(guān)性分析總?cè)巳褐衅嚓P(guān)分析顯示BMI與BUN和eGFR無相關(guān)關(guān)系，與UA和CR正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.295和0.049（P<0.05）。進(jìn)一步性別分層分析顯示BMI與BUN和eGFR仍然無相關(guān)關(guān)系，男生和女生中BMI與UA和CR均為正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 BMI與腎功能參數(shù)的偏相關(guān)分析

2.4 兒童青少年正常、超重、肥胖組腎功能參數(shù)比較將超重、肥胖組兒童青少年與正常體質(zhì)量組兒童青少年腎功能參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組人群CR（F=0.91，P=0.410）和 BUN（F=2.06，P=0.127）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而UA（F=110.81，P<0.001）和eGFR（F=11.23，P<0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩分析顯示正常體質(zhì)量組UA水平低于超重（P<0.001）和肥胖對(duì)象（P<0.001），超重對(duì)象UA水平也低于肥胖對(duì)象（P<0.001）。正常體質(zhì)量組eGFR低于超重（P=0.029）和肥胖（P<0.001）對(duì)象，超重與肥胖對(duì)象之間eGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.50）。趨勢(shì)性分析顯示，兒童青少年的UA（F趨勢(shì)=185.16，P趨勢(shì)<0.001）和eGFR（F趨勢(shì)=17.17，P趨勢(shì)<0.001）在正常、超重、肥胖組之間有線性增加趨勢(shì)。見表4。

表4 不同體質(zhì)量組各項(xiàng)腎功能參數(shù)的方差分析/±s

表4 不同體質(zhì)量組各項(xiàng)腎功能參數(shù)的方差分析/±s

注：BUN為尿素氮，CR為肌酐，UA為尿酸，eGFR為腎小球?yàn)V過率。

類別正常超重肥胖F值，P值F趨勢(shì)，P趨勢(shì)eGFR/mL·min-1·（1.73 m2）-1 158.38±38.74 164.46±41.79 168.37±42.02 11.23，0.000 17.17，0.000例數(shù)2 430 417 307 BUN/（mmol/L）4.34±1.13 4.41±1.06 4.46±1.08 2.06，0.127 3.27，0.071 CR/（μmol/L）49.71±12.66 50.50±13.03 50.36±14.16 0.91，0.405 0.68，0.409 UA/（μmol/L）284.11±70.05 313.84±74.65 344.18±85.61 110.81，0.000 185.16，0.000

2.5 兒童青少年超重、肥胖與腎功能異常的多元logistic回歸分析根據(jù)NKFK/DOQI定義將兒童青少年eGFR分為降低組（67例，占2.12%），正常組（1 777例，占56.34%）和升高組（1 310例，占41.53%）三組。校正年齡和性別后，兒童青少年超重、肥胖與eGFR降低無關(guān)，肥胖顯著增加eGFR升高風(fēng)險(xiǎn)，OR（95%CI）：1.324（1.035～1.692），P=0.029。見表5。

表5 兒童青少年超重、肥胖與腎功能異常的多元logistic回歸分析

3 討論

世界范圍內(nèi)，兒童青少年肥胖呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。1985～2014年的全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研發(fā)現(xiàn)我國(guó)兒童青少年超重肥胖率持續(xù)增長(zhǎng)。2014年的研究數(shù)據(jù)顯示我國(guó)7～18歲學(xué)生的超重肥胖率為19.4%，男生超重及肥胖率為24.2%，女生為14.6%。我們的研究中宿遷地區(qū)6～16歲學(xué)生的超重肥胖率為23%，男生超重及肥胖率27.7%，女生超重肥胖率為17.9%，均高于2014年全國(guó)平均水平，這可能與我們研究人群集中于城區(qū)的學(xué)校有關(guān)，但是男生超重及肥胖率高于女生仍然與全國(guó)研究一致[1]。年齡分布上，12歲左右兒童青少年超重肥胖率最高，與全國(guó)數(shù)據(jù)一致。研究表明，我國(guó)漢族兒童身高突增峰為女生12歲左右，男生14歲左右，這可能是造成這一年齡段兒童青少年超重肥胖增加的原因[11]。

本研究結(jié)果顯示，在控制了年齡和性別因素影響下，BMI與UA呈正相關(guān)關(guān)系，而且超重肥胖對(duì)象UA水平顯著高于正常體質(zhì)量?jī)和?。?guó)內(nèi)外大量研究表明，肥胖是高尿酸血癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。日本學(xué)者Ogura研究結(jié)果顯示，正常體質(zhì)量?jī)和吣蛩嵫Y檢出率為2.5%，而肥胖兒童則為12%[12]。美國(guó)Bogalusa心臟研究機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)正常體質(zhì)量?jī)和吣蛩嵫Y檢出率為8%左右，而肥胖兒童則達(dá)到24%，且成年后發(fā)生高尿酸血癥概率增加3.25倍[13]。目前針對(duì)肥胖引起或合并高尿酸血癥的機(jī)制研究中集中于內(nèi)臟脂肪蓄積引起血清尿酸含量升高和胰島素抵抗導(dǎo)致的尿酸排泄功能下降[14]。但是由于高尿酸血癥和肥胖在各個(gè)方面都有密切的聯(lián)系，究竟是肥胖引起或高尿酸血癥合并今后還要進(jìn)一步研究。

本研究中，超重肥胖對(duì)象eGFR水平顯著升高，且多因素logistic回歸表明肥胖是eGFR升高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。目前兒童中探討肥胖與eGFR關(guān)系的研究相對(duì)較少，且研究結(jié)果不一致。一項(xiàng)在伊朗兒童青少年人群中開展的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖與eGFR增加有關(guān)[15]，為滿足體質(zhì)量增加的需要，腎小球處于高濾過狀態(tài)。而一項(xiàng)葡萄牙8～9歲兒童的研究結(jié)果顯示，BMIZ評(píng)分每增加一個(gè)單位，eGFR下降 1.1～4.3 mL·min-1·（1.73 m2）-1[16]，這可能與肥胖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，導(dǎo)致腎臟已經(jīng)進(jìn)入失代償期，發(fā)生病理性改變。肥胖個(gè)體出現(xiàn)的胰島素抵抗可誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓和腎小球內(nèi)高壓，加重腎小球的高灌注和高濾過程度[17]。此外肥胖狀態(tài)下，多種炎性因子分泌增加，增加了腎臟的負(fù)擔(dān)。瘦素可刺激足細(xì)胞增殖，增加足細(xì)胞和系膜細(xì)胞膠原產(chǎn)物的合成[18]，造成一定程度的腎損害。

本研究不足之處在于對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)缺乏影像學(xué)資料以及其他指標(biāo)（如尿微量蛋白酶等）。此外，對(duì)于肥胖與腎功能的因果關(guān)系不能確證，尚需要前瞻性研究予以證實(shí)。