LBL-CBL-PBL 三軌教學(xué)模式在急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)*

曾 靖 蔡海榮 趙 帥 林曉燕 蔡鑫桂 羅思聰 劉淑玲 梁宏才 陳伯鈞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急癥教研室，廣東 廣州 510006）

急診科是醫(yī)院急危重癥患者搶救的主戰(zhàn)場(chǎng)，病種多樣，病情危重，進(jìn)展迅速，極短時(shí)間內(nèi)甚至可能出現(xiàn)危及生命安全的并發(fā)癥，而且醫(yī)患糾紛多，需要醫(yī)生具有極強(qiáng)的應(yīng)變能力、廣闊的臨床思維、過(guò)硬的急救技能、良好的醫(yī)患溝通能力，以達(dá)到在最短的時(shí)間內(nèi)采取最有效的治療措施挽救患者的生命[1，2]。臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和掌握臨床技能的重要途徑，是醫(yī)學(xué)生未來(lái)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。急診科需要醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)做出正確的診斷和處理，這對(duì)碩士研究生的教學(xué)提出了更高的要求[3]。傳統(tǒng)的帶教模式。（Lecture-based learning，LBL）是以講義為導(dǎo)向的傳統(tǒng)教學(xué)模式，可以系統(tǒng)、全面?zhèn)魇诟鲗W(xué)科的理論知識(shí)，較為有把握地完成教師預(yù)定的目標(biāo)，但是以教師為中心，填鴨式灌輸學(xué)習(xí)，缺乏自主學(xué)習(xí)意識(shí)，知識(shí)掌握不牢固，教學(xué)效果差[4]。以臨床病例為導(dǎo)向的討論式教學(xué)（Case-based learning，CBL），由教師選取有代表性的病例，在課堂上組織引導(dǎo)學(xué)生分析病例，提出問(wèn)題與學(xué)生共同討論，最后教師進(jìn)行總結(jié)，將具體病例提升為抽象的理論[5]。以問(wèn)題為 導(dǎo)向（Problem-based learning，PBL）的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，1969 年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，其目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實(shí)踐思維能力和創(chuàng)新能力等[6]。目前LBL、CBL、PBL 單軌或雙軌教學(xué)模式在我國(guó)臨床教學(xué)研究中有一定的報(bào)道[7]，但是LBL-CBL-PBL三軌教學(xué)模式在急診教學(xué)中的研究甚少。

研究旨在評(píng)估LBL-CBL-PBL 三軌教學(xué)模式在急診實(shí)習(xí)生中進(jìn)行教學(xué)，是否較傳統(tǒng)教學(xué)法提高教學(xué)效果，為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)提供指導(dǎo)，進(jìn)而改進(jìn)未來(lái)的急診教學(xué)模式，最終提高急危重癥的救治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月—2019 年3 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）大學(xué)城分院急診科進(jìn)行輪科培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生126 名，所有學(xué)生以前均未至急診科實(shí)習(xí)，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組63 名，男38 名，女25名；年齡24～29 歲，平均（26.15±1.67）歲；已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)1～12 個(gè)月，平均（6.87±1.24）個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組63 名，男36 名，女27 名；年齡23～28 歲，平均（25.31±1.24）歲；已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)1～10 個(gè)月，平均（6.24±1.36）個(gè)月。2組性別、年齡、已實(shí)習(xí)年限等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。2組均為同一帶教團(tuán)隊(duì)進(jìn)行教學(xué)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，帶教老師先介紹教學(xué)的內(nèi)容、目的和重點(diǎn)，講解相關(guān)疾病的理論知識(shí)，然后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房，采集病史和進(jìn)行體格檢查，最后回到教室，帶教老師進(jìn)行總結(jié)。急診技能培訓(xùn)由帶教老師進(jìn)行示范，學(xué)生按照示范進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組采用LBL-CBL-PBL 三軌教學(xué)模式：（1）第一階段：理論課授課。與以前教學(xué)方法相似，但相比以往，應(yīng)減少授課課時(shí)，由教師進(jìn)行授課，根據(jù)教學(xué)大綱規(guī)定，明確學(xué)生所需掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)，以及課程相關(guān)的重點(diǎn)、難點(diǎn)和疑點(diǎn)。（2）第二階段：臨床病例學(xué)習(xí)。將大班以每組6～8 名分成若干個(gè)固定的學(xué)習(xí)小組，每個(gè)章節(jié)安排1 個(gè)小組在周末或者晚上到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)。帶教老師選取相關(guān)典型病例，并對(duì)學(xué)生提出本次臨床學(xué)習(xí)的目的。學(xué)生可從詳細(xì)問(wèn)診、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療方案、中醫(yī)辨證論治等這些方面進(jìn)行收集分析。（3）第三階段：自主學(xué)習(xí)階段。教師明確本次病例學(xué)習(xí)需要解決的問(wèn)題，見(jiàn)習(xí)小組總結(jié)病例做成PPT，查閱資料，進(jìn)行情境模擬演示排練，并把需解決問(wèn)題融入PPT 中，引導(dǎo)大家討論，見(jiàn)習(xí)小組PPT 做好后，教學(xué)老師需提出指導(dǎo)，對(duì)PPT 的制作、臨床病例的匯報(bào)、情境模擬需注意的點(diǎn)等提出完善建議；其他小組針對(duì)需解決問(wèn)題查閱資料，整理自己的觀點(diǎn)。各小組需自行分工，每次每個(gè)學(xué)習(xí)小組內(nèi)需選出小組長(zhǎng)（負(fù)責(zé)組織、匯報(bào)、發(fā)言）1 名，記錄者1 名。急診教學(xué)課程全部結(jié)束時(shí)，小組內(nèi)每個(gè)人都需做過(guò)小組長(zhǎng)及記錄者。（4）第四階段：臨床病例匯報(bào)與討論。見(jiàn)習(xí)小組對(duì)全班進(jìn)行病例匯報(bào)（10 min）以及情境模擬，并引出討論問(wèn)題，全班分小組討論（20 min），帶教老師以及助教（教研室研究生）可在每個(gè)小組中旁聽(tīng)，適時(shí)進(jìn)行一些引導(dǎo)。各小組小組長(zhǎng)對(duì)需解決問(wèn)題進(jìn)行發(fā)言，發(fā)言需簡(jiǎn)潔，最好分點(diǎn)論述，每小組發(fā)言時(shí)間為3 min，組間可進(jìn)行討論，見(jiàn)習(xí)小組長(zhǎng)進(jìn)行小總結(jié)及發(fā)表自己的感想。（5）第五階段：教師點(diǎn)評(píng)。教師根據(jù)學(xué)生的討論學(xué)習(xí)情況加以總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，分析出現(xiàn)的問(wèn)題，需學(xué)習(xí)掌握要點(diǎn)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)舉一反三。這對(duì)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)思維與判斷能力運(yùn)用具有重要作用。教師對(duì)學(xué)生在整個(gè)臨床病例學(xué)習(xí)、討論的過(guò)程進(jìn)行評(píng)分，形成一次成績(jī)并存檔。（6）第六階段：網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。將所學(xué)的病例匯報(bào)PPT，集體討論的記錄收入網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，學(xué)生可在課后繼續(xù)對(duì)病例以及知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，或與教師進(jìn)行互動(dòng)。（7）第七階段：反饋及評(píng)價(jià)?？己藢W(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握度（可與普通教學(xué)班進(jìn)行比較）。調(diào)查征求學(xué)生的意見(jiàn)，同時(shí)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)。調(diào)查主要以問(wèn)卷形式。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)（1）理論與實(shí)踐綜合能力考核成績(jī)：在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行考核，理論考核內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論考核50 分、病例分析50 分；技能考核分為臨床診療技能（病例采集、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)、下醫(yī)囑）40 分、急救技能（心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、腹腔穿刺、胸腔穿刺、脊柱固定與搬運(yùn)）60 分。（2）教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷包括教學(xué)模式滿(mǎn)意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、建立臨床思維、強(qiáng)化急救技能、提高醫(yī)患溝通能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力6 個(gè)方面，每個(gè)方面總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高，提示滿(mǎn)意度和認(rèn)可度越高，6 分以上為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病例分析成績(jī)、臨床診療技能成績(jī)、急救技能成績(jī)比較培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病例分析成績(jī)、臨床診療技能成績(jī)、急救技能成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病例分析成績(jī)、臨床診療技能成績(jī)、急救技能成績(jī)的比較（，分）

表1 2組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病例分析成績(jī)、臨床診療技能成績(jī)、急救技能成績(jī)的比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較實(shí)驗(yàn)組教學(xué)模式滿(mǎn)意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、建立臨床思維、強(qiáng)化急救技能、提高醫(yī)患溝通能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力等評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的比較（，分）

表2 2組學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

LBL 教學(xué)雖然存在著容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性、削弱學(xué)生的興趣和好奇心、不利于發(fā)揮和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神等特點(diǎn)，但是這種傳統(tǒng)教學(xué)方法也有著教材完善、理論完整、知識(shí)完備的優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)教師和學(xué)生的素質(zhì)與能力要求都不是特別高。特別是對(duì)于基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)教育，LBL 模式依然發(fā)揮著重要的作用[8]。CBL 教學(xué)有助于學(xué)生通過(guò)案例對(duì)獲取的各種知識(shí)和理論進(jìn)行更為全面和生動(dòng)地了解和熟悉，因?yàn)檫@些案例的選定和討論過(guò)程的安排，還是體現(xiàn)著教師的意識(shí)[9]。由此，相比PBL，CBL 可以避免因小組機(jī)制的功能不良而導(dǎo)致的學(xué)習(xí)組織問(wèn)題，降低教學(xué)成本。病例通常根據(jù)真實(shí)的病例加上一些故事情節(jié)以增加學(xué)習(xí)興趣，并增加學(xué)生對(duì)人文、社會(huì)、環(huán)境、倫理等相關(guān)的社會(huì)現(xiàn)象的思考。但是HERREID 等[10]學(xué)者也提出，案例的選擇、構(gòu)建和敘述都可能影響學(xué)生進(jìn)行討論的興趣和意愿，因?yàn)橄啾萈BL 教學(xué)，CBL 缺乏實(shí)際情境體驗(yàn)的真實(shí)感。PBL 是一種對(duì)于學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)以及分組合作尋求解決真實(shí)世界中的問(wèn)題提出挑戰(zhàn)的一種學(xué)習(xí)方法。SCHIMDT[11]詳細(xì)論證了PBL 教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，倡議在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL 作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充。PBL 教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，提高了學(xué)生的人際交往能力，對(duì)以后臨床工作的醫(yī)患溝通有很大的幫助。團(tuán)隊(duì)合作解決問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)前期知識(shí)的激活，對(duì)新信息的理解，提高學(xué)生對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題的思考。但進(jìn)入21 世紀(jì)以來(lái)，也有諸多學(xué)者開(kāi)始對(duì)PBL 教學(xué)法的運(yùn)用提出了不同意見(jiàn)，認(rèn)為在PBL 教學(xué)中教師、學(xué)生和學(xué)校三方的成本投入非常高，而小組討論機(jī)制運(yùn)作不良會(huì)影響PBL 的實(shí)際效果。DOCHY 等[12]進(jìn)一步指出，PBL 教學(xué)對(duì)學(xué)生的素質(zhì)層次、學(xué)科領(lǐng)域和教師的要求都是非常挑剔的，需要師生雙方都具有良好的溝通能力和技巧。

雖然以上教學(xué)模式各自有其優(yōu)點(diǎn)和不足，但它們都在各國(guó)的高等教育、教學(xué)實(shí)踐中得到了印證和持續(xù)發(fā)展，同時(shí)彼此之間又存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。因此，目前也有大量的教育專(zhuān)家試圖整合各種教育模式，突破單一教學(xué)模式的桎梏，打破教師與學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的對(duì)立或者過(guò)分依賴(lài)關(guān)系，創(chuàng)造更為積極、平等、活躍、開(kāi)發(fā)的教學(xué)氛圍。例如，丹麥奧爾堡提出了“以課題組織、以問(wèn)題為導(dǎo)向”（Project-organized Problem-based）的開(kāi)放式教學(xué)新模式，嘗試在教師講授、案例分析、課題研究與資源調(diào)用之間尋求一種合作關(guān)系[13]。為了克服單軌教學(xué)模式的不足，LBL、CBL、PBL 等教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛的應(yīng)用，并且取得了良好的效果。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，急診醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性尤為突出。它要求從業(yè)人員有較強(qiáng)的應(yīng)急能力和應(yīng)變能力。要求熟練掌握急診急救的理論知識(shí)和臨床技能。急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)跨專(zhuān)業(yè)的新興學(xué)科，其涉及領(lǐng)域眾多，要求對(duì)所接觸急、危重癥患者作出及時(shí)、快速、有效的診治，具有獨(dú)特性、組織性、實(shí)踐性和時(shí)間性特點(diǎn)。因此，在實(shí)際教學(xué)中遇到一些難題。（1）急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)病例多為危重癥患者，病情復(fù)雜、多變，需在進(jìn)行生命支持的同時(shí)，進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷，不能對(duì)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解演示，待患者處理完畢后再進(jìn)行講解，因不能“復(fù)原”當(dāng)時(shí)情況，學(xué)生仍存在很多困惑[14]；（2）急診患者具有特殊性，在最短時(shí)間內(nèi)需進(jìn)行搶救生命處理。這需要培養(yǎng)學(xué)生具有臨危不亂、忙而有序的臨床實(shí)踐能力。急診科突發(fā)事件多，患者病情危重，要求醫(yī)護(hù)人員在最短時(shí)間內(nèi)給予急救處置，急救時(shí)家屬在場(chǎng)，這就要求急救技術(shù)熟練，動(dòng)作快。而實(shí)習(xí)生進(jìn)入急診實(shí)習(xí)，面對(duì)緊張而繁忙的工作環(huán)境，常感慌亂而不知所措，操作時(shí)理論和實(shí)踐難以結(jié)合。急診工作因其特殊性和復(fù)雜性，以實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床較難適應(yīng)，工作中常處于被動(dòng)狀態(tài)，在進(jìn)行搶救和應(yīng)付一些突發(fā)事件時(shí)，考慮到學(xué)生能力和經(jīng)驗(yàn)的缺乏以及患者的安全需要，不能讓他們第一處理，在教學(xué)中可先帶學(xué)生進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，并通過(guò)情境模擬訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí)的教學(xué)方法，使實(shí)習(xí)生直接參與搶救工作、處理各類(lèi)問(wèn)題、親自操作并使用各種搶救儀器，從中積累經(jīng)驗(yàn)并融認(rèn)識(shí)、情感、操作為一體，從而使這些情況一旦在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)會(huì)更容易被理解和處理，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合[15]。本研究將LBL-CBL-PBL 三軌教學(xué)模式應(yīng)用于急診臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)LBL-CBL-PBL 三軌教學(xué)模式的學(xué)生的基礎(chǔ)理論成績(jī)、病例分析成績(jī)、臨床診療技能成績(jī)、心肺復(fù)蘇、氣管插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺等急救技能成績(jī)、教學(xué)模式滿(mǎn)意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、建立臨床思維、強(qiáng)化急救技能、提高醫(yī)患溝通能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力等均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。LBL-CBL-PBL三軌教學(xué)模式，選取經(jīng)典臨床病例，讓學(xué)生以主人翁的心態(tài)參與其中，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。理論與臨床相結(jié)合，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，再查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)案例進(jìn)行討論。整個(gè)過(guò)程培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力、自主學(xué)習(xí)的能力、溝通交流合作的能力，從而使學(xué)生建立臨床思維體系，提高綜合素質(zhì)。

綜上所述，LBL-CBL-PBL 三軌教學(xué)模式可以提高急診實(shí)習(xí)研究生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床技能，激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。