腰椎間盤突出癥CT 和MRI影像特征與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系

趙天琪

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110032）

腰椎間盤突出癥是臨床上常見病、多發(fā)病。腰椎在外力的作用下引起了腰椎間盤的內(nèi)外壓力失去平衡，無法進行自主調(diào)節(jié)，導(dǎo)致椎間盤突出于椎間孔或椎管，使纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致腰椎間盤的髓核突出[1]，總體來說就是腰椎發(fā)生了退行性改變，使脊髓神經(jīng)受到壓迫刺激，從而導(dǎo)致神經(jīng)根的位置偏移和椎間盤之間出現(xiàn)了擠壓，引發(fā)的腰椎活動出現(xiàn)障礙、腰腿疼痛、下肢出現(xiàn)了放射性疼痛的疾病，中醫(yī)傳統(tǒng)稱“腰腿痛”或“腰骻痛”[2]。臨床表現(xiàn)為腰部僵硬直挺并伴隨疼痛，側(cè)轉(zhuǎn)時不便利，下肢麻木同時伴有疼痛，與此同時下肢的活動受到限制等，中醫(yī)證候是以人體出現(xiàn)的病理變化作為診斷的基礎(chǔ)，通過其體外和表面反映出來的現(xiàn)象研究其內(nèi)在變化的所在。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MRI（Nuclear magnetic resonance，核磁共振）和CT（Computed Tomography，X 線計算機斷層攝影）作為診斷技術(shù)的適應(yīng)范圍更為廣泛[3]，在腰椎間盤突出癥的診斷上具有更快速、更顯著的效果。所以，本文將重點研究CT 和MRI 腰椎間盤突出癥患者影像特征與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月—2020 年4 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射線科接診的腰椎間盤突出癥患者331例，包含男性患者198例，女性患者133例；年齡25～88 歲，平均（45.81±13.67）歲；患者就診時具有不同程度的腰腿痛。

1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的辨證分型[4]標(biāo)準(zhǔn)分為：（1）血瘀證：腰腿痛如刺、痛有定處、日輕夜重、腰部板硬、俯仰旋轉(zhuǎn)受限、痛處拒按、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔光、脈弦緊或澀。（2）寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。（3）濕熱證：腰部疼痛、腿軟無力、痛處伴有熱感、遇熱或雨天痛增?；顒雍笸礈p，惡熱口渴，小便短赤、苔黃膩、脈濡數(shù)或弦數(shù)。（4）肝腎虧虛證：腰酸痛、腿膝乏力、勞累更甚、臥則減輕。偏陽虛者面色白、手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭、舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

1.3 影像診斷影像診斷學(xué)分型[5]：（1）后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或馬尾神經(jīng)腹側(cè)受壓變形、移位。（2）后外側(cè)型：偏于一側(cè)，處壓迫影脊膜囊、脊髓或馬尾神經(jīng)外，還經(jīng)常使一側(cè)神經(jīng)根受壓、移位，側(cè)隱窩變窄。（3）外側(cè)型：可突至側(cè)隱窩、椎間孔內(nèi)，也可在椎間孔外，主要壓迫神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)及外方的脊神經(jīng)。局部脂肪壓迫吸收，使得神經(jīng)根與突出的椎間盤之間缺乏對比多不能分辨，稱為神經(jīng)根淹沒，為神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。（4）韌帶下型：突出的椎間盤通常局限于椎間盤水平，輪廓完整，常呈弧形。（5）游離型：椎間盤突出可突破后縱韌帶，髓核與椎間盤本體分離。（6）硬膜囊內(nèi)型：MRI 顯示為硬膜囊內(nèi)腫物，邊緣呈不規(guī)則分葉，本型極為少見，此次331例患者中未見此型。

1.3.1 CT檢查 東軟128CT，先作腰椎定位片，常規(guī)對L3～S13 個椎間隙進行掃描，掃描參數(shù)：120 kV，280 mA，層厚5 mm，每個椎間隙掃描3 個斷面，部分還向上或向下層面加掃。掃描層面盡量平行于椎間盤水平。

1.3.2 MRI檢查 對所有患者進行MRI 檢查，檢查儀器是GE750 3.0T 核磁，腰椎表面線圈。檢查參數(shù)見表1。

表1 MRI 檢查參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)診斷結(jié)果331例患者中：血瘀證62例，占18.73%；寒濕證107例，占32.33%；濕熱證65例，占19.64%；肝腎虧虛證97例，占29.31%。

2.2 影像診斷結(jié)果

2.2.1 CT診斷結(jié)果 CT 檢查結(jié)果顯示患者患有腰椎間盤突出癥的類型分布為：后正中型41例，后外側(cè)型33例，外側(cè)型26例，韌帶下型56例，游離型5例。CT 檢查典型圖片如圖1。

圖1 CT 檢查典型圖片

2.2.2 MRI診斷結(jié)果 MRI 檢查結(jié)果顯示患者患有腰椎間盤突出的類型分布為：后正中型63例，后外側(cè)型49例，外側(cè)型3例，韌帶下型46例，游離型9例。

影像結(jié)果顯示后正中型104例，占31.42%；后外側(cè)型82例，占24.77%；外側(cè)型29例，占8.76%；韌帶下型102例，占30.82%；游離型14例，占4.23%。

2.3 中醫(yī)辨證與影像診斷結(jié)果對比血瘀型：以后外側(cè)型為主，占82.26%；寒濕型：以后正中型為主，占78.5%；濕熱型：以后外側(cè)型為主，占46.15%；肝腎虧虛型：以韌帶下型為主，76.29%。見表2，MRI 檢查典型圖片見圖2。

表2 中醫(yī)辨證與影像診斷結(jié)果對比

圖2 MRI 檢查典型圖片

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上極為常見的、多發(fā)的、令患者極其痛苦的腰部疾病，患者不僅需要忍受痛苦而且給患者的行走和活動都帶來了極大的不便，一直以來都極大地困擾著患者。腰椎間盤突出癥究其根本原是腰椎間盤之間的組織出現(xiàn)退行性改變，比如軟骨板、纖維環(huán)以及髓核等組織很容易發(fā)生退行性改變，特別是髓核，更加容易發(fā)生退行性改變，再加上受到外力因素的作用，椎間盤的纖維環(huán)很容易受到不同程度的損傷，甚至?xí)欣w維環(huán)出現(xiàn)不同程度的破裂，從而導(dǎo)致髓核組織從破裂的位置脫出，進而突出于椎管內(nèi)部或者突出于椎管的后方，由于自身體質(zhì)量的因素，會使得脊髓和神經(jīng)根受到壓迫刺激，從而使脊髓和神經(jīng)根出現(xiàn)不同程度的損傷，時間越長，損傷的程度會更加嚴(yán)重，最終使腰部出現(xiàn)不同程度的疼痛，時間越長，疼痛就會更加劇烈，而且會出現(xiàn)雙側(cè)下肢麻木的情況或者是單側(cè)下肢會出現(xiàn)麻木的現(xiàn)象以及不同程度的疼痛和行動不便的一系列反應(yīng)。在腰椎間盤突出癥中，以第5 腰椎和第1 骶骨之間、第4 腰椎和第5 腰椎之間的發(fā)病率最高，占比為95%[6]。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中歸當(dāng)于“腰痛”“痹證”“痿證”等范疇[7]。中醫(yī)理論認(rèn)為痹證之所以會發(fā)生，是因為身體虛弱、衛(wèi)外不固、風(fēng)寒濕邪入侵身體所導(dǎo)致的。中醫(yī)的辨證講究四診合參，即：望、聞、問、切；望是通過肉眼觀察患者所出現(xiàn)的臨床癥狀，包含患者的神、色、形、態(tài)以及各種排泄物和分泌物以及舌苔變化從而進行診斷；聞是醫(yī)生通過聽覺收集患者說話的聲音和呼吸頻率或通過嗅覺去收集呼吸和咳嗽散發(fā)出來的氣味等進行診斷；問是醫(yī)生通過詢問患者或是比較了解情況的身邊人，進而了解患者的親身感受和自述的患病癥狀以及疾病的發(fā)生的時間和逐步演變的過程，還需要了解患者的治療經(jīng)歷等一系列情況來進行診斷；切是診脈，醫(yī)生通過患者脈搏的升降沉浮，即根據(jù)患者體表動脈搏動的顯現(xiàn)部位、搏動頻率、搏動強度、搏動節(jié)律以及脈波形態(tài)等一系列因素組成表征現(xiàn)象來了解患者病癥的內(nèi)在變化。綜合四診做出判斷進而確定中醫(yī)證型。

腰椎間盤突出癥患者所出現(xiàn)的臨床癥狀，坐骨神經(jīng)痛是絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)的現(xiàn)象，使患者存在局部性的壓痛感，而且腰部會有僵硬直挺的癥狀，患者不僅需要忍受疼痛而且還會感受到全身的活動受到限制，使患者極為痛苦，并且在很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量，使患者苦不堪言。研究其主要原因是腰椎間盤突出癥患者在患病的初始階段是以韌帶層、肌肉等出現(xiàn)的癥狀作為主要的表觀現(xiàn)象，隨著病情持續(xù)不斷地發(fā)展，骨層就會出現(xiàn)相應(yīng)的變化，使病情進一步惡化，所以在治療時，會使治療的難度進一步加大。因此，腰椎間盤突出癥患者在靜養(yǎng)和治療的過程中，一定要重視該疾病的診斷，以便使醫(yī)生及時有效確定患者的病癥，從而用最快的時間確定治療方案及迅速治療，從而盡快有效地緩解患者的癥狀和痛苦，有效地提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前，隨著中醫(yī)以及CT 和MRI 等影像技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)辨證診斷有效地結(jié)合影像技術(shù)至關(guān)重要，因為主觀和客觀的相結(jié)合可以快速有效地對患者的病癥進行明確的診斷，縮短患者的確診時間，增加患者的治療時間和機會，從而減少患者的痛苦。

以前CT 檢查結(jié)果按照突出方向分為4 種類型，即：中央型、偏側(cè)型、極外側(cè)型和游離型[8]。如今腰椎間盤突出分型更加嚴(yán)謹(jǐn)，分為后正中型、后外側(cè)型、外側(cè)型、韌帶下型、游離型和硬膜囊內(nèi)型。當(dāng)然這都依賴于影像技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)生用最快的時間確診患者的病癥，從而對癥下藥，減輕患者的痛苦。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)的不斷發(fā)展，有效地結(jié)合影像技術(shù)來判斷腰椎間盤突出患者的病癥，用中藥調(diào)理和中醫(yī)技術(shù)手段可以更好地緩解和治療腰椎間盤突出。

通過中醫(yī)辨證診斷與CT 和MRI 影像診斷331例患者，可知血瘀證在影像診斷中分為后外側(cè)型和外側(cè)型，其中后外側(cè)型占82.26%，外側(cè)型占17.74%，椎間盤突出的程度較為嚴(yán)重，患者的主觀感受也是極其痛苦的，一般情況下都表現(xiàn)為中度突出或者是重度突出，大多數(shù)患者腰部都會有不同程度的外傷史；寒濕證結(jié)合影像診斷可分為后正中型和韌帶下型，其中后正中型占78.5%，韌帶下型占21.5%，經(jīng)常會有小關(guān)節(jié)增生的現(xiàn)象并伴隨著纖維環(huán)的膨出，還會有失穩(wěn)和椎間盤孔明顯出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象，髓核會出現(xiàn)鈣化的現(xiàn)象；濕熱證在影像診斷中各個分型都有，其中后外側(cè)型占46.15%，外側(cè)型占27.69%，游離型占16.92%，韌帶下型占7.69%，后正中型占1.54%，經(jīng)常伴隨著髓核鈣化現(xiàn)象，椎間孔有明顯變窄的現(xiàn)象，小關(guān)節(jié)會出現(xiàn)增生的現(xiàn)象，纖維環(huán)出現(xiàn)膨出現(xiàn)象，會有不同程度的錯位以及出現(xiàn)失穩(wěn)現(xiàn)象；肝腎虧虛證在影像診斷中韌帶下型占76.29%，后正中型占19.59%，游離型占3.09%，后外側(cè)型占1.03%，突出椎間盤塊影的CT值明顯偏高并且伴有鈣化的現(xiàn)象，大部分纖維環(huán)會有膨出的現(xiàn)象，小關(guān)節(jié)會有增生的現(xiàn)象，不同程度的錯位以及出現(xiàn)失穩(wěn)現(xiàn)象。由此可見腰椎間盤突出的中醫(yī)辨證診斷和影像診斷存在一定的必然聯(lián)系，需要將中醫(yī)辨證診斷和影像技術(shù)手段結(jié)合更有利于腰椎間盤突出的診斷與治療。

中醫(yī)的理療和針灸等技術(shù)對腰椎間盤突出的治療作用是很重要的，而且結(jié)合中藥療養(yǎng)也是非常必要的，所以中醫(yī)辨證診斷腰椎間盤突出日益被重視起來，但是由于中醫(yī)辨證診斷存在一定的主觀性，所以需要客觀的影像資料加以佐證，提高中醫(yī)辨證診斷的準(zhǔn)確性，從而更為快速準(zhǔn)確地幫助患者及時確定有效的治療方案，盡最大努力減輕患者的痛苦，盡可能地提高患者的生活質(zhì)量。