基于古今醫(yī)案探索金水六君煎在肺系疾病中的應(yīng)用規(guī)律*

丁 強(qiáng) 壯 健

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫醫(yī)院呼吸科，江蘇 無(wú)錫 214071）

金水六君煎出自明代張景岳《景岳全書·卷五一·新方八陣·和陣》，主治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，氣血不足，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急”等證[1]。由于其組方獨(dú)特，古歷來(lái)對(duì)其頗有爭(zhēng)議，或曰“雜湊成方”（陳修園）[2]；或曰“立方雜亂……于理不通”（姚頤真），然驗(yàn)之臨床，若能合理應(yīng)用，獲效者頗多[4-7]。有鑒于此，本文通過(guò)收集有效的古今醫(yī)案，運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)分析，力求多角度探索金水六君煎在肺系疾病中的應(yīng)用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來(lái)源

1.1.1 醫(yī)案著作來(lái)自正式出版的17 種古今中醫(yī)著作、醫(yī)案專輯中的“金水六君煎”相關(guān)醫(yī)案，包括《何書田醫(yī)案》《橫泖病鴻醫(yī)案》《王旭高醫(yī)案》《謝映廬醫(yī)案》《吳中珍本醫(yī)籍四種》《古今醫(yī)案按》《增評(píng)柳選四家醫(yī)案》《孤鶴醫(yī)案》《曹滄洲醫(yī)案》《類證治裁》《程門雪醫(yī)案》《韓樹(shù)人肺系病經(jīng)驗(yàn)集萃》《冷廬醫(yī)話》《遯園醫(yī)案》《裘沛然醫(yī)案百例》《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華（四）》《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》等。

1.1.2 學(xué)術(shù)期刊來(lái)自發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊的醫(yī)案：從中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫(kù)，以“金水六君煎”為主題詞，檢索1990—2020 年中醫(yī)運(yùn)用“金水六君煎”相關(guān)醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)案中明確標(biāo)明了用金水六君煎或金水六君煎加減治療。（2）醫(yī)案中雖然沒(méi)有明確標(biāo)出所用方名，但是處方中所用藥物包括了金水六君煎的全部藥物組成或者在按語(yǔ)中注明選用金水六君煎。（3）醫(yī)案中有明確的藥物用量。（4）醫(yī)案只取第一診中的癥狀描述和處方。個(gè)別醫(yī)案因初診時(shí)用他法效果差或無(wú)效，明確記載轉(zhuǎn)用金水六君煎治療而獲效者。（5）不同來(lái)源的醫(yī)案如有重復(fù)者，二者選其一納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非肺系疾病醫(yī)案（包括咽炎、扁桃體炎等上呼吸疾?。┎挥桎浫?。（2）臨床觀察病例、實(shí)驗(yàn)研究病例等無(wú)典型案例者不予錄入。（3）雖然標(biāo)明以金水六君煎為主方，但改動(dòng)藥物太多醫(yī)案不予錄入。（4）醫(yī)案處方不標(biāo)注藥物劑量或籠統(tǒng)標(biāo)注劑量不予錄入。（5）合用針灸、穴位貼敷以及聯(lián)合西藥等醫(yī)案不予錄入。

1.4 醫(yī)案信息的規(guī)范化處理方法參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》（GB/T16751.2-1997）[8]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]等，對(duì)醫(yī)案中的臨床癥狀、體征、證型等信息進(jìn)行規(guī)范化處理和分類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS System for windows V9.2，進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)篩選后，來(lái)自古今中醫(yī)著作、醫(yī)案專輯的醫(yī)案19例，來(lái)自學(xué)術(shù)期刊的醫(yī)案63例，合計(jì)82例。

2.1 癥狀頻數(shù)分析82 個(gè)醫(yī)案共記載癥狀42 個(gè)、375 癥次，平均每個(gè)病例出現(xiàn)4.5 個(gè)癥狀，平均每個(gè)癥狀9 癥次，超過(guò)9 癥次的癥狀排列次序如下：咳嗽80 次（占97.6%），氣喘42 次（占51.2%），納差24 次（占29.3%），胸悶23 次（占28.0%），口干（燥）22 次（占26.8%），倦怠乏力15 次（占18.3%），痰咸13 次（占15.9%），咽喉癢12 次（占14.6%），夜尿頻數(shù)、咽喉干燥各11 次（占13.4%），腰膝酸軟10 次（占12.2%），睡眠差9 次（占11.0%）。見(jiàn)表1。

表1 超過(guò)9 個(gè)癥次的癥狀頻數(shù)分析

2.2 證型分布根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[8]將82 個(gè)醫(yī)案的證型進(jìn)一步分析歸類。若醫(yī)案中出現(xiàn)證型為肺腎兩虛、肺腎并虧、肺腎不足、脾腎兩虛等，則根據(jù)醫(yī)案中加減用藥規(guī)律進(jìn)一步細(xì)分證型，如加用麥冬、五味子、沙參等養(yǎng)陰藥物，歸類為肺腎陰虛，以此類推。現(xiàn)歸為肺腎陰虛、脾肺氣虛、肺腎虛寒、脾腎陽(yáng)虛等4 個(gè)主要證型，以及痰濕壅肺、痰濁內(nèi)阻、痰飲伏肺、陰虛燥熱等4 個(gè)主要兼夾證。證型以肺腎陰虛型最多見(jiàn)（42例，51.2%），其次脾肺氣虛型（25例，30.5%），肺腎虛寒型（9例，11.0%）和脾腎陽(yáng)虛型較少（6例，7.3%）。見(jiàn)表2。

表2 82例醫(yī)案證候類型分布

2.3 藥物加減分析納入82例醫(yī)案中，只有6例醫(yī)案原方使用，其他76例醫(yī)案有藥物加減，共新增藥物125 味，將藥物按照使用頻次從高到低進(jìn)行排序，前5 位分別是五味子、杏仁、麥冬、紫菀、款冬花，使用頻次≥5 的藥物有26 味。見(jiàn)表3。

表3 82例醫(yī)案中出現(xiàn)頻次≥5 的26 味藥物

2.4 痰液分布具體痰液描述的醫(yī)案65例，按照痰的量、色、質(zhì)、味進(jìn)一步分解統(tǒng)計(jì)，可以看出以痰量一般較多，痰色以白痰為主（34例，52.3%），痰質(zhì)一般較黏稠（18例，27.7%），泡沫狀痰亦多見(jiàn)，痰味只有咸味記載（16例，24.6%），未見(jiàn)其他痰味描述。見(jiàn)表4。

表4 65例痰液描述醫(yī)案痰液分布

2.5 舌象分布有舌象記載的醫(yī)案66例，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》舌象描述，將其細(xì)分為舌色、舌形、舌質(zhì)、苔色等4 類，其中舌色以紅舌為主（28例，42.4%），舌形描述較少，舌質(zhì)以膩苔為主（25例，37.9%），苔色以白苔為主（29例，43.9%）。綜合分析，舌象以舌質(zhì)淡紅，苔白膩多見(jiàn)。見(jiàn)表5。

表5 66例舌象記載醫(yī)案舌象分布

2.6 脈象分布有脈象記載的醫(yī)案76例，脈象以細(xì)弦（11例，14.5%）、沉細(xì)（10例，13.2%）為主。作為單一脈象，細(xì)脈出現(xiàn)頻次最高。見(jiàn)表6。

表6 76例脈象記載古今醫(yī)案脈象分布

3 討論

3.1 金水六君煎應(yīng)用證候特點(diǎn)表1、表2 顯示，金水六君煎所治證型，以肺腎陰虛型最多見(jiàn)（51.2%），其次脾肺氣虛型（30.5%），肺腎虛寒型（11.0%）和脾腎陽(yáng)虛型較少（7.3%）。癥狀頻數(shù)分析可見(jiàn)，咳嗽、氣喘、納差、胸悶、口干（燥）、倦怠乏力等是出現(xiàn)頻率最高的前6 個(gè)癥狀，基本反映金水六君煎所治之證為“肺腎陰虛、氣血不足”，與肺腎陰虛證型最多見(jiàn)相符?？诟桑ㄔ铮⒀屎砀桑ㄔ铮?、咽癢（喉癢）等口咽部癥狀出現(xiàn)癥次也較多，與陰虛內(nèi)熱、津液虧虛所致有關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明金水六君煎主治陰虛夾痰證。氣短、氣急、乏力、遺尿，則反映肺腎氣虛之象。背冷畏寒（形寒）、手腳冷（四肢冷）等癥次相對(duì)較少，說(shuō)明醫(yī)案中肺腎陽(yáng)虛證型不多見(jiàn)。納差出現(xiàn)的癥次僅次于咳嗽、氣喘，位于第三（29.3%），說(shuō)明納差是金水六君煎應(yīng)用指征。睡眠差一般考慮為陰虛內(nèi)熱，或脾虛生痰、痰擾心神等所致，出現(xiàn)9 癥次（11.0%），相對(duì)癥次較少，說(shuō)明脾虛痰濕、陰虛燥熱等為兼夾證候。綜上所述，可知金水六君煎主要應(yīng)用證候?yàn)榉文I陰虛，兼夾脾虛、痰濕、燥熱等證。

3.2 金水六君煎藥物加減特點(diǎn)表3 顯示，金水六君煎加味藥物中，使用頻次位于前5 位分別是五味子、杏仁、麥冬、紫菀、款冬花，頻次位于前10 位增加藥物，大多具有止咳化痰、益氣養(yǎng)陰的功效，由此可見(jiàn)金水六君煎所主之證，偏于肺腎陰虛、氣血不足。對(duì)于主要證型的新增藥物研究發(fā)現(xiàn)，肺腎陰虛型的前5 位新增藥物是：五味子、麥冬、沙參、杏仁、貝母，脾肺氣虛型前5 位新增藥物是：白術(shù)、黨參、紫蘇子、白芥子、杏仁，肺腎虛寒型前5 位新增藥物是：胡桃肉、肉桂、沉香、白芥子、炙麻黃；脾腎陽(yáng)虛型前5 位新增藥物是：紫菀、白術(shù)、款冬花、紫蘇子、沉香。從主要新增藥物中可以看出，存在以基本方加減，肺腎陰虛新增藥物以生脈散加減，脾肺氣虛型新增藥物以四君子湯加減。金水六君煎6 味主藥中，被減去使用次數(shù)最多的藥物是陳皮，出現(xiàn)11 次，一般是陳皮易橘紅；其次是熟地黃易生地黃，出現(xiàn)4 次。沈英森[10]認(rèn)為陳皮易橘紅，同時(shí)配伍葶藶子，二者一溫一寒，既能溫而燥濕，又能苦寒瀉肺，合用則瀉肺除痰。研究結(jié)果表明，金水六君煎高頻加味藥多針對(duì)肺腎陰虛而設(shè)，同時(shí)兼顧脾虛、痰濕、燥熱等，以藥測(cè)證，反映本方所治疾病的證候特點(diǎn)。由此可見(jiàn)，應(yīng)用金水六君煎時(shí)通過(guò)相關(guān)藥物加減，可進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證，充分發(fā)揮其治療效果。

3.3 痰液以白黏痰為主痰咸是重要使用指征 表4 顯示，痰量一般較多，痰色以白痰為主（52.3%），痰質(zhì)一般較黏稠多見(jiàn)（27.7%），泡沫狀痰多見(jiàn)，此為“陰虛夾痰”的表現(xiàn)，《醫(yī)家心法》將腎陰虛成痰，喻為“水沸為痰”，并認(rèn)為這種痰“白如沫，吐出如蟹沫，頃刻變?yōu)槌眇ぶ盵11]，與證型以肺腎陰虛為主相符。清稀痰、水樣痰，為虛寒水泛之痰，屬于寒痰，寒痰主要表現(xiàn)色白清稀，無(wú)異味，量較多，若寒性較重，寒性凝滯，津液失于肺腎蒸騰霧化，與內(nèi)飲相兼，表現(xiàn)出稀水樣痰，醫(yī)案中占比（16.9%）并不多見(jiàn)，與肺腎虛寒證少見(jiàn)相符。黃痰、綠痰反映痰熱之象，醫(yī)案中更少見(jiàn)，運(yùn)用金水六君煎時(shí)，一般加炒牛蒡子、金蕎麥根等清肺化痰之品[12]。醫(yī)案中血痰記載亦較少（4.6%），大多為陰虛內(nèi)熱、火熱動(dòng)血所致，一般方中加沙參、麥冬、川貝、茜草、藕節(jié)等[13]，合麥門冬湯加減；又有醫(yī)家將熟地黃改熟地炭者，如《古今醫(yī)案按》治一范君，“哮喘已久，向用《金匱》腎氣丸，時(shí)效時(shí)不效，痰中雜以血點(diǎn)，仿金水六君煎意，用熟地炭、當(dāng)歸炭”[14]，此亦是另一種治療方法。痰味描述中只有痰咸記載，有記載醫(yī)案16例，其余未有痰味記載，16例在整個(gè)醫(yī)案中比例不算太高（24.6%），故臨床不能拘泥于痰咸是否使用該方的惟一指征，但臨床中若遇到痰咸，則是使用金水六君煎的一個(gè)重要指征。

3.4 舌色以紅舌苔以白膩多見(jiàn) 脈象以沉細(xì)為主 表5、表6 顯示，舌色以紅舌為主（42.4%），舌質(zhì)以膩苔為主（37.9%），苔色以白苔為主（43.9%），可知主要是陰虛、痰濕等舌象的表現(xiàn)，與陰虛夾痰為主要證候表現(xiàn)相符。有脈象記載的醫(yī)案中，沉細(xì)（13.2%）、細(xì)弦（14.5%）為主；作為單一脈象，細(xì)脈出現(xiàn)頻次最高，與肺腎虧虛脈證相符?！毒霸廊珪ぞ硎拧るs證謨·咳嗽》中言：“外感之嗽，凡屬陰虛少血，或脾肺虛寒之輩，則最易感邪，但察其脈體稍弱”[1]，由此可知景岳強(qiáng)調(diào)“但察其脈體稍弱”是使用金水六君煎重要指征。王孟英運(yùn)用金水六君煎，言其“脈細(xì)痰咸，陰虛水泛，非此不為功”，也進(jìn)一步說(shuō)明了脈細(xì)是金水六君煎辨證重要指征[15]。舌脈象可一定程度上反映臨床證候，但只能作為臨床辨證的參考，醫(yī)案中也有少許不常見(jiàn)舌脈象。如有記載運(yùn)用金水六君煎治療黑苔1例，考慮“痰濕內(nèi)蘊(yùn)，腎水上犯”所致，指出“金水六君煎證之辨證要點(diǎn)為痰有咸味，味之咸歸腎，故以金水六君煎養(yǎng)陰化痰燥濕，以水生金，肺腎同治”[16]；而脈象為浮數(shù)者較少，“年邁陰虛，氣血不足，外受風(fēng)寒”，因表邪尚未散盡所致，一般以金水六君煎合三拗湯解表散邪，或加荊芥、生姜等解表藥[17]，也可如景岳所言“如兼表邪寒熱者，加柴胡一二錢”。

4 結(jié)論

金水六君煎在肺系疾病應(yīng)用規(guī)律如下：（1）金水六君煎主要應(yīng)用指征是咳嗽、氣喘、納差、咳痰、白黏痰、痰咸、舌質(zhì)紅、苔薄白膩、脈沉細(xì)。（2）主要應(yīng)用證候?yàn)榉文I陰虛證，兼夾脾虛痰濕、陰虛燥熱等。（3）治肺腎虛寒者可加胡桃肉、沉香、肉桂等藥物，治肺腎陰虛者可加五味子、麥冬、沙參等，治脾虛痰濕者可加黨參、白術(shù)、白芥子等等，通過(guò)原方的酌情加減，可擴(kuò)大臨床適應(yīng)證，進(jìn)一步發(fā)揮金水六君煎的療效。