PBL教學法在內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中的應(yīng)用

胡 青

（黃淮學院醫(yī)學院，河南 駐馬店 463000）

內(nèi)科臨床實訓(xùn)課程是將醫(yī)學理論知識應(yīng)用于臨床實踐的重要環(huán)節(jié)，對于內(nèi)科專業(yè)的學生而言具有重要意義[1]。以問題為導(dǎo)向（Problem-Based Learning，PBL）教學法，源于20 世紀Barrows 教授的自主學習思想，這一方法強調(diào)有效的學習應(yīng)在不斷的解決實際問題之中產(chǎn)生，使學生在解決問題中形成合作學習，從而實現(xiàn)學以致用的最佳學習方式[2，3]。我國醫(yī)學正處于快速發(fā)展階段，現(xiàn)代醫(yī)學教育逐漸接納Barrows 教授的思想，并開始將PBL 教學法應(yīng)用于各類醫(yī)學臨床課程教學中。關(guān)于PBL 在醫(yī)學臨床教學的應(yīng)用效果、評價已經(jīng)得到了相對一致的結(jié)論[4-7]，而對于如何將其應(yīng)用于內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學的探討并不多見，為此，本文在分析PBL 教學法的優(yōu)勢及內(nèi)科臨床實訓(xùn)課程特征的基礎(chǔ)上，提出了將PBL 教學法應(yīng)用于內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學的有效策略。

1 教學法的對比與分析

1.1 傳統(tǒng)教學法與PBL教學法的對比 傳統(tǒng)的教學方法注重將盡可能多的知識以“填鴨式”方式講授給學生。在實訓(xùn)課程教學中，教師往往按部就班地進行示范教學、要點講解、實訓(xùn)演示，然后學生通過觀察、記錄和模仿練習完成課程內(nèi)容[8]。在內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中，傳統(tǒng)的教學方法雖然能夠很好地完成知識的傳授過程，高效率的完成知識教學目標，但不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維和解決問題能力，在后續(xù)的醫(yī)療崗位上面對各類復(fù)雜問題時，必然會困難重重[9]。因此，應(yīng)當從實踐價值的角度進行教學方法的優(yōu)化。

相對于傳統(tǒng)教學法，PBL 教學法更強調(diào)培養(yǎng)學生解決問題的能力，以實際問題引導(dǎo)學生參與學習[10]。在PBL 教學的應(yīng)用中，突破了知識由教師單向灌輸給學生的固定模式，教師從知識的主要輸出者，轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}的提出者以及幫助學生解決問題的協(xié)助者[11]。在解決問題的過程中，師生之間通過互動產(chǎn)生知識與問題的雙向流通。在實踐教學課程中，PBL 教學法通常從實際問題出發(fā)，引起學生的思考，并通過實踐操作，進行學生之間的合作學習，以及學生與教師之間的互動學習，進而在完成實踐課程教學內(nèi)容的同時，培養(yǎng)學生具備一定的解決實際問題的能力和思考方法。

1.2 PBL教學法的優(yōu)勢 臨床實訓(xùn)課程不但要求學生能夠?qū)⒗碚撝R應(yīng)用于實踐，更重要的是通過實訓(xùn)過程，提高解決實際問題的能力[12]。為此，PBL 教學法逐漸被醫(yī)學專業(yè)教學所普遍接受。具體而言，PBL 教學法相對于傳統(tǒng)教學方法具有以下優(yōu)勢：（1）PBL 教學法以問題為核心開展教學，注重學生的自主學習，能夠激發(fā)學生的學習興趣，提高教學質(zhì)量；（2）PBL 教學法強調(diào)問題的知識性和實踐性，有助于鍛煉學生的邏輯思維能力，促進學生在合作中解決問題；（3）在PBL 教學中，教師能夠通過問題的提出，引導(dǎo)學生開展自主學習，明確學生的知識掌握水平，通過反饋的方式優(yōu)化后續(xù)的教學內(nèi)容。

2 P B L 教學法在內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中的應(yīng)用

2.1 內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學特征內(nèi)科臨床實訓(xùn)是將醫(yī)學理論與臨床實踐相結(jié)合的教學，以此幫助學生掌握臨床醫(yī)學思維，進而培養(yǎng)學生在治療中獨立的觀察、分析和解決問題的能力，讓學生滿足內(nèi)科臨床工作對其綜合能力的要求。內(nèi)科的臨床醫(yī)學思維主要包括資料收集、病癥分析、用藥和有效的醫(yī)患溝通能力，實訓(xùn)教學主要是通過實踐過程，對以上思維能力進行培養(yǎng)[13]。內(nèi)科專業(yè)的學生只有具備了必須的臨床思維，才能夠在后續(xù)的實際工作中掌握醫(yī)學的精髓，更好地完成“救死扶傷”的使命。內(nèi)科臨床思維是提高醫(yī)療實踐能力的前提，同時，醫(yī)療實踐也會對臨床思維產(chǎn)生反饋的作用。二者之間的互動，就是不斷地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程，內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學就是在二者的互動中不斷迭代，提高學生的醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)[14]。因此，問題的實踐性和知識性對內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學效果具有關(guān)鍵性的影響，要求教師不但需要在內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中引導(dǎo)學生完成實訓(xùn)教學內(nèi)容，而且，要以臨床實踐為導(dǎo)向，不斷地在理論與實踐的互動中，激發(fā)學生的學習興趣，引導(dǎo)學生主動學習，才能夠使他們掌握發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力。

除此之外，我國的大多數(shù)內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學都面臨教學資源的束縛[15]。內(nèi)科臨床實訓(xùn)一般在醫(yī)學院校或醫(yī)學專業(yè)附屬的醫(yī)院中開展，教師除了教學工作外，往往身兼醫(yī)療行政職務(wù)。一方面，教師需要參與附屬醫(yī)院的行政工作，或醫(yī)療工作，壓縮了能夠用于實訓(xùn)教學的時間；另一方面，學校能夠提供的醫(yī)療模型和模擬設(shè)備有限，學生的實訓(xùn)時間會受到一定的限制。這就要求內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學不僅要提高教學效率，更要有科學的教學方法來保證教學效果。

2.2 PBL教學法的應(yīng)用策略 醫(yī)療工作關(guān)系到患者的身體健康和生命安全，要求醫(yī)療從業(yè)者必須在擁有扎實的理論知識的基礎(chǔ)上，掌握過硬的實踐操作技能。內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學是培養(yǎng)內(nèi)科專業(yè)學生應(yīng)用理論知識，鍛煉實踐操作技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的臨床實訓(xùn)教學中，學生更多的是在“觀察”與“模仿”的層面，缺少了主動發(fā)現(xiàn)、思考和解決實際問題的訓(xùn)練，臨床實踐能力得不到有效的提升。只有將臨床上可能出現(xiàn)的各種現(xiàn)實問題擺在學生面前，讓學生主動解決問題，才能夠?qū)崿F(xiàn)臨床實訓(xùn)教學的意義。PBL教學法中，教師以問題為導(dǎo)向，將學生看作學習的主體，在教學實施過程中，鼓勵學生獨立思考與合作學習，教師僅僅作為協(xié)助者。PBL 在內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學的應(yīng)用中，由教師首先提出內(nèi)科臨床專業(yè)上的實際問題，學生可以通過查找、篩選文獻來學習，并以小組討論或合作學習的方式解決問題，教師對學習過程進行觀察和分析，對學生解決問題的過程進行評價，同時，引出新的問題，如此循環(huán)來完成整個內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學過程，具體步驟見圖1。

圖1 PBL 教學法在內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中應(yīng)用流程

2.2.1 教師提出問題教師以內(nèi)科臨床專業(yè)理論知識為基礎(chǔ)，以及實訓(xùn)教學目標設(shè)計兼具知識性與現(xiàn)實性的問題，保證所提出的問題是內(nèi)科臨床專業(yè)上能夠遇到，且是需要掌握的實踐問題，同時，也要保證問題是能夠讓學生通過應(yīng)用已學知識或經(jīng)過探索后能夠解決的。教師將滿足以上條件的問題，提前一周留給學生，給學生留出思考和學習的時間。

2.2.2 學生查找文獻學生在拿到問題之后，需要根據(jù)問題查找并篩選有效的文獻資料。通過獨立閱讀問題，讓學生鍛煉其發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力，并在文獻的查找過程中，培養(yǎng)學生的信息處理能力，為自主學習能力的提升奠定基礎(chǔ)。

2.2.3 自主學習解決問題這一過程分為2 個部分，一是讓學生組成學習小組，并讓每個小組成選出發(fā)言代表，將小組自主學習的知識內(nèi)容和方法表達出來；二是再從小組中增加一名學生，與前一名學生合作，通過實踐操作的方式解決問題。如此，不但鞏固了學生的理論知識，提升了學生將理論知識應(yīng)用于實踐的操作技能，也能夠在一定程度上消除實訓(xùn)資源短缺對教學工作的束縛。

2.2.4 教師評價反饋無論各組學生解決問題的方法是否相同，教師都需要分別評價，給出客觀的反饋。同時，教師在評價和反饋過程中，根據(jù)不同小組學生的學習和實操結(jié)果，針對性地提出延展性問題，讓學生當堂思考，或不同小組間交叉回答，以激發(fā)學生的學習興趣，活躍實訓(xùn)教學課堂氣氛。接著，教師當堂總結(jié)實訓(xùn)教學成果，并提出新的問題，進入新一輪的PBL 教學過程。

3 討論與總結(jié)

針對內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學的特征，應(yīng)用PBL 教學法，以實踐問題引導(dǎo)實訓(xùn)課程的開展，能夠?qū)?nèi)科臨床實訓(xùn)教學從4 個維度改善教學效果。

（1）發(fā)現(xiàn)問題的維度。在內(nèi)科臨床工作中，同一個實際問題的出現(xiàn)，有可能是不同原因?qū)е碌?。在傳統(tǒng)的實訓(xùn)教學方法中，教師直接指出問題所在，并以實操的方式展示給學生解決問題的思路，學生再根據(jù)教室的演示模仿操作，達到解決問題的目的，這樣學生很難通過自主探索發(fā)現(xiàn)更多可能存在的問題及原因。PBL 教學法中，教師只是給學生留出實際問題，給學生自主思考和探索的空間，例如臨床患者的主訴、病史、臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果等，讓學生自己去發(fā)現(xiàn)問題及原因所在，并在實訓(xùn)過程中驗證自己的答案。如此，能夠讓學生通過實際問題，在思考和操作中發(fā)現(xiàn)新的問題，改善傳統(tǒng)的被動學習和模仿操作的消極學習狀態(tài)為主動學習的積極學習狀態(tài)，有助于學習效果的提升。

（2）分析問題的維度。分析問題是臨床醫(yī)學的重要環(huán)節(jié)，是作為一名醫(yī)務(wù)工作者“對癥下藥”的前提，如果病情分析存在偏誤，可能會造成醫(yī)療事故等嚴重后果。傳統(tǒng)的內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中，教師會針對具體問題，直接給出正確的分析過程，讓學生以記憶的方式學習，難以形成分析問題的思維。PBL 教學法中，學生需要在沒有教師提示的情況下獨立思考問題，通過資料、文獻的查找與學習，進行問題的分析，這一過程也是學生形成分析問題的思維過程，能夠讓學生在有理有據(jù)的理論下指導(dǎo)實踐，其實踐學習效果必然更加明顯。

（3）解決問題的維度。解決問題是內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學的核心環(huán)節(jié)，也是將理論知識轉(zhuǎn)化為操作技能的過程。傳統(tǒng)的教學法在這一教學環(huán)節(jié)中，強調(diào)學生對教師操作過程的高度模仿和重復(fù)，以提高準確度和熟練度，不利于學生實踐能力的持續(xù)性提升。PBL教學法將整個操作過程交給學生，留給學生足夠的自由發(fā)揮空間，不局限于固定的解決方案，不但能夠讓學生驗證分析問題的過程是否正確，還能夠讓學生在合作操作中彼此學習，培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作精神。因此，PBL 教學在解決問題方面，高度契合了內(nèi)科臨床工作實際，更好地實現(xiàn)了實訓(xùn)教學目標。

（4）評價反饋維度。傳統(tǒng)教學法的評價反饋中，教師提出問題并直接給出問題的答案，以達到總結(jié)實訓(xùn)教學內(nèi)容的目的。PBL 教學中，評價反饋環(huán)節(jié)是教師對學生自主學習結(jié)果和操作過程的總結(jié)，同時，也是教師幫助學生補充自主學習不足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過教師的評價反饋，學生能夠通過反思，迅速地發(fā)現(xiàn)以上3 個維度中存在的不足之處，起到完善學習的作用。另外，這一環(huán)節(jié)中存在的問題，可以為教師進行下次實訓(xùn)教學備課提供參考，從而實現(xiàn)教學內(nèi)容的連貫性，激發(fā)學生的學習興趣，提高教學質(zhì)量。

綜上所述，將PBL 教學法應(yīng)用于內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學中，能夠從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題和教學評價反饋4 個維度，改善傳統(tǒng)教學法中存在的不足之處。在教學過程中，讓學生在面對實際問題的情況下，展開自主學習與合作學習，通過自主實踐操作流程，來驗證自主學習成果，在互助協(xié)作下，培養(yǎng)彼此之間的默契與團隊協(xié)作精神，能夠讓學生更加貼近醫(yī)務(wù)工作的實際，更好地體現(xiàn)學以致用的教學本質(zhì)。從現(xiàn)實的角度講，還能夠通過小組學習與合作操作的方式，在一定程度上緩解學校醫(yī)療實訓(xùn)資源不足的問題，對于內(nèi)科臨床實訓(xùn)教學而言，可謂事半功倍。