中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)課程一體化改革初探*

鄭澤泉 藍(lán)嘉盈 劉旭生，3 招遠(yuǎn)祺※

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病一科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，廣東 廣州 510006）

內(nèi)科學(xué)是一門引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生走進(jìn)臨床真實世界的實用型課程，是連接理論與實踐的橋梁。成功的內(nèi)科學(xué)教育能夯實學(xué)生的臨床基礎(chǔ)、構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療思維及培養(yǎng)熟練的操作技能。然而，理論與實踐脫離、中西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合不緊密、教學(xué)模式陳舊死板等問題依然是中醫(yī)院校內(nèi)科學(xué)教育存在的弊端。為此，多家醫(yī)學(xué)院校提出了針對內(nèi)科學(xué)課程模式的改革實踐。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)學(xué)院響應(yīng)教育部的“六卓越一拔尖”計劃，自2017 年起創(chuàng)辦“國維班”，并率先以該實驗班為教學(xué)改革對象，開展中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)課程“一體化”改革探索。本文回顧性地對17 級本科班、17 級八年制及17 級“國維班”學(xué)生進(jìn)行大三上學(xué)期中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)滿意度及質(zhì)量自評調(diào)查，并從中分析創(chuàng)新教學(xué)方法所取得的成效，為解決中醫(yī)人才培養(yǎng)面臨的難題提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2017 級中醫(yī)本科班、2017級八年制本碩連讀班及2017 級“國維班”學(xué)生為觀察對象，從每個班級按隨機數(shù)字表法各選取10 名學(xué)生進(jìn)行《內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生自我評價調(diào)查問卷》填寫。分組為：本科班、八年制、國維班，共3組。本科班（10 名）：男性3 名，女性7 名；八年制（10 名）：男性3 名，女性7 名。國維班（10 名）：男性4 名，女性6名。組間基線資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法本科班：按傳統(tǒng)教學(xué)法，課堂上以教師講授理論知識為主，偶爾增加提問互動、案例分享及病例討論等環(huán)節(jié)。課后無門診跟師或醫(yī)院見習(xí)等實踐教學(xué)任務(wù)?？己税? ∶7 的比例綜合平時成績（考勤與平時作業(yè)）和期末考試成績進(jìn)行結(jié)算。

八年制：課堂教學(xué)模式與本科班相同。課后有實踐教學(xué)任務(wù)：自大一起，每學(xué)期要求跟診10 次，寒假見習(xí)一周，暑假見習(xí)2 周?？己朔绞脚c本科班一致。

國維班：課程設(shè)置將中醫(yī)內(nèi)科與西醫(yī)內(nèi)科2 門課程融為一體，教材選用由科學(xué)出版社出版，吳煥林、黃燕主編的《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》。課堂采用理論與床邊教學(xué)相結(jié)合的模式，每節(jié)課共90 min，除理論教學(xué)外，會額外設(shè)置15～20 min 的床邊教學(xué)。其中理論課程要求教師增加實用性、針對性的案例分享，并根據(jù)課堂需要設(shè)置PBL、TBL 等具有自主及互動性的討論學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。床邊教學(xué)部分會由授課老師事先提供病例基本資料，并引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)知識直接進(jìn)行問診、體查、診斷及治療分析。課后有實踐教學(xué)任務(wù)與八年制相同。考核方面采取形成性評價與總結(jié)性評價相結(jié)合的形式，利用靈活多樣的學(xué)習(xí)評價機制：理論教學(xué)占50%（其中日常作業(yè)完成情況占20%，期末試卷考試占30%），實踐教學(xué)占50%（其中臨床教學(xué)日常討論發(fā)言占20%，期末床邊臨床考核占30%）。

1.3 觀察指標(biāo)考試成績：其中本科班及八年制以中醫(yī)和西醫(yī)內(nèi)科2 門課程平均績點作為觀察指標(biāo)，國維班以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)一門課程期末績點作觀察指標(biāo)；學(xué)習(xí)現(xiàn)狀：以問卷調(diào)查的方式了解各組學(xué)生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀。能力自評：以問卷調(diào)查的方式了解各組學(xué)生在學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)后對自身專業(yè)知識、邏輯分析、信息處理等多項綜合能力影響的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料采取率表示，樣本量較小（30名），采用Fisher 精確檢驗，若P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用Bonferroni 法調(diào)整α 水平進(jìn)行成對比較。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)分績點為了解學(xué)生們最終學(xué)習(xí)績點的情況，我們統(tǒng)計了本科班、八年制及國維班學(xué)生內(nèi)科學(xué)課程學(xué)分績點，劃分出2.0～3.0、3.0～3.3、3.3～3.7、3.7～4.0 4 個分?jǐn)?shù)段學(xué)生的人數(shù)，并比較各個班級績點在3.0 以上的學(xué)生數(shù)，本科班、八年制及國維班分別為3 名、6 名及10 名，占各抽樣隊列30.0%、60.0%及100.0%。3組數(shù)據(jù)兩兩比較提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 各班級期末績點統(tǒng)計 (名)

圖1 各班級期末績點分布情況

2.2 學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀為了解學(xué)生們內(nèi)科學(xué)課程的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀，我們的問卷從學(xué)生對內(nèi)科學(xué)課程重視程度、課后參與醫(yī)學(xué)實踐活動情況、關(guān)注醫(yī)學(xué)資訊的頻率以及課后進(jìn)行專業(yè)課學(xué)習(xí)的時長等方面進(jìn)行調(diào)查。最終發(fā)現(xiàn)，在重視度、實踐活動、咨詢關(guān)注度等方面，3 個班級差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在學(xué)習(xí)時長上，國維班多達(dá)7 名學(xué)生每天付出超3 h 課后時間進(jìn)行專業(yè)知識學(xué)習(xí)，與本科班及八年制相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示國維班課后的學(xué)習(xí)時間明顯更長。見表2。

表2 各班學(xué)生課下專業(yè)課學(xué)習(xí)時長比較 (名)

2.3 學(xué)生綜合能力自評為了解當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教育是否對學(xué)生綜合能力提高發(fā)揮積極作用，問卷中設(shè)置了各班學(xué)生的能力自評提問，分為5 個等級（沒有幫助、幫助很少、一般、有幫助、很大幫助），最后我們將“有幫助”或“很大幫助”定義為“能力提升”，并統(tǒng)計人數(shù)，經(jīng)分析后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科學(xué)“一體化”教學(xué)模式在提高學(xué)生的臨床查體及實踐操作、獨立思考及解決問題、整理學(xué)術(shù)文獻(xiàn)及醫(yī)學(xué)信息、收集病史及歸納總結(jié)、邏輯分析及推理能力這5 大方面發(fā)揮著積極作用，國維班與本科班及八年制之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、圖2。

圖2 各班級能力提升分布情況

表3 各班級能力提升統(tǒng)計 (名)

3 討論

3.1 內(nèi)科學(xué)教育存在的問題中醫(yī)院校的內(nèi)科學(xué)教育包括中醫(yī)內(nèi)科和西醫(yī)內(nèi)科2 門課程，二者對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)及將來參與工作均有重要的指導(dǎo)意義，內(nèi)科學(xué)階段的教學(xué)成果，很大程度影響了畢業(yè)生的專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)水平，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)過程。但目前內(nèi)科學(xué)教育仍然存在諸多不足之處。

3.1.1 內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱及教材內(nèi)容相對守舊醫(yī)學(xué)的進(jìn)步日新月異，隨著臨床與基礎(chǔ)研究的迅速發(fā)展，人類對疾病的認(rèn)識也在不斷更新。課本中不少知識點早已發(fā)生較大的變動，然而教學(xué)大綱未能及時調(diào)整，教材更新相對滯后于臨床研究前沿，部分教學(xué)內(nèi)容陳舊而沉悶，無法調(diào)動學(xué)生興趣和積極性。此外，教學(xué)重點不鮮明，課時安排欠合理，沒有突出和強化重點難點內(nèi)容的學(xué)習(xí)，從而影響學(xué)習(xí)效率；最后，教學(xué)素材單調(diào)，欠缺深度與廣度。這些情況在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的編寫修訂上尤為突出。正如林燕等幾位學(xué)者在回顧中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的發(fā)展歷程后作出的評價：根據(jù)中醫(yī)教學(xué)目標(biāo)編寫的內(nèi)科學(xué)教材，在內(nèi)容上仍不能充分展現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論體系的豐富內(nèi)涵[1]。因此，跳出教學(xué)任務(wù)局限的框架，與時俱進(jìn)地更新教學(xué)大綱與教材內(nèi)容，建立創(chuàng)新與多元化的教學(xué)素材是必然趨勢。

3.1.2 內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式重理論而輕實踐臨床醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科整合，理論性復(fù)雜，實踐性極強的學(xué)科。不僅要求學(xué)生具備深厚的理論基礎(chǔ)，同時又高度依賴臨床的應(yīng)變與分析能力。調(diào)查顯示，我國目前的醫(yī)學(xué)教育，主要還是以“先基礎(chǔ)，后臨床，再實習(xí)”的三段式教學(xué)為主[2]。一方面，在教學(xué)前期的學(xué)習(xí)過程中，理論知識與臨床實踐是處于分離狀態(tài)的，各學(xué)科之間也相互獨立，缺乏一定的關(guān)聯(lián)性，學(xué)生往往只能從抽象的文字來形成對疾病的初步印象，難免會產(chǎn)生認(rèn)識偏差；另一方面，傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為主體，學(xué)生為受眾，老師往往只求達(dá)到教學(xué)目標(biāo)而忽視授課對象長遠(yuǎn)的學(xué)習(xí)利益。這種模式有利助于理論知識的快速傳播，便于學(xué)校與教師安排教學(xué)任務(wù)和設(shè)置教學(xué)內(nèi)容，但卻很容易演變成枯燥無味的填鴨式教育。缺點是影響學(xué)習(xí)積極性和主動性，對于學(xué)生的實踐操作、邏輯創(chuàng)新、溝通理解等綜合能力素質(zhì)的提高也起不到多大用處。在教學(xué)后期的實踐階段，學(xué)生跳躍式地從理論課堂進(jìn)入臨床實習(xí)，由于既往教育缺乏銜接理論與實踐的教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生很難將所學(xué)知識進(jìn)行思維轉(zhuǎn)變并加以應(yīng)用。這就造成目前醫(yī)學(xué)教育中普遍存在的理論與實踐分離的現(xiàn)象。因此，把教學(xué)主體歸還給學(xué)生，破除陳舊教學(xué)理念，打造多元化的教學(xué)模式和課堂環(huán)境，將有助于調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性、創(chuàng)造性，將有助于提高教學(xué)效率和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。

3.1.3 內(nèi)科學(xué)考核形式單一而結(jié)果片面作為教學(xué)模式的產(chǎn)物，考核其實是教學(xué)過程的一部分。理論與實踐脫離的填鴨式教學(xué)，自然會衍生出只看分?jǐn)?shù)的考核模式。在學(xué)業(yè)考評上，我國大部分高等院校依然是以論文、期末考試這種總結(jié)性評價形式為主，而反映學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)質(zhì)量等過程性考核卻用之甚少。然而，臨床醫(yī)學(xué)作為一門整合多學(xué)科知識，對理論與實操能力均有較高要求的專業(yè)，其需要學(xué)生具備過硬的綜合素質(zhì)，單一的考試形式，絕不能客觀地反映內(nèi)科學(xué)教學(xué)對學(xué)生基礎(chǔ)知識、診療思維、操作技巧等各方面能力培養(yǎng)的情況。這種考評模式只能片面地篩選出“會背書”的高分學(xué)生，而埋沒了那些具有良好溝通能力、邏輯思維、創(chuàng)新思維的綜合型人才[3]。因此，建立一套嚴(yán)格的考評體系，全面考查學(xué)生在內(nèi)科學(xué)的每個教學(xué)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，采取形成性評價與總結(jié)性評價結(jié)合的考核形式是很有必要的。

3.2 內(nèi)科學(xué)教育的改革方案及策略面對醫(yī)學(xué)院校教育中存在的諸多問題，教育界從各個方面進(jìn)行了改革調(diào)整，例如重新制定教學(xué)大綱，編寫教材；突破陳舊的教學(xué)模式，開創(chuàng)多元化的教學(xué)課堂；豐富評價體系與考核形式，細(xì)化各考評內(nèi)容。但不論哪種改革方式，均是以加強理論與實踐結(jié)合為前提，目的是高效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)與綜合能力。

3.2.1 編寫實用型復(fù)合型教材 醫(yī)學(xué)教材編寫一直是醫(yī)學(xué)教育中的難題，在對教育質(zhì)量要求日益嚴(yán)格的當(dāng)下，教材內(nèi)容需要兼顧知識全面、理論豐富、條理清晰、實用性強等多項要求。張亞軍等[4，5]提出從“辨體-辨病-辨證診療模式”的角度建立多形態(tài)、多層次的立體化教材，可提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，對于破除填鴨式教學(xué)的僵局，提高學(xué)生的自主性和積極性，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，強化專業(yè)素養(yǎng)均具有積極貢獻(xiàn)。也有一些院校則選擇側(cè)重于某方面實用能力培養(yǎng)進(jìn)行教材編寫，例如緊貼理論框架與知識點加入病案等教學(xué)素材，以提高學(xué)生的臨床診斷思維。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)，從目前三甲醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合的大環(huán)境，創(chuàng)新性地將中西醫(yī)兩門學(xué)科融為一體，按病種分類，從中西醫(yī)之間的銜接點出發(fā)，緊密結(jié)合臨床實際進(jìn)行教材安排。

3.2.2 多元化教學(xué)一體化模式 在教學(xué)改革過程中，教學(xué)模式的創(chuàng)新是目前教育家最樂于嘗試，也是最容易取得成效的領(lǐng)域。多元化教學(xué)是指在傳統(tǒng)理論課程以外，運用床邊教學(xué)、團隊教學(xué)、案例教學(xué)、實驗課程等多種方法配合的教學(xué)模式，而一體化模式則是以多元化教學(xué)為方法論，整合醫(yī)學(xué)相關(guān)的多門學(xué)科或教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教育。美國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）醫(yī)學(xué)院是實行一體化醫(yī)學(xué)教育改革的模范，開創(chuàng)了多模式多學(xué)科相互整合的創(chuàng)新性教學(xué)體制，教師根據(jù)課程內(nèi)容、難易度的不同采取最適合學(xué)生的教學(xué)方法[3]。而在我國越來越多醫(yī)學(xué)院校開始推行“多元化與一體化教學(xué)”，在理論課堂中融合床邊教學(xué)、問題導(dǎo)向性教學(xué)（Problem-base learning，PBL）、案例教學(xué)（Case-base learning，CBL）等方式來提高學(xué)習(xí)效率，在課后通過慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的重溫、拓展。尤其是PBL 教學(xué)與慕課的開展，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界產(chǎn)生了積極的影響，多個教學(xué)單位透過對期末考評的統(tǒng)計、教學(xué)質(zhì)量的調(diào)研、面對面訪談等方式了解到，這些新型的教學(xué)模式提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和效率，從多個方面培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，值得在廣大醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行推廣[6，7]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)跟上改革的步伐，基于目前三甲醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療模式的大環(huán)境，實行中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)相結(jié)合的一體化教學(xué)，通過“課堂講授-床邊教學(xué)-臨床見習(xí)-課堂討論”的模式，進(jìn)行多學(xué)科整合和知識點串聯(lián)，將理論課堂與床邊實踐緊密結(jié)合，力求最大限度模擬真實醫(yī)療情景，從中培養(yǎng)臨床思維、實踐技能和溝通能力，大大提高學(xué)習(xí)效率。在進(jìn)行了初步改革嘗試后，我們發(fā)現(xiàn)，重視實踐的一體化教學(xué)模式既滿足學(xué)生學(xué)習(xí)需求也順應(yīng)了教育潮流，對提高學(xué)生內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)效率及綜合能力均起到提高作用。

3.2.3 形成性評價與總結(jié)性評價并重近些年來，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生技術(shù)水平、行業(yè)素養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，能力與崗位不匹配，成為各大醫(yī)療用人單位面臨的共同問題。這除了與教學(xué)模式關(guān)聯(lián)密切之外，也離不開醫(yī)學(xué)教育中考核與評價體系的影響。優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)兼顧專業(yè)知識與各種綜合能力。既往以總結(jié)性評價的考核方式，只能反映學(xué)生對專業(yè)知識掌握的程度，而作為臨床工作中所必備的邏輯能力、思維能力、責(zé)任心、同理心等等綜合素質(zhì)卻成為考核篩查的盲點。為了避免這種片面的評價，越來越多醫(yī)學(xué)院校和實習(xí)單位開始注重學(xué)習(xí)與實踐過程中對學(xué)生多方面能力的考察。廣州中醫(yī)藥大學(xué)率先在國維班進(jìn)行試點，參考多家院校的成功經(jīng)驗，對內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行階段性評估，并借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式，嚴(yán)格對學(xué)生的臨床實踐過程進(jìn)行測評。從本次問卷調(diào)查結(jié)果可以看到，平時成績比重的增加，實際上要求學(xué)生在日常生活中投入更多時間在專業(yè)學(xué)習(xí)中，從而提高學(xué)生對專業(yè)知識的鞏固與掌握。實行這種形成性與總結(jié)性評價結(jié)合的方式，這對于全面評估學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)與綜合能力，為篩選卓越的醫(yī)學(xué)人才提供更全面客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，在目前的醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的背景下，以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)課程“一體化”改革為切入點，更新教學(xué)觀念，實行課程改革具有實用性與可行性，從我們初步的調(diào)研結(jié)果也反映到，這種“課堂講授-床邊教學(xué)-臨床見習(xí)-課堂討論”融為一體的教學(xué)形式在一定程度提高了課堂效率，對學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)也起到積極作用。當(dāng)然，從本次調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn)了目前內(nèi)科學(xué)教學(xué)存在的一些有待改進(jìn)的問題。例如，課時緊湊導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容壓縮是目前3 個班級面臨的共同問題，這在本科班教學(xué)中尤為突出；受制于課時，教學(xué)上中西醫(yī)比例不協(xié)調(diào)，重西醫(yī)而忽視中醫(yī)教學(xué)現(xiàn)象仍存在；臨床實踐教學(xué)的形式與課時也有待進(jìn)一步優(yōu)化與調(diào)整。這些反饋提示我們，在教學(xué)模式的優(yōu)化，尤其是課時安排、對教學(xué)內(nèi)容的審核、課堂質(zhì)量的考評等方面，我們?nèi)杂泻艽蟾倪M(jìn)和調(diào)整的空間。但總的來說，“國維班”創(chuàng)新的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)“一體化”教學(xué)模式，為中醫(yī)人才培養(yǎng)面臨的困境提供了解決措施和調(diào)整思路。盡管“國維班”的內(nèi)科學(xué)教學(xué)任務(wù)只有17 屆學(xué)生全部完成，目前只取得小樣本成功。但我們相信，在進(jìn)一步推廣和修正后，這種“一體化”的教學(xué)模式能為中醫(yī)臨床教學(xué)、人才培養(yǎng)提供重要的指導(dǎo)意義。