持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)腫瘤PICC 置管患者血栓預(yù)防中的效果評(píng)價(jià)

周 珍，呂月琴（通訊作者），華 婷

（蘇州市相城人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇 蘇州 215131）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床常見的置管方式，其穿刺損傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)且可有效保護(hù)血管，能減少穿刺次數(shù)，最大程度減少對(duì)患者皮膚組織的損傷[1]。如何提高置管成功率，保證置管安全，是臨床護(hù)理工作者需要重視的問題。我院成立該項(xiàng)目持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組，對(duì)置入PICC 的腫瘤患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過調(diào)查、討論、查閱文獻(xiàn)、總結(jié)找出相關(guān)影響因素，并制定針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—12 月（CQI 小組成立前）我院收治的72 例行PICC 置管的腫瘤患者，將其納入對(duì)照組。其中：男40 例、女32 例，年齡25 ～78 歲，平均年齡（62.34±1.22）歲；腫瘤類型：肺癌20 例，胃癌15 例，大腸癌12 例，肝癌5 例，食管癌6 例，乳腺癌7 例，卵巢癌5 例，其他2 例。2019 年3 月—10 月（CQI 小組成立后）我院收治的108 例行PICC 置管的腫瘤患者納入觀察組。男62 例、女46 例，年齡26 ～77 歲，平均年齡（62.31±1.19）歲；腫瘤類型：肺癌30 例，胃癌18 例，大腸癌17 例，肝癌12 例，食管癌10 例，乳腺癌11 例，卵巢癌7 例，其他3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～80 歲；②腫瘤化療患者；③有置管適應(yīng)證；④患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。虎诖嬖谥霉芙勺C；③依從性不高，全程不配合研究。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施PICC 置管常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)格按照無菌操作流程置管，加強(qiáng)巡視，做好導(dǎo)管維護(hù)工作，防止滑脫；注意觀察穿刺位置的皮膚顏色及溫度，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理；對(duì)患者加強(qiáng)健康教育及心理護(hù)理，使其了解PICC 置管的目的和注意事項(xiàng)，提高自我保護(hù)意識(shí)。

觀察組成立CQI 小組實(shí)施護(hù)理干預(yù)。（1）成立CQI小組：選取本科室臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員7 名組成CQI 小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。由1 名獲得PICC置管操作證書且穿刺經(jīng)驗(yàn)≥3 年的護(hù)士負(fù)責(zé)置管操作。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)：邀請(qǐng)資深PICC 置管專家對(duì)小組成員進(jìn)行PICC 知識(shí)與技能的培訓(xùn)，理論知識(shí)包括PICC 置管技術(shù)、操作流程、置管維護(hù)及并發(fā)癥防護(hù)知識(shí)，操作技能包括：PICC 置管方法、日常維護(hù)方法及應(yīng)急處理措施。（3）質(zhì)量控制：①?gòu)?qiáng)化健康教育：置管護(hù)士及主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行置管全過程（置管前、中、后）的知識(shí)宣教，包括PICC 置管相關(guān)知識(shí)、置管的目的及優(yōu)劣勢(shì)、置管并發(fā)癥的危害及后果、導(dǎo)管血栓的原因與防護(hù)、置管后的注意事項(xiàng)等。置管前加強(qiáng)溝通，發(fā)放置管前溝通指導(dǎo)手冊(cè)。改進(jìn)PICC 宣教手冊(cè)，增加設(shè)計(jì)，加入防血栓口訣、宣教口訣，使得宣教手冊(cè)內(nèi)容通俗易懂，并于置管后發(fā)放PICC 宣教手冊(cè)；加強(qiáng)置管后的延續(xù)護(hù)理，指導(dǎo)患者置管后手臂鍛煉，指導(dǎo)其規(guī)范的手臂操；每2 周，護(hù)士召集患者及家屬，對(duì)其進(jìn)行PPT 健康知識(shí)宣教，通過提問的方式告知其正確的穿脫衣方式、置管后不能做的活動(dòng)、手臂鍛煉方法、導(dǎo)管并發(fā)癥防護(hù)、出院后的導(dǎo)管維護(hù)方式及出現(xiàn)問題告知醫(yī)護(hù)人員的方式等等，通過強(qiáng)化健康教育，提升患者及家屬PICC 置管相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，提高患者健康教育依從性，提高其防護(hù)意識(shí)及自我管理能力。②血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理干預(yù)：采用Khorana VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，置管前檢查患者血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白，測(cè)算體重指數(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)患者置管后予服阿司匹林腸溶片100 mgqd×7 d 預(yù)防性治療，加強(qiáng)血栓預(yù)防。③改進(jìn)握球鍛煉方法：每天早中晚各鍛煉1 次，手持專業(yè)握持彈力球，每次使用最大握力握拳，握緊10 s、間歇10 s、連續(xù)握拳25 次，可使血液流速達(dá)到高峰，可增加腋靜脈血液流速。④嚴(yán)格遵守PICC 置管流程及制度：穿刺前認(rèn)真評(píng)估并選取合適的導(dǎo)管；為了減少血管內(nèi)皮損傷，選擇化療前1 d 置管；穿刺血管直徑大于導(dǎo)管直徑2 倍以上，防止血管過細(xì)對(duì)其造成損傷；選擇在肘上位置穿刺，避開關(guān)節(jié)處，采用改良塞丁格穿刺技術(shù)，提高一次性穿刺成功率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血栓發(fā)生率及導(dǎo)管留置時(shí)間。（2）采用本院自制腫瘤PICC 置管患者滿意度調(diào)查表，患者填下包括服務(wù)態(tài)度、健康指導(dǎo)、操作技能及PICC 置管知識(shí)掌握程度等4 項(xiàng)，每項(xiàng)25 分，滿分100 分，選項(xiàng)為非常滿意（4 分）、滿意（3 分）、一般（2 分）和不滿意（1 分），分?jǐn)?shù)越高表示患者滿意度越高。（3）護(hù)理人員血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血栓發(fā)生率及置管情況比較

干預(yù)后，觀察組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，PICC 留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血栓發(fā)生率及置管情況比較

2.2 兩組滿意度評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者各項(xiàng)滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度及PICC 置管知識(shí)掌握程度評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組滿意度及PICC 置管知識(shí)掌握程度評(píng)分比較（± s，分）

組別 例數(shù)服務(wù)態(tài)度健康指導(dǎo)操作技能 PICC 置管知識(shí)掌握程度觀察組 108 21.54±3.35 22.11±2.78 22.34±2.56 22.62±2.56對(duì)照組 72 17.35±3.23 17.45±3.11 17.23±3.02 17.89±2.78 t 8.33910.50312.20111.732 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較

觀察組護(hù)理人員血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組組血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較（± s，分）

表3 兩組組血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較（± s，分）

組別例數(shù)考核成績(jī)觀察組10891.23±3.23對(duì)照組7277.23±2.35 t 31.609 P 0.000

3.討論

PICC 置管從外周靜脈插入中心靜脈，該種新型的置管方式操作維護(hù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不限制患者日常活動(dòng)范圍，對(duì)于腫瘤患者而言，其能避免長(zhǎng)期注入化療藥物給血管及周圍組織造成的損傷，且導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，是一種相對(duì)安全的置管方式[2]。有研究結(jié)果顯示[3]，患者健康教育依從性差，疾病自身因素及置管因素是血栓發(fā)生主要的影響因素，導(dǎo)致患者依從性差的因素主要為：宣教材料少、內(nèi)容單一、宣教時(shí)機(jī)不對(duì)、頻次少、溝通欠缺、宣教時(shí)間短、宣教力度不夠；內(nèi)容過于專業(yè)，晦澀難懂，患者接受程度及重視程度不夠疾病自身因素為腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)、貧血、感染、高齡及臥床等也會(huì)增加血栓發(fā)生概率。置管因素為反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)皮，穿刺針較粗及置管位置不當(dāng)?shù)萚4]。如何提高PICC 置管質(zhì)量，提高患者的依從性，減少及預(yù)防血栓的發(fā)生，是臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)。

有關(guān)最大限度保證腫瘤PICC 置管患者置管安全，減少患者并發(fā)癥發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道較多，如成立專門的護(hù)理小組，通過質(zhì)量控制，使得護(hù)理人員操作技能及專業(yè)知識(shí)得到提升，患者血栓發(fā)生率得以減少。本次研究通過成立CQI 小組，從組建小組成員及培訓(xùn)方面著手，組建小組成員是為了規(guī)范護(hù)理人員行為，使其按照規(guī)范流程實(shí)施PICC 置管，選擇在肘上位置穿刺，首選貴要靜脈，避開關(guān)節(jié)處，采用改良塞丁格穿刺技術(shù)，提高一次性穿刺成功率[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組PICC 留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組護(hù)理人員血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。PICC 置管不僅依賴護(hù)理人員的技術(shù)，還需要患者積極配合，提高依從性，使其PICC 置管的認(rèn)知水平得以提升，自我管理能力也得到提升，有助于減少血栓的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組血栓發(fā)生率少于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步說明成立CQI 小組實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)管理既能節(jié)省護(hù)理資源，還能提高護(hù)理質(zhì)量，保證置管安全，提升患者滿意度。

綜上所述，針對(duì)腫瘤PICC 置管患者，成立CQI 小組實(shí)施護(hù)理干預(yù)可減少血栓發(fā)生率及延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，不僅能提升患者滿意度，還能提高護(hù)理人員血栓相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)，值得臨床應(yīng)用。