臨床藥師對(duì)1例終末期腎病患者肺炎伴粒細(xì)胞減少的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

石壬偉

（常州市第七人民醫(yī)院藥事科，江蘇常州 213011）

臨床藥師對(duì)1例終末期腎病患者肺炎伴粒細(xì)胞減少的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

石壬偉＊

（常州市第七人民醫(yī)院藥事科，江蘇常州 213011）

目的：探討臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中如何識(shí)別、解決和預(yù)防藥物治療中存在的問(wèn)題。方法：臨床藥師參與1例終末期腎?。茨蚨景Y）患者肺炎伴粒細(xì)胞減少的治療，在查房過(guò)程中和醫(yī)師、患者互動(dòng)，針對(duì)病情變化，制訂并及時(shí)調(diào)整用藥方案。結(jié)果：在臨床藥師的參與下，實(shí)現(xiàn)了患者治療個(gè)體化，提高了藥物治療水平。結(jié)論：藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程應(yīng)該是全方位的，臨床藥師在優(yōu)化治療方案、避免和減少不良反應(yīng)、患者用藥指導(dǎo)上可以發(fā)揮自己的作用。

終末期腎??；肺炎；粒細(xì)胞減少；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的之一是保證藥物治療取得預(yù)期結(jié)果，減少不合理用藥引起的不良反應(yīng)（ADR）或不良事件（ADE），提高患者的生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)藥體制的改革，藥事服務(wù)的地位愈發(fā)突出了；臨床也越來(lái)越需要藥師參與監(jiān)控用藥安全與疾病救治過(guò)程。藥師成為疑難重癥疾病救治團(tuán)隊(duì)中的一員，對(duì)提高搶救的成功率將起到積極的作用[2]。不合理用藥包括用藥失誤，可能造成ADR或ADE，甚至導(dǎo)致藥源性損害。用藥失誤既對(duì)患者健康造成損害、增加醫(yī)療費(fèi)用，也會(huì)繼發(fā)性地導(dǎo)致臨床死亡率的增加，已經(jīng)成為第4位的死亡原因[3]。減少或避免用藥失誤，關(guān)系到患者的用藥安全?，F(xiàn)結(jié)合1例終末期腎?。茨蚨景Y）患者肺炎伴粒細(xì)胞減少的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，淺談臨床藥師參與臨床的體會(huì)。

1 病歷資料

患者，女性，77歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿7年余，發(fā)熱、咳嗽，咳時(shí)右側(cè)胸痛伴發(fā)熱2 d”入院，查體溫：38.5℃，血壓：150/65 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），心率：80次/min，雙肺呼吸音粗，右肺聞及少許濕音。既往病史為：（1）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（2）尿毒癥性心臟?。唬?）腎性貧血；（4）腎性高血壓；（5）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。入院檢查：胸部CT示雙側(cè)肺炎；血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）：0.28×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N%）：3.64%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：0.01×109·L－1，淋巴細(xì)胞：0.27×109·L－1，單核細(xì)胞：0.03×109·L－1，血紅蛋白（Hbg）：80.0 g·L－1。主要診斷：（1）雙側(cè)肺炎；（2）粒細(xì)胞減少癥。

2 治療過(guò)程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 肺炎的抗感染治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

老年人肺部感染的病原體復(fù)雜，起病隱匿，癥狀不典型，病情變化快，常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭；同時(shí)，老年人基礎(chǔ)疾病較多，常多種藥物同時(shí)使用，藥物相互作用復(fù)雜，不良反應(yīng)發(fā)生率較高；另外，老年人的病理生理情況也影響藥物作用的發(fā)揮。因此，老年人肺部感染治療時(shí)需要給予特殊的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[4]。

藥學(xué)計(jì)劃：每日監(jiān)護(hù)患者咳嗽、痰量和性質(zhì)、體溫、呼吸、心率、肺部干濕音的體征，監(jiān)護(hù)血常規(guī)、血沉、腎功能，7～10 d復(fù)查胸部CT，以評(píng)估抗菌藥物的療效和ADR，并及時(shí)調(diào)整抗菌藥物和其他藥物的治療劑量。送血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)的同時(shí)，結(jié)合炎癥部位可能的致病菌來(lái)選擇抗菌藥物，以保證用藥的準(zhǔn)確性。

因患者有青霉素過(guò)敏史，臨床予阿奇霉素0.5 g+左氧氟沙星0.2 g分別每日1次靜脈滴注。患者尿毒癥期，血清肌酐清除率（Ccr）僅為5.34 mL·min－1，左氧氟沙星給藥劑量或給藥間隔需依Ccr作調(diào)整，以免造成藥物蓄積。目前左氧氟沙星的日給藥劑量基本合理。提醒臨床左氧氟沙星給藥要防止滴速過(guò)快造成靜脈炎。阿奇霉素+左氧氟沙星治療3 d后，感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)改善不明顯，體溫仍有38.6℃，咳嗽仍胸痛、口腔黏膜出現(xiàn)白斑，復(fù)查痰培養(yǎng)示10%霉菌生長(zhǎng)，血培養(yǎng)示雜菌生長(zhǎng)（疑為標(biāo)本污染）?？紤]控制肺部感染是改善病情的首要措施，而病原學(xué)結(jié)果未明，患者WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)又極低，藥師和醫(yī)師討論，結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)左氧氟沙星耐藥率較高的情況，提議調(diào)整原抗菌藥物給藥方案：改用莫西沙星加強(qiáng)抗感染，同時(shí)針對(duì)霉菌加用氟康唑?；颊咭延锌谇徽婢腥?，需積極使用氟康唑進(jìn)行預(yù)防和治療。氟康唑是吡咯類(lèi)抗真菌藥，抗真菌譜較廣，可用于念珠菌引起的皮膚、黏膜感染及肺部、腹腔等深部真菌感染；但該藥有肝腎毒性，80%在尿液中以原型排出，需根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用量，Ccr＜504 mL·min－1需減半使用。提醒臨床，使用氟康唑期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。臨床藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床在予莫西沙星時(shí)未停用阿奇霉素，及時(shí)提醒醫(yī)師：莫西沙星抗菌譜廣，可覆蓋包括支原體在內(nèi)的非典型病原體，與阿奇霉素抗菌譜重疊；另外，莫西沙星與阿奇霉素聯(lián)用，還可能使心臟毒性疊加。故建議停用阿奇霉素，醫(yī)師采納。改用抗感染方案6 d后，查口腔黏膜白斑明顯消退，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，復(fù)查胸部CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)少許炎癥伴少量胸腔積液，胸部病灶較之前明顯減少，咽拭子霉菌陰性，停用氟康唑。鑒于患者癥狀改善、體溫恢復(fù)正常已超過(guò)72 h，藥師認(rèn)為為防止長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致繼發(fā)肺部霉菌感染，需及時(shí)停用莫西沙星。綜合治療效果，為防范用藥風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師采納藥師建議。醫(yī)師原擬口服氧氟沙星片鞏固療效，藥師認(rèn)為欠妥，因氧氟沙星和左氧氟沙星、莫西沙星同為喹諾酮類(lèi)藥，喹諾酮類(lèi)藥長(zhǎng)時(shí)間使用，可能增加老年患者跟腱斷裂和心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師同意改口服地紅霉素腸溶片。

2.2 粒細(xì)胞減少的治療和用藥監(jiān)護(hù)

患者入院血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞極度減少，血液科會(huì)診懷疑是血液病，行骨髓穿刺，結(jié)果標(biāo)本稀釋無(wú)意義。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：需盡快明確導(dǎo)致患者粒細(xì)胞突然減少的原因，藥師查患者2011年4月病歷發(fā)現(xiàn)其血常規(guī)正常，懷疑患者是否用藥引起的粒細(xì)胞突然減少。追問(wèn)后得知，自2011年5－11月，患者自行口服其網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)的“活絡(luò)靈（2）”膠囊，治療關(guān)節(jié)痛。查說(shuō)明書(shū)“活絡(luò)靈（2）”主要有效成分為：地塞米松、吲哚美辛。長(zhǎng)期使用吲哚美辛可致粒細(xì)胞減少，“活絡(luò)靈（2）”長(zhǎng)期應(yīng)用存在高危因素。藥師分析患者本次致粒細(xì)胞減少和該藥高度關(guān)聯(lián)，囑患者立即停服該藥。入院第1天即予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg，ivgtt，qd。2 d后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院血液科專(zhuān)家會(huì)診，確認(rèn)為藥物性損害引起的粒細(xì)胞減少。加強(qiáng)升粒細(xì)胞

措施，予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg，ivgtt，q12h，密切觀察周?chē)笞兓?。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：把握重組人粒細(xì)胞集落刺激因子的停藥時(shí)機(jī)：WBC上升至10×109·L－1、中性粒細(xì)胞數(shù)上升至5×109·L－1時(shí)，停藥觀察。2011年11月22日，WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)均已超過(guò)停藥指標(biāo)，原醫(yī)囑：擬改重組人粒細(xì)胞集落刺激因子隔日1次。藥師認(rèn)為停藥指標(biāo)明確，因患者腎功能低下，需慎用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，為防止ADR，可及時(shí)停藥觀察。臨床采納。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子用藥期間及停藥后周?chē)笞兓謩e見(jiàn)表1和表2。

表1 使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子期間患者周?chē)笞兓闆rTab 1 Changeof hemogram when patient received rhG-CSF

表2 停用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子后患者周?chē)笞兓闆rTab 2 Change of hemogram when patient stopped using rhG-CSF

2.3 指導(dǎo)患者出院用藥

患者中度腎性貧血，每周3次血液透析，同時(shí)皮下注射3 000 U促紅細(xì)胞生成素（EPO）；因口服琥珀酸亞鐵片時(shí)，胃腸道反應(yīng)強(qiáng)烈，不能耐受，未遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，Hbg值近來(lái)一直低于90 g·L－1。藥師分析：慢性腎功能不全患者在予EPO時(shí)，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，可增加對(duì)其敏感性。目前患者貧血改善不佳與未按時(shí)補(bǔ)充鐵劑有關(guān)，藥師建議患者加服維生素B6，既對(duì)貧血治療有利，又不增加患者心理負(fù)擔(dān)和ADR。結(jié)合該患者貧血癥狀改善效果不好，且目前存在藥物性損害致白細(xì)胞減少、抵抗力差的狀況，藥師查閱參考文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)復(fù)方阿膠漿聯(lián)合EPO[5]治療腎性貧血較單用EPO作用更持久、長(zhǎng)期療效更好，且ADR較少；此外，復(fù)方阿膠漿也有益于提升患者的白細(xì)胞數(shù)。建議患者試服復(fù)方阿膠漿，但注意監(jiān)測(cè)血壓?；颊呓邮芰怂帋煹囊庖?jiàn)。

3 討論

3.1 尿毒癥患者抗菌藥物的應(yīng)用

該患者Ccr＜50 mL·min－1。一般情況下，腎功能不全患者在使用左氧氟沙星等主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)Ccr，計(jì)算給藥劑量。尿毒癥患者宜首選對(duì)腎功能影響小的抗菌藥，以保證療效和安全性。莫西沙星經(jīng)雙通道代謝和排泄，對(duì)腎功能不全患者影響較少，無(wú)需調(diào)整給藥劑量。

3.2 藥師在防范用藥失誤中的作用

用藥失誤有造成用藥風(fēng)險(xiǎn)的隱患，特別是嚴(yán)重的ADE會(huì)給患者帶來(lái)較大的傷害?？陀^上要求藥師為臨床提高安全、有效的藥物治療監(jiān)護(hù)，能在第一時(shí)間判斷出ADE發(fā)生的因果關(guān)系，發(fā)揮藥學(xué)信息方面的優(yōu)勢(shì)，與臨床醫(yī)師共同制訂個(gè)體化監(jiān)護(hù)方案，提高用藥的安全性。本例患者盲目從網(wǎng)上購(gòu)藥，錯(cuò)誤用藥，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，說(shuō)明對(duì)患者自身的給藥失誤不容忽視，臨床藥師不僅要在臨床，也要走向社區(qū)。

3.3 加強(qiáng)藥患關(guān)系，提高用藥依從性

藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)該是全程化的藥學(xué)服務(wù)，藥師可利用所掌握的藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合患者的病況，和患者面對(duì)面地互動(dòng)；通過(guò)用藥教育，消除患者用藥依從性差的傾向，減少患者自身的給藥失誤，提高疾病的治療效果。

4 小結(jié)

藥師對(duì)患者的監(jiān)護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)和全面的過(guò)程，目的在于識(shí)別、解決和預(yù)防藥物治療中的問(wèn)題。監(jiān)護(hù)過(guò)程包括3個(gè)基本要素：（1）評(píng)估患者相關(guān)需求（識(shí)別藥物治療問(wèn)題和需求）；（2）制訂監(jiān)護(hù)計(jì)劃（包括藥物治療方案的確定和藥物相關(guān)不良反應(yīng)處理及監(jiān)測(cè)計(jì)劃）；（3）隨訪評(píng)估（確定上述監(jiān)護(hù)計(jì)劃是否取得了積極效果）[6]。在三位一體的治療團(tuán)隊(duì)中，藥師要準(zhǔn)確定位，把握好自己的角色。藥師在臨床不是去簡(jiǎn)單地重復(fù)醫(yī)師、護(hù)士的工作，而是要發(fā)揮自身的藥學(xué)特長(zhǎng)，有根據(jù)地進(jìn)行全程的藥學(xué)干預(yù)。

[1] 田娟華.藥學(xué)監(jiān)護(hù)在醫(yī)院工作中的重要性[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11（1）：117.

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Pharmaceutical Care for a Patient with End-stage Renal Disease Complicating with Pneumonia and Granulopenia by Clinical Pharmacists

SHI Ren-wei
（Dept.of Pharmaceutical Affair， Changzhou Seventh People’s Hospital， Jiangsu Changzhou 213011，China）

OBJECTIVE：To study the clinical pharmacists in pharmaceutical care in the process of how to identify and solve problems in drug treatment and prevention.METHODS：Clinical pharmacists participated in treatment for a case of end-stage renal disease（uremia）complicating with pneumonia and granulopenia，interacted with physicians and patients in the wards，developed and adjusted the schedules in a timely manner.RESULTS：By participation of clinical pharmacists，individualized treatment was supplied for patients，and the treatment of patients was also improved.CONCLUSION：The pharmaceutical care process should be holistic，clinical pharmacists can play their role on optimizing treatment，avoiding and reducing adverse reaction，providing medication guidance for patients.

End-stage renal disease；Pneumonia；Granulopenia；Pharmaceutical care

R983；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4408-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.34

2012-01-05

2012-05-11）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：quanxh 2000@163.com

＃通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0532-82911277。E-mail：sz_guo@tom.com