不同劑量丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察

何衛(wèi)東 王欣欣 邵啟國 柳 悅

(商丘市第一人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室 商丘 476100)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)起病隱匿，發(fā)展迅速，患者主要表現(xiàn)為皮膚及黏膜出血，嚴重時會損傷臟器系統(tǒng)，威脅生命安全[1]。該病尚無根治方法，治療方式主要包括緊急處理、藥物治療及手術(shù)治療，以藥物對癥止血為主[2]。丙種球蛋白對細菌及病毒感染療效較佳，臨床多用于麻疹及傳染性肝炎的預(yù)防。糖皮質(zhì)激素抗炎作用較佳，可改善免疫功能，臨床應(yīng)用廣泛[3]。傳統(tǒng)療法多以糖皮質(zhì)激素及大劑量丙種球蛋白為治療ITP的主要藥物，療效顯著，但價格較高，使患者經(jīng)濟負擔加重，近年來，臨床逐漸開始應(yīng)用小劑量丙種球蛋白治療ITP患兒[4]?；诖?，本研究在ITP患者中采用丙種球蛋白+糖皮質(zhì)激素治療，分析不同劑量丙種球蛋白的治療效果，以為臨床治療ITP患兒提供最優(yōu)治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2020年10月我院收治的ITP患兒96例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各48例。對照組男26例，女22例；年齡1～10歲，平均年齡(5.51±1.02)歲；病程1～12d，平均病程(6.52±1.14)d；血小板計數(shù)(PLT)：<20×109/L 14例，≥20×109/L 34例；前驅(qū)感染：氣道感染15例，支氣管炎19例，腸炎6例，腮腺炎5例，水痘3例。觀察組男23例，女25例；年齡1～10歲，平均年齡(5.22±1.13)歲；病程1～12d，平均病程(6.48±1.16)d；PLT：<20×109/L 17例，≥20×109/L 31例；前驅(qū)感染：氣道感染17例，支氣管炎18例，腸炎6例，腮腺炎5例，水痘2例。比較兩組一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：符合《兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療原則》[5]中ITP診斷；精神無障礙；血小板減少；對研究藥物耐受；凝血功能無障礙；患者家屬知情且簽署同意書。(2)排除標準：短期內(nèi)使用過影響治療藥物；內(nèi)分泌疾病；嚴重器質(zhì)性疾??；出血嚴重；伴有其他嚴重疾病。

1.3 方法

兩組患者均根據(jù)患兒具體情況采用維生素K1、抗感染、安絡(luò)血等常規(guī)藥物進行對癥治療。對照組給藥丙種球蛋白(四川遠大蜀陽藥業(yè)有限責任公司，國藥準字S20043005)，采用靜脈注射方式，注射劑量為400mg/(kg·d)，1次/d，注射時間為5d，同時加用地塞米松磷酸鈉注射液(湖南五洲通藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020901)治療，1.5mg/kg，與150ml的10%葡萄糖溶液相融，進行靜脈注射，注射時間為5d。在此基礎(chǔ)上，觀察組將丙種球蛋白劑量改為200mg/(kg·d)，1次/d，連續(xù)滴注5d。

1.4 觀察指標

(1)治療效果。顯效：PLT≥100×109/L，3個月內(nèi)無出血情況發(fā)生；有效：PLT顯著升高，且升高≥30×109/L，2個月以內(nèi)無出血情況發(fā)生；無效：PLT未升高，患者出血量無變化甚至增多。顯效、有效均視為有效。(2) 免疫功能：治療前、治療后于清晨患者空腹狀態(tài)下抽取5ml靜脈血，采用離心方式分離血清，通過免疫比濁法對患者免疫球蛋白IgG、IgA及IgM水平進行檢測。(3)血小板變化情況：觀察并記錄兩組治療過程中血小板上升、出血停止、血小板上升至正常及血小板達峰時間。(4)安全性：統(tǒng)計兩組治療過程中頭暈、惡心、過敏、疼痛等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

與對照組相比，觀察組治療總有效率略低，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組免疫功能比較

治療前，兩組免疫功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組IgG、IgA、IgM水平略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組IgG、IgA、IgM水平均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫功能對比

2.3 兩組血小板變化情況比較

與對照組相比，觀察組血小板上升、出血停止、血小板上升至正常時間略高，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；血小板達峰時間高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血小板變化情況對比

2.4 兩組安全性比較

對照組頭暈2例、惡心3例、過敏2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58%(7/48)；觀察組頭暈1例、惡心2例、過敏2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%(5/48)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.381、P=0.537)。

3 討論

ITP與免疫系統(tǒng)紊亂、感染、脾臟作用等密切相關(guān)，患兒機體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，與巨噬細胞交叉反應(yīng)，破壞血小板，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度出血，嚴重影響生命健康[6]。因此，采取有效治療方式提升患者血小板，減少出血量極為重要。

目前主要采用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白等藥物治療，多將兩者聯(lián)合應(yīng)用，但大劑量應(yīng)用丙種球蛋白價格較高，易加大患者家庭經(jīng)濟負擔[7]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組治療總有效率略低，IgG、IgA、IgM水平略低，血小板上升時間、出血停止時間、血小板上升至正常時間略高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但均無統(tǒng)計學(xué)差異，且兩組免疫功能較治療前均顯著改善，表明不同劑量丙種球蛋白+糖皮質(zhì)激素治療兒童ITP療效相當，均可改善患兒免疫功能，快速止血，相較于大劑量丙種球蛋白，小劑量應(yīng)用可在一定程度上減少不良反應(yīng)。張志翔[8]研究顯示，大劑量與小劑量丙種球蛋白作用于ITP患兒效果相當，在一定需求上增加用量，無法繼續(xù)提高臨床療效，且價格昂貴易增加患兒家庭經(jīng)濟負擔，與本研究具有一致性。糖皮質(zhì)激素能夠抑制T、B淋巴細胞因子，改善患兒免疫功能，并可刺激血小板快速成熟釋放，降低血管通透性，減少ITP患兒出血量[9]。本研究采取地塞米松作為糖皮質(zhì)激素代表藥物，具有減輕患者炎癥反應(yīng)，改善免疫功能的作用，能夠減輕巨噬細胞對血小板的破壞[10]。丙種球蛋白屬于被動免疫治療藥物，是從供體混合血漿分離出的免疫抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)劑免疫替代的雙重作用，靜脈注射后可快速增加機體內(nèi)免疫球蛋白，具有抗病毒、預(yù)防細菌感染的作用，能夠消除ITP感染源。機體注射丙種球蛋白后，能夠抑制巨核細胞Fc受體與IgG結(jié)合，防止巨噬細胞吞噬血小板，從而增強機體T細胞的免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者免疫功能[11～12]。丙種球蛋白與糖皮質(zhì)激素協(xié)同應(yīng)用，可迅速提高血小板水平，降低患兒免疫系統(tǒng)反應(yīng)性，促進病情快速改善。較大劑量丙種球蛋白而言，小劑量治療兒童ITP患者可減少不良反應(yīng)，患者耐受性良好，從安全角度考慮，適宜廣泛應(yīng)用于臨床。丙種球蛋白價格較為昂貴，臨床應(yīng)用受限，在機體注射大劑量、小劑量療效無明顯差異，采用小劑量丙種球蛋白作為治療藥物，可減輕患者家庭經(jīng)濟負擔，提高就醫(yī)率。本研究樣本容量較小，未對小劑量丙種球蛋白治療ITP的遠期療效進行分析，存在一定局限性，臨床還應(yīng)擴大樣本容量，延長觀察時間，深入分析患兒恢復(fù)情況，為臨床治療ITP提供較為準確、全面的指導(dǎo)。

綜上所述，不同劑量丙種球蛋白+糖皮質(zhì)激素治療兒童ITP效果無明顯差異，均可顯著改善患兒臨床癥狀，小劑量應(yīng)用可減輕不良反應(yīng)，減少治療費用，值得臨床推廣應(yīng)用。