急診重癥患者機(jī)械通氣脫機(jī)后發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素分析

李 艷

(商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是以創(chuàng)傷應(yīng)激刺激致生理、心理功能持續(xù)性障礙為主要病理特征，以抑郁/焦慮等情緒障礙、自我認(rèn)知功能下降等為主要表現(xiàn)的臨床常見心身障礙癥。機(jī)械通氣作為重癥患者生命支持的重要手段，在改善患者呼吸障礙的同時(shí)，其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷疼痛是產(chǎn)生生理、心理應(yīng)激刺激的重要因素，同時(shí)也是誘發(fā)PTSD的重要原因。本研究以我院急診室收治的160例重癥患者為研究對(duì)象，分析機(jī)械通氣脫機(jī)后PTSD的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，以期為PTSD的臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇我院急診室2019年1月～2020年12月期間收治的160例重癥機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有完整的臨床病歷資料；(2)脫機(jī)后1個(gè)月獲得準(zhǔn)確隨訪者；(3)能進(jìn)行良好溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙疾病者；(2)有精神類藥物應(yīng)用史者。

1.2 方法

1.2.1PTSD診斷

于患者機(jī)械通氣脫機(jī)后，根據(jù)《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版》(PCL-C)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)本組患者PTSD的發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCL-C≥ 44分[1]。

1.2.2患者基線資料收集

通過問卷調(diào)查、病歷采集、溝通交談、臨床檢查等途徑對(duì)本組患者的基線資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、疾病種類、合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理與慢性健康(APACHE-II)評(píng)分、鎮(zhèn)靜效果、人格特征、血清皮質(zhì)醇(Cor)水平、血清5-羥色胺(5-HT)水平、血清干擾素-γ(INF-γ) 水平。其中合并基礎(chǔ)疾病主要指三高(高血糖、高血壓、高血脂)；APACHE-Ⅱ評(píng)分總分71分，分值越高，提示患者病情越嚴(yán)重；鎮(zhèn)靜效果良好評(píng)定：日間鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)-2～-3 分[2]；人格特征評(píng)定：艾森克人格問卷(EPQ-RSC)評(píng)價(jià)下分為內(nèi)向型、外向型[3]。血清Cor、5-HT、 INF-γ檢測(cè)方法：分別采集患者血液標(biāo)本，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)。

1.2.3PTSD危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)1.2.1項(xiàng)PTSD診斷結(jié)果，將160例患者分為PTSD組和非PTSD組，并以患者發(fā)生PTSD為因變量，以可能造成PTSD的相關(guān)因素(患者基線資料)為自變量，進(jìn)行因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PTSD發(fā)生率

本組160例患者在機(jī)械通氣脫機(jī)后共50例患者發(fā)生PTSD，PTSD發(fā)生率為31.25%(50/160)。

2.2 PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素

PTSD組和非PTSD組患者在性別、年齡、疾病種類、人格特征的比較上，P>0.05；但PTSD組合并基礎(chǔ)疾病者比例高于非PTSD組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間>7d者比例高于非PTSD組(P<0.05)，APACHE-Ⅱ評(píng)分高于非PTSD組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜效果差者比例高于非PTSD組(P<0.05)。同時(shí)，PTSD組患者血清Cor、5-HT、INF-γ均高于非PTSD組(P<0.05)，見表1。

表1 PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

PTSD是個(gè)體經(jīng)歷突發(fā)公共事件或受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、死亡威脅后所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)編制的《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治指南》強(qiáng)調(diào)PTSD給人體健康和事件發(fā)生后的生活重建造成很大的困難與阻礙，是嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)能力的十大精神疾病之一[4]。美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)師指出,醫(yī)療相關(guān)的PTSD可由入住重癥監(jiān)護(hù)室、使用機(jī)械通氣、心臟驟停觸發(fā)。臨床上，急診重癥患者本身病情嚴(yán)重，肢體功能障礙明顯，創(chuàng)傷刺激劇烈，加之機(jī)械通氣造成強(qiáng)烈的疼痛體驗(yàn)，極易誘發(fā)PTSD。既往相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道指出，急診患者PTSD的發(fā)生率為6.65%～33.12%[5]。本研究中，160例患者在機(jī)械通氣脫機(jī)后PTSD發(fā)生率為31.25%，提示患者PTSD的發(fā)生率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，同時(shí)也說明加強(qiáng)PTSD的預(yù)防，以改善患者整體預(yù)后成為醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。

臨床上，從PTSD的病生理機(jī)制來看，其是發(fā)生在創(chuàng)傷事件暴露后具有復(fù)雜因素的綜合征。其預(yù)防干預(yù)應(yīng)在了解創(chuàng)傷性事件本身的基礎(chǔ)上，詳細(xì)評(píng)估個(gè)體條件(包括年齡、疾病嚴(yán)重程度、病生理因素等)對(duì)創(chuàng)傷事件的反應(yīng)程度和應(yīng)對(duì)能力等，這些因素都會(huì)影響PTSD的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸[6]。因此，臨床上通過對(duì)患者發(fā)生PTSD危險(xiǎn)因素的分析，對(duì)促進(jìn)臨床采取針對(duì)性的干預(yù)措施，預(yù)防PTSD具有重要的意義。本研究中，PTSD組合并基礎(chǔ)疾病者比例、機(jī)械通氣時(shí)間>7d者比例、鎮(zhèn)靜效果差者比例均高于非PTSD組(P<0.05)；PTSD組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分高于非PTSD組(P<0.05)，血清Cor、5-HT、INF-γ均高于非PTSD組(P<0.05)。提示合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間超過7d、APACHE-Ⅱ評(píng)分高、鎮(zhèn)靜效果不佳及血清Cor、5-HT、INF-γ升高是急診重癥患者機(jī)械通氣脫機(jī)后發(fā)生PTSD的重要危險(xiǎn)因素。

首先，三高基礎(chǔ)疾病的合并發(fā)生，造成患者基礎(chǔ)生理儲(chǔ)備功能下降，隨著創(chuàng)傷應(yīng)激刺激的影響，進(jìn)一步加劇了心理刺激，容易誘發(fā)PTSD。據(jù)臨床薈萃分析研究報(bào)道強(qiáng)調(diào)，高血壓與心理社會(huì)壓力風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而二者之間的相關(guān)機(jī)制主要與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能、SNS激活對(duì)RAAS的刺激及血管內(nèi)皮功能有關(guān)。同時(shí)，PTSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，表示患者病情越嚴(yán)重，疾病的進(jìn)行性發(fā)展對(duì)患者的情緒造成嚴(yán)重的負(fù)性影響。其次，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者病情越嚴(yán)重，依賴經(jīng)鼻管道生存的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)鼻黏膜的壓迫時(shí)間就越長(zhǎng)，患者氣道疼痛不適感隨之加劇，且機(jī)械通氣過程中各種有創(chuàng)診療操作對(duì)患者造成的生理創(chuàng)傷也是刺激情緒、心理的關(guān)鍵因素。鎮(zhèn)靜治療手段可使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷以及負(fù)性心理波動(dòng)引發(fā)的不良心境。且相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，鎮(zhèn)靜干預(yù)不僅可減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激，也能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，使5-HT、去甲腎上腺素和GABA系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到其他神經(jīng)遞質(zhì)和途徑，從而改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，預(yù)防PTSD的發(fā)生。因此，良好的鎮(zhèn)靜效果有利于減輕患者焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性心理，促進(jìn)情緒安定，故鎮(zhèn)靜效果不佳，則增加了PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最后，皮質(zhì)醇是反映急性應(yīng)激狀態(tài)和程度的敏感性指標(biāo)，急診重癥患者在機(jī)械通氣治療脫機(jī)后各種病生理應(yīng)激物均能通過免疫細(xì)胞分泌ACTH來增加皮質(zhì)醇的釋放。5-HT是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在調(diào)控情緒狀態(tài)活動(dòng)中發(fā)揮了重要的作用，且具有調(diào)控激惹性和自主應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制，PTSD發(fā)病中具有重要作用[7]。INF-γ是重要的細(xì)胞因子，有研究報(bào)道強(qiáng)調(diào)，其分泌量的增多易引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生后續(xù)應(yīng)激反應(yīng)，增加PTSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間超過7d、APACHE-Ⅱ評(píng)分高、鎮(zhèn)靜效果不佳及血清Cor、5-HT、INF-γ升高是急診重癥患者機(jī)械通氣脫機(jī)后發(fā)生PTSD的重要危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)根據(jù)患者基線資料的綜合分析，針對(duì)合并基礎(chǔ)疾病及病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者生理儲(chǔ)備功能；在保障治療效果的前提下，應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減輕通氣治療痛苦程度；提高鎮(zhèn)靜效果，減輕或消除不良心理及創(chuàng)傷性疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激，以降低PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)，加強(qiáng)患者血清Cor、5-HT、INF-γ指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，分析其在PTSD發(fā)生、發(fā)展中的相關(guān)機(jī)制，采取針對(duì)性的調(diào)節(jié)干預(yù)，以降低PTSD的發(fā)生率。