胃食管反流病行內鏡下賁門緊縮聯(lián)合射頻治療的麻醉方案優(yōu)化

曹彩紅，李冠華

(1.天津美津宜和婦兒醫(yī)院，天津 300381；2.中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，北京 100088)

胃食管反流病(GERD)在臨床上較為常見。近年來，該病的發(fā)生率有升高趨勢，這可能與人民生活水平提高、飲食結構變化有關[1]。GERD的癥狀主要表現(xiàn)為胃灼熱、反流等，顯著降低了患者的生活質量。如果再合并哮喘等呼吸道癥狀，患者的痛苦程度則會進一步增加。目前，藥物治療、內鏡下治療和手術治療是該疾病的主要治療方法。中國人民解放軍火箭總醫(yī)院自2006年起引進抗反流食管賁門射頻治療，至今已經(jīng)完成射頻治療兩千多例。通過不斷改進麻醉方法[2]，我們摸索出了右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼聯(lián)合應用的靜脈麻醉方案。對于常規(guī)的GERD射頻治療，該方案安全有效，且不良反應低，得到了術者和患者較好的評價。與腹腔鏡手術治療相比，射頻治療更為方便，耗時更短，因此成為部分患者的首選治療方案。盡管如此，在臨床上仍有約10%的患者并未取得滿意的治療效果。為此，近年來中國人民解放軍火箭總醫(yī)院開展內鏡下賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療，以期進一步提高療效。與單純射頻治療相比，該治療方案手術時間更長，刺激更大，不良反應發(fā)生率更高，同時也在很大程度上增加了麻醉難度[3]。我們發(fā)現(xiàn)原有的麻醉方案已經(jīng)不能滿足手術的需求。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用。正是因為這種雙重功效，該藥在某些復雜內鏡手術麻醉中顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。例如，對胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g和內鏡逆行胰膽管造影術來說，該藥的鎮(zhèn)靜作用可以帶來更高的術者及患者滿意度[4]。本研究在原來的右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼的聯(lián)合用藥基礎上，增加了布托啡諾，并評估新麻醉方案用于GERD內鏡治療的效果及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年1月接受內鏡下賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療的GERD患者60 例。按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組30 例。A組男13 例，女17 例，平均年齡41.3 歲，體質量指數(shù)(BMI)23.5 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ級11 例、Ⅱ級19 例，GERD平均病程6.8年。B組男14 例，女16 例，平均年齡43.8 歲，BMI 22.8 kg/m2，ASA分級Ⅰ級7 例、Ⅱ級23 例，GERD平均病程7.2年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合人體試驗倫理學標準，所有參與患者都簽署知情同意書，并得到中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者明確診斷為GERD，既往未接受過射頻治療或手術治療，本次入院擬接受深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的內鏡下賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療；年齡18～70 歲；ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：既往接受過食管或胃部手術的患者；哮喘急性期發(fā)作者；有心律失常者；對本研究所用的布托啡諾、舒芬太尼、依托咪酯及右美托咪定等藥物有過敏史者；患有精神分裂癥、癡呆或其他認知損害疾病的患者；存在呼吸道感染和凝血障礙者；存在嚴重肝腎功能不全者；合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者。

1.3 干預和麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁飲食8 h以上，進入手術室后開放雙側上肢靜脈通道，隨后靜脈給予甲基強的松龍80 mg、東莨菪堿0.3 mg?；颊咴谑中g床上取左側臥位，以便于術者內鏡操作，防止口腔分泌物及引流液引起誤吸。充分顯露患者腹部，方便麻醉醫(yī)師觀察術中呼吸狀態(tài)，判斷氣道是否通暢、是否有嗆咳反應以及是否出現(xiàn)影響手術操作的大幅呼吸。采用飛利浦多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等各項指標。A組采用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉；B組采用右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉。兩組均于10 min內靜脈泵入右美托咪定0.8 μg/kg，之后以0.6～0.8 μg·kg-1·h-1的劑量維持。期間A組靜脈注射布托啡諾1 mg，靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg；B組靜脈滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。10 min后兩組均靜脈緩慢推注依托咪酯0.15 mg/kg，直至患者入睡，睫毛反射消失。此時術者置入胃鏡，開始進行手術操作。射頻治療開始前，A組靜脈追加布托啡諾1 mg，B組靜脈追加舒芬太尼0.1 μg/kg。治療過程中，如患者對操作出現(xiàn)明顯反應，則追加依托咪酯4 mg；如血壓下降超過基礎值的30%，則立即給予麻黃堿10 mg；如心率低于55 次/min，則給予阿托品0.2 mg；如出現(xiàn)血氧飽和度下降(SpO2<93%)，則托下頜，并增大氧氣流量，若無效則暫停手術操作，并退出胃鏡面罩加壓給氧，更為嚴重者可氣管插管機械通氣。于治療結束前15 min停止右美托咪定泵入。術后送患者入麻醉恢復室觀察，等患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，無頭暈、惡心等表現(xiàn)后，方可由家人陪同離開。

1.4 觀察指標

觀察并記錄手術所用時間、患者恢復至完全清醒(定向力恢復，能說出自己的名字)時間；記錄對手術操作出現(xiàn)反應(操作反應)和其他不良反應的發(fā)生情況(如流淚、嗆咳、肢體活動、低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、呼吸抑制、肌顫、哮喘發(fā)作等)，以及追加藥物(依托咪酯)的次數(shù)；術后隨即調查醫(yī)生滿意度。術后待患者恢復至完全清醒后，進行術后疼痛等級評定計數(shù)量表(NRS)評分，并調查患者是否有惡心嘔吐反應、術中知曉情況以及整體的滿意度。在以上提及的指標中，操作反應和其他不良反應為主要觀察指標，其余為次要觀察指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術時間和清醒時間及操作反應和追加藥物情況比較

兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者清醒時間、操作反應(流淚、嗆咳、肢體活動)及追加藥物例次數(shù)均少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術時間和清醒時間和操作反應及追加藥物比較

2.2 兩組患者不良反應比較

A組患者SpO2下降例數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組血壓下降、心率降低、呼吸幅度大影響操作、哮喘和肌顫等不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中B組有2 例患者在術中出現(xiàn)哮喘發(fā)作，手術治療被迫終止(見表2)。

表2 兩組患者不良反應比較 例

2.3 兩組滿意度及術后情況比較

A組醫(yī)生及患者滿意度高于B組，醫(yī)生主要對哮喘發(fā)作、術中SpO2下降、呼吸幅度大影響操作等情況不滿意，而患者主要對哮喘發(fā)作、術后惡心嘔吐及疼痛等方面不滿意。A組患者術后NRS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組惡心嘔吐及術中知曉情況比較差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 兩組滿意度及患者術后不良反應比較

3 討 論

射頻治療和賁門緊縮術均為胃食管反流病內鏡下的微創(chuàng)性治療方法。射頻治療主要作用于食管和賁門的肌層，引起瘢痕性攣縮，而賁門緊縮術則是在食管和賁門黏膜層進行套扎，引起物理性縮窄。我們將兩項技術聯(lián)合應用(射頻治療后再進行黏膜套扎)，增強了抗反流治療的強度，因此帶來了更好的抗反流效果[5]。但同時也顯著增加了內鏡下治療操作的復雜程度，并對麻醉鎮(zhèn)靜提出了更高的要求。單純射頻治療手術時間約40 min，而聯(lián)合賁門緊縮術后，手術時間往往要延長至60 min左右。治療過程中單純射頻治療需兩次置入胃鏡、一次置入射頻導管，而賁門緊縮術需增加兩次胃鏡置入，且其中一次在胃鏡前端放置套扎器，會影響胃鏡操作和視野。因此，聯(lián)合治療操作時間更長、刺激更大、導致的分泌物更多，尤其是對患者咽喉部的刺激更為強烈，同時也會導致更為明顯的內臟疼痛。GERD患者有自身的特點，長時間的反流會刺激呼吸道，使其經(jīng)常性處于敏感狀態(tài)，因此，該類患者往往會合并哮喘癥狀。在手術操作過程中，過多的分泌物或胃內沖洗液更易引起反流和誤吸，甚至誘發(fā)急性且嚴重的哮喘發(fā)作。此外，GERD的內鏡治療，需要根據(jù)胃鏡測量的刻度進行治療平面的精確定位，如患者呼吸幅度過大會顯著降低定位的準確性，進而對治療效果產(chǎn)生負面影響。因此，聯(lián)合治療對麻醉提出更高的要求，需要我們在原有麻醉方法上進行進一步的優(yōu)化，摸索更加安全有效的新方案。以往，在單純射頻治療過程中，采用了右美托咪定、依托 咪酯和舒芬太尼聯(lián)合的靜脈麻醉鎮(zhèn)靜方案，并取得了令人滿意的麻醉效果[3]。但在聯(lián)合治療中，隨著手術時間延長、手術疼痛刺激增加、麻醉藥用量增加，不良反應發(fā)生率也有所增加，尤其是呼吸抑制、呼吸幅度過大、清醒時間延長、嗆咳、肢體活動等最為常見，而且因體動明顯或者哮喘發(fā)作需臨時終止治療的情況也有增加。布托啡諾注射液是阿片受體的激動拮抗藥，與舒芬太尼相比具有以下優(yōu)點[6]：有良好鎮(zhèn)痛作用，特別是對內臟痛的鎮(zhèn)痛效果更好；很少產(chǎn)生呼吸抑制；很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣；軀體依賴性低；蘇醒時間縮短。因此，我們嘗試在原有的麻醉方案中引入布托啡諾，并減少舒芬太尼的用量。結果顯示，該方案不僅對內臟痛的鎮(zhèn)痛效果更充分，而且可以降低呼吸抑制，縮短清醒恢復時間，提高內鏡操作醫(yī)生和患者的滿意度。同時，該方案因為手術過程中藥物追加次數(shù)和劑量均明顯降低，既降低了藥物的不良反應，也顯著減輕了麻醉醫(yī)生的工作量。

綜上所述，在接受賁門緊縮聯(lián)合微量射頻治療的胃食管反流患者中，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定、依托咪酯及舒芬太尼的麻醉鎮(zhèn)靜方案更加安全有效。但本研究樣本量較小，一些存在差異趨勢的指標，如呼吸幅度大影響操作、哮喘、肌顫等不良反應，未得出具有統(tǒng)計學意義的差異，需要在大樣本的研究中進行驗證。此外，本研究未觀察患者術后認知功能恢復情況，因此不能評價布托啡諾是否對患者術后認知功能恢復速度有影響，這也需要在后續(xù)研究中進行探討。