電刺激聯(lián)合生物反饋治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效

王雅娟，張晉，李輝，白楓

(遼寧省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)表現(xiàn)為咳嗽、運(yùn)動(dòng)、大笑等增高腹壓動(dòng)作時(shí)尿液不自主從尿道口漏出，嚴(yán)重影響患者進(jìn)行正常社會(huì)活動(dòng)[1]。SUI多因盆底肌肉松弛所致，妊娠、分娩是其發(fā)生的高危因素[2]。女性產(chǎn)褥期結(jié)束后至產(chǎn)后3個(gè)月是盆底康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，在此階段做好盆底康復(fù)可較好的將產(chǎn)婦身體恢復(fù)至近理想狀態(tài)，降低產(chǎn)婦中老年時(shí)期發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。盆底肌訓(xùn)練是SUI的保守治療，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)。有研究[3]顯示，經(jīng)3個(gè)月訓(xùn)練后有30%～70%的患者癥狀有明顯改善。但盆底肌訓(xùn)練效果極度依賴(lài)于患者的依從性，且有部分患者不敏感，總體效果仍不理想[4]。電刺激、生物反饋是近年來(lái)泌尿功能障礙的新型治療手段，其中電刺激可興奮局部神經(jīng)組織、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌肉收縮力[5]；生物反饋治療則是將監(jiān)測(cè)患者盆底肌肉活動(dòng)情況借助專(zhuān)業(yè)儀器處理，并以圖像、聲音等形式反饋，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下依據(jù)反饋信號(hào)后有意識(shí)的進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，使患者自主掌握盆底肌舒縮，可發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性[6]?；诖?，本研究旨在探討電刺激聯(lián)合生物反饋治療產(chǎn)后SUI的療效及對(duì)盆底肌力、盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月遼寧省人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后SUI患者為研究對(duì)象，按照治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合女性SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)足月、單胎、經(jīng)陰道分娩；(3)年齡≤40歲，產(chǎn)次≤2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大兒產(chǎn)婦、有引產(chǎn)史者；(2)合并≥Ⅱ級(jí)盆底臟器脫垂、神經(jīng)源性膀胱、混合性尿失禁者；(3)合并其他嚴(yán)重婦科疾病者；(4)對(duì)電刺激聯(lián)合生物反饋治療存在禁忌癥者。

表1 兩組患一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練(陰道啞鈴配合Kegel運(yùn)動(dòng))治療：將型號(hào)合適的陰道啞鈴圓頭端放入陰道內(nèi)，末端位于陰道口外1～2 cm處，開(kāi)始Kegel訓(xùn)練：(1)收縮肛門(mén)、會(huì)陰至最大力度后維持3～10 s，隨后放松3～10 s；(2)用最大力快速收縮肛門(mén)、會(huì)陰后立即放松，收放3～5次后完全放松6～10 s，依次循環(huán)，15 min/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加電刺激聯(lián)合生物反饋治療[盆底康復(fù)生物刺激反饋治療儀(PHENIX-U4，法國(guó)杉山)]：患者排空大小便后半臥于治療床上，呈大腿外展外旋位，松弛臀部、大腿肌肉，先將A1通道連接盆底肌肉治療頭，在治療頭上涂潤(rùn)滑導(dǎo)電膏后放進(jìn)陰道內(nèi)，再將A2通道連接電極貼在下腹部，骨頭電極片貼在骨頭上，然后選擇方案。根據(jù)治療儀顯示的圖形進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練，避免臀部肌肉、腹肌用力，先予以患者不同頻率、脈寬的電刺激以明確可引起患者陰道收縮及耐受的電刺激強(qiáng)度，后依據(jù)患者個(gè)體特征調(diào)節(jié)儀器頻率為10～30 Hz、脈寬為100～200 s，刺激2 s～休息2 s，15～20 min/次，2次/周。療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：參考國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-SF)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)。治愈：ICI-Q-SF減分率≥90%，臨床癥狀基本或完全消失；顯效：ICI-Q-SF減分率為70%～89%，臨床癥狀有明顯改善；有效：ICI-Q-SF減分率為30%～69%，臨床癥狀有一定改善；無(wú)效：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分(OABSS)減分率<30%，臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重。ICI-Q-SF減分率=(治療前ICI-Q-SF評(píng)分-治療后ICI-Q-SF評(píng)分)/治療前ICI-Q-SF評(píng)分×100%；有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)盆底肌力：手測(cè)肌力以患者根據(jù)口令收縮陰道的持續(xù)時(shí)間和完成次數(shù)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)為手指為感覺(jué)到肌肉收縮，Ⅰ級(jí)為手指能感到輕微收縮，但無(wú)法持續(xù)，Ⅱ級(jí)為手指明顯感到肌肉收縮，可持續(xù)2 s、完成2次，Ⅲ級(jí)為手指在肌肉收縮下可向上向前移動(dòng)，可持續(xù)3 s，完成3次，Ⅳ級(jí)為肌肉收縮有力且可抵抗指壓，可持續(xù)4 s，完成4次，Ⅴ級(jí)為肌肉收縮有力且可抵抗指壓，可持續(xù)5 s，完成5次；Ⅰ類(lèi)肌纖維最大值、Ⅱ類(lèi)肌纖維平均值采用生物刺激反饋儀測(cè)定。(3)盆底功能：采用ICI-Q-SF評(píng)分評(píng)估尿失禁程度；用女性性功能指數(shù)評(píng)價(jià)(FSFI)[9]評(píng)估性功能。ICI-Q-SF總分0～21分，評(píng)分越高提示患者尿失禁越嚴(yán)重；FSFI共19條目，總分2～36分，評(píng)分越高提示患者性功能越好。(4)尿流動(dòng)力學(xué)：采用尿動(dòng)力學(xué)分析儀(GBS002，萊博瑞)測(cè)定腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)、最大尿道閉合壓力(MUCP)、最大尿流率(Qmax)。(5)盆底肌肉電活動(dòng)值：采用生物刺激反饋儀測(cè)定盆底最大肌電壓(Dmax)、盆底肌持續(xù)收縮60 s平均肌電壓(H60s)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者盆底肌力比較

治療前，兩組患者盆底肌力各參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者手測(cè)肌力、Ⅰ類(lèi)肌纖維最大值、Ⅱ類(lèi)肌纖維平均值均較治療前增大(P<0.05)，且觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者盆底肌力比較

2.3 兩組患者盆底功能比較

治療前，兩組患者ICI-Q-SF及FSFI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；FSFI評(píng)分升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者盆底功能比較分)

2.4 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者ALPP、MUCP、Qmax均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 兩組患者盆底肌肉電活動(dòng)值比較

治療前，兩組患者盆底肌電值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組Dmax、H60s較治療前增大(P<0.05)，且大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者盆底肌電值比較

3 討論

女性在妊娠、分娩時(shí)由于胎兒、子宮等對(duì)盆底肌及神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫和牽拉可損傷盆底肌肉，導(dǎo)致盆底肌力下降，出現(xiàn)SUI等盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[10]。Kegel運(yùn)動(dòng)是盆底肌鍛煉的有效方法，患者可通過(guò)規(guī)律性的舒縮恥骨-尾骨肌肉群來(lái)改善盆底肌肉組織局部血循環(huán)，增強(qiáng)肌力[11]。但此法對(duì)受損的神經(jīng)功能無(wú)修復(fù)作用，且不可避免患者錯(cuò)誤的使用臀大肌、腹肌力量，其療效與患者鍛煉是否正確、能否長(zhǎng)期堅(jiān)持有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后觀察組的盆底肌力、盆底功能均較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)，可能與電刺激聯(lián)合生物反饋治療可幫助患者準(zhǔn)確鍛煉盆底肌肉組織、刺激盆底神經(jīng)組織修復(fù)的作用有關(guān)。電刺激可通過(guò)置于陰道內(nèi)的電極棒傳出脈沖電流來(lái)喚醒機(jī)體被牽拉、壓迫而導(dǎo)致功能暫停的盆底神經(jīng)細(xì)胞，使盆底神經(jīng)興奮性得以提升，盆底肌肉被動(dòng)進(jìn)行收放訓(xùn)練，促進(jìn)盆底功能的康復(fù)[13]；生物反饋治療可借助儀器將患者盆底肌肉產(chǎn)生的信息反饋至醫(yī)師和患者，明確特定肌群鍛煉的正確與否，對(duì)錯(cuò)誤方式可予以及時(shí)糾正，還可幫助患者學(xué)會(huì)有意識(shí)的控制盆底肌活動(dòng)，保障了盆底肌訓(xùn)練的有效性及依從性[14]。

尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是臨床直觀、量化評(píng)估尿失禁病情程度的重要指標(biāo)，盆底肌肉電活動(dòng)值可以客觀的反映盆底肌功能。本研究顯示，觀察組治療后ALPP、MUCP、Qmax及Dmax、H60s均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明電刺激聯(lián)合生物反饋治療可有效改善SUI患者的尿流動(dòng)力學(xué)和盆底肌電值指標(biāo)，對(duì)患者盆底肌力、盆底功能的恢復(fù)具積極意義。電刺激聯(lián)合生物反饋治療可對(duì)SUI患者的陰道和盆腔神經(jīng)可產(chǎn)生反射性刺激，使尿道周?chē)臋M紋肌發(fā)生被動(dòng)收縮，從而使盆底神經(jīng)的功能閾值降低、盆底肌肉的彈性和強(qiáng)度提升；持續(xù)進(jìn)行電刺激治療還可增加盆底橫紋肌肌纖維數(shù)量來(lái)增強(qiáng)盆底肌抗疲勞能力，提升盆底肌力和持續(xù)收縮能力；同時(shí)，電刺激還被證實(shí)有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)的作用[15]；生物反饋治療則可準(zhǔn)確反映盆底肌活動(dòng)狀況，針對(duì)性的予以指導(dǎo)來(lái)加強(qiáng)患者對(duì)括約肌、陰道、尿道等肌群的控制能力；二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)SUI患者盆底肌力、盆底功能的改善作用顯著。

綜上，在產(chǎn)后SUI盆底肌肉訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上增加電刺激聯(lián)合生物反饋治療，可明顯提高臨床療效，強(qiáng)化患者盆底肌力，優(yōu)化盆底功能，改善尿流動(dòng)力學(xué)、盆底肌電值。