抗阻訓練對高血壓病人血壓及自主神經(jīng)功能影響的Meta分析

靳祥云，劉文偉，曾海涓，宿連政，覃賢文

1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西530001；2.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院；3.齊魯醫(yī)藥學院

高血壓是我國患病人數(shù)最多的慢性病之一，也是心血管疾病的主要危險因素，我國已確診高血壓病人超過2.7億人，且有逐年增加及年輕化的趨勢，高血壓具有患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低等特點，使我國的血壓控制面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。高血壓的發(fā)病機制與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡密切相關(guān)，遺傳、肥胖、運動不足等是其主要危險因素[2]。常規(guī)藥物治療輔以非藥物干預措施是目前治療高血壓的主要手段，有效降低了病人的血壓及心血管事件的發(fā)生率。在輔助降壓的眾多非藥物干預措施中，運動因其經(jīng)濟、便捷、娛樂性強等優(yōu)點受到人們的喜愛，成為近年來研究者廣泛關(guān)注的焦點?！秶一鶎痈哐獕悍乐喂芾碇改?020版》[3]及美國運動醫(yī)學學院、美國心臟協(xié)會等都為成人高血壓病人提供了專業(yè)的運動建議，明確提出：長期規(guī)律的中等強度運動可降低高血壓病人的血壓，有益健康。然而，這些運動大多是指有氧運動。但關(guān)于抗阻訓練對高血壓病人的影響仍存在爭議，特別是抗阻訓練對有氧運動能力及自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用報道較少且說法不一?？棺栌柧殞儆跓o氧運動，是人體克服阻力完成一定的動態(tài)或靜態(tài)動作，促使肌肉收縮，達到肌肉增長和耐力增加的身體運動，可減少老年人跌倒及失能的風險。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價抗阻訓練對高血壓病人血壓、最大耗氧量及自主神經(jīng)功能的影響，為高血壓病人的運動康復提供循證護理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型：關(guān)于抗阻訓練對高血壓病人影響的隨機對照試驗。研究對象：診斷為高血壓的病人，且高血壓分級為1級或2級及部分血壓穩(wěn)定的3級病人，在過去6個月未接受過任何形式的定期運動鍛煉。干預措施：試驗組運動方式為抗阻訓練，干預方案中包括訓練的周期、強度、頻次、時間等，對照組與試驗組在年齡、高血壓等級及藥物治療等方面無明顯差異，且對照組不進行任何有規(guī)律的運動。結(jié)局指標：包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、自主神經(jīng)功能、最大攝氧量(VO2max)，自主神經(jīng)功能包括心率變異性(HRV)及血壓變異性(BPV)的總功率(TP)、高頻功率標準化值(HFn)、低頻功率標準化值(LFn)、HF/LF。

1.1.2 排除標準

①非隨機對照試驗；②非中文、英文文獻；③重復發(fā)表、無法獲取全文、指標缺失的文獻；④個案報道、綜述等。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月20日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，輔以手工檢索，并追查已發(fā)表的系統(tǒng)評價及納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：“高血壓/高血壓病/原發(fā)性高血壓”“抗阻運動/抗阻訓練/力量訓練/阻力訓練/阻力運動/抗阻力量/等距訓練/抵抗訓練”“隨機/隨機對照試驗”；英文檢索詞包括：“hypertension/blood pressure,high/blood pressures,high/high blood pressure/high blood pressures”“resistance training/training,resistance/strength training/training,strength/weight-lifting strengthening program/strengthening program,weight-lifting/strengthening programs,weight-lifting/weight lifting strengthening program/weight-lifting strengthening programs/weight-lifting exercise program/exercise program,weight-lifting/exercise programs,weight-lifting/weight lifting exercise program/weight-lifting exercise programs/weight-bearing strengthening program/strengthening program,weight-bearing/strengthening programs,weight-bearing/weight bearing strengthening program/weight-bearing strengthening programs/weight-bearing exercise program/exercise program,weight-bearing/exercise programs,weight-bearing/weight bearing exercise program/weight-bearing exercise programs”。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

由1名康復?？谱o士及1名受過循證方法培訓的研究生獨立進行文獻篩選及資料提取。通過NoteExpress文獻管理軟件去除重復文獻，剔除綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗等，通過閱讀摘要進行文獻初篩，排除不符合納入標準的文獻，閱讀全文進行復篩，必要時聯(lián)系作者獲取數(shù)據(jù)，確定納入文獻。對有分歧的研究，雙方討論達成一致或由第3名研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，內(nèi)容為：①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表年份等；②研究對象的基本情況，包括例數(shù)、年齡等；③試驗組及對照組的干預措施；④結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究者采用Cochrane手冊5.1.0版的隨機對照試驗偏倚風險評估工具對納入文獻進行獨立評價并交叉核對結(jié)果，若出現(xiàn)意見分歧，由第3名研究者進行仲裁并達成共識。評價內(nèi)容包括以下7個條目：是否生成了隨機序列；分配方案是否隱藏；是否對研究者和受試者采用盲法；結(jié)局指標的評估是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否有選擇性偏倚；是否有其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3進行Meta分析，連續(xù)型數(shù)值變量采用加權(quán)均方差(MD)作為效應量，各效應量均提供95%置信區(qū)間(CI)。納入研究間的異質(zhì)性結(jié)合χ2檢驗和I2值進行分析，若P≥0.1且I2≤50%表示同質(zhì)性好，采用固定效應模型進行分析。若P<0.1且I2>50%表示異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行分析。若各研究間存在異質(zhì)性，則應用敏感性分析或亞組分析的方法進一步分析異質(zhì)性來源，若無法判斷則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索文獻999篇，由2名研究者分別用NoteExpress去除重復文獻，剩余801篇，通過閱讀題目和摘要初篩，剔除文獻類型、研究對象、主題等明顯不符合標準的文獻733篇，剩余68篇，閱讀全文復篩，最終納入12篇，其中英文文獻6篇，中文文獻6篇，涉及621例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入12篇文獻，涉及621例高血壓病人，基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血壓

2.4.1.1 收縮壓

12篇文獻[4-15]將收縮壓作為結(jié)局指標評價收縮壓下降的程度，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=91%)，故采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組較對照組收縮壓低，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-8.85，95%CI(-12.83，-4.87)，P<0.000 1]，見圖2。

圖2 抗阻訓練對高血壓病人收縮壓影響的Meta分析結(jié)果

2.4.1.2 舒張壓

12篇文獻[4-15]將舒張壓作為結(jié)局指標評價舒張壓下降的程度，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=75%)，故采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組較對照組舒張壓低，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-4.85，95%CI(-6.77，-2.94)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 抗阻訓練對高血壓病人舒張壓影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 自主神經(jīng)功能

有3篇文獻[4，8-9]將自主神經(jīng)功能作為評價指標評價抗阻訓練對HRV及BPV的調(diào)節(jié)作用。合并BPV中TP結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=76%)，故采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組較對照組TP降低[MD=-7.29，95%CI(-11.35，-3.23)，P=0.000 4]，見圖4。其余指標兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義P<0.05。

圖4 抗阻訓練對高血壓病人BPV中TP的影響

2.4.3 VO2max

3篇文獻[7，11，15]將VO2max作為結(jié)局指標評價病人有氧運動能力。合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.22，I2=33%)，故采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組較對照組VO2max增加[MD=2.00，95%CI(0.39，3.60)，P=0.01]，見圖5。

圖5 抗阻訓練對高血壓病人VO2max的影響

2.4.4 敏感分析及發(fā)表偏倚

采用逐一剔除法對每篇文獻進行剔除，在剔除龔佳青等[5]和張娜[6]2篇文獻后，收縮壓的異質(zhì)性由91%降到了29%，提示這2項研究可能是異質(zhì)性的主要來源，分析原因可能是樣本量與其他研究相差較大導致，因剔除后總體效應量未改變，故保留該研究。為保證研究的準確性和穩(wěn)定性，對本研究的12篇文獻進行敏感性分析，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結(jié)果造成大的干擾，意味著本研究具有較好的穩(wěn)定性。選用納入文獻較多的收縮壓及舒張壓繪制漏斗圖，均顯示兩側(cè)不完全對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 抗阻訓練能有效降低高血壓病人的血壓

高血壓的治療以藥物為主，已有指南及臨床研究指出，運動作為藥物治療的輔助降壓手段，能降低高血壓病人的血壓[3，16]。高血壓病人血壓降低會明顯降低發(fā)生心血管事件的風險及對心、腦、腎等靶器官的損害。Cornelissen等[17]的一項大樣本研究證實，靜息血壓降低3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心血管事件的發(fā)生率將明顯下降，如冠心病及腦卒中的發(fā)生率降低5%～8%，死亡率下降約4%。本研究結(jié)果顯示，抗阻訓練后高血壓病人的收縮壓和舒張壓均有所降低。表明抗阻訓練可有效降低病人的血壓，進而可降低其心血管事件的發(fā)生率。分析原因，身體在運動時，會消耗大量的能量，加速新陳代謝及脂肪燃燒，血流加快，血管擴張及外周阻力減弱，致使血壓降低[18]。對高血壓病人來說，主要通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓，當交感神經(jīng)興奮時，外周血管收縮，前負荷增大，導致血壓升高[19-20]。高血壓病人在進行長期規(guī)律的抗阻訓練時可使交感神經(jīng)的興奮性減低，進而緩解血管痙攣，起到減壓的作用[21]。且適當運動還可緩解緊張情緒，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，促進身心放松，使血管的張力保持在最佳水平，也有利于降低血壓[22]。本研究結(jié)果顯示，抗阻訓練后病人的收縮壓及舒張壓明顯降低，可認為抗阻訓練可有效降低高血壓病人的血壓，與國內(nèi)外研究[23-24]結(jié)果一致。

3.2 抗阻訓練對高血壓病人自主神經(jīng)功能的影響尚不明確

心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)組成，兩者既相互協(xié)調(diào)又相互制約，處于一種復雜的動態(tài)平衡狀態(tài)[25]。高血壓發(fā)生的機制與自主神經(jīng)功能失衡有關(guān)，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)活動減弱，動態(tài)平衡遭到破壞，表現(xiàn)在HRV和BPV上。HRV主要體現(xiàn)自主神經(jīng)對心功能調(diào)節(jié)，也是交感和迷走神經(jīng)之間動態(tài)平衡的重要指標[26]。BPV體現(xiàn)了自主神經(jīng)對外周血管的調(diào)節(jié)作用，與高血壓的產(chǎn)生及靶器官的損害密切相關(guān)[27]。綜上所述，理論上高血壓病人的血壓降低一定程度上歸功于機體自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示，抗阻訓練有可效降低高血壓病人的血壓，HRV和BPV的各監(jiān)測指標僅有1個指標(BPV TP)有統(tǒng)計學意義，符合理論及實際情況。而其余指標無顯著改變，這與理論及血壓降低的實際情況不相符。本研究Meta分析結(jié)果顯示，抗阻訓練對高血壓病人HRV和/或BPV自主調(diào)節(jié)的影響尚不能確定。而Taylor等[28]的一項隨機對照試驗顯示，中等強度的抗阻訓練使老年高血壓病人的迷走神經(jīng)活性增加，促進了HRV的自主調(diào)節(jié)。Wong等[29]將抗阻訓練應用于高血壓前期的絕經(jīng)期婦女，也改善了HRV的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)及交感神經(jīng)平衡。Raffin等[30]的Meta分析得出，耐力型運動對老年人的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)具有積極作用，但因選定的研究存在偏倚風險，最后得出的結(jié)論是，長期耐力運動可使HRV調(diào)節(jié)得到改善。以上結(jié)論與本研究的分析結(jié)果存在差異。因此，僅憑本Meta分析的合并結(jié)果，尚不能確定抗阻訓練對高血壓病人的自主神經(jīng)功能的影響作用。分析原因，這可能與納入研究的篇數(shù)少、樣本量小、干預時間短、國內(nèi)外不同種族體質(zhì)差異等因素有關(guān)。

3.3 抗阻訓練能提高高血壓病人的VO2max

VO2max被認為是心血管健康的最強預測因子，也是個體運動強度及肺功能的指標，代表了個體綜合活動的能力[31]。耐力運動可增加機體的肺活量，提高最大攝氧量?？棺栌柧毧朔俗陨砘蛲饨绲淖枇?，有助于增長肌肉及耐力，進而起到提高肺活量及VO2max的作用。李冰雪等[32]的Meta分析結(jié)果也顯示，高強度間歇訓練可提高高血壓病人的運動耐力及VO2max。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組增加了高血壓病人的VO2max。

3.4 抗阻訓練的安全性及展望

定期規(guī)律的運動訓練無疑對高血壓病病人是有益的，尤其是高強度的間歇訓練和等距的抗阻訓練對心腦血管有更好的保護作用[33]。但對于高血壓病人來說，運動的安全性(尤其是抗阻訓練)至關(guān)重要。Zhou等[34]就高血壓病人的運動量及強度與不良事件的發(fā)生率進行了為期10年的前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示，在我國高血壓成年人中，日常總運動量與心血管病呈負相關(guān)，且這種關(guān)系呈“U”型，益處遠大于風險。本研究納入的文獻也未報道抗阻訓練過程中的不良事件。對于高血壓病人，經(jīng)過專業(yè)人員的綜合評估，在身體情況允許的情況下，每周進行至少3次的中等強度運動，2次抗阻運動，每次運動時間≥30 min，可使機體獲益[1]。但應注意的是，并不是運動的強度及量越大越好，應遵循循序漸進，因人而異，鍛煉前熱身、鍛煉后拉伸及預防損傷的原則。具體何種形式、強度的抗阻訓練更安全有效，以后還需要更多大樣本的研究進一步去探討，使更多的病人受益。

3.5 本研究的局限性

本研究納入的文獻在樣本量及方法學上存在異質(zhì)性，如干預時間、強度及中西方文化、體質(zhì)等存在差異，這也是存在異質(zhì)性的原因。本研究納入文獻為運動干預，難以做到對研究者及干預對象實施盲法，部分文獻未明確說明隨機序列及分配隱藏的具體做法，可能降低最后結(jié)果的可靠性。本研究只納入了中文、英文的文獻，未納入其他語種，結(jié)果可能存在一定的語言偏倚。由于符合納入標準的文獻數(shù)量較少，且文章出現(xiàn)異質(zhì)性的原因已找出，所以未做亞組分析，抗阻訓練的強度、時間、頻率等對評價指標的影響未能進一步明確。

4 小結(jié)

抗阻訓練能有效降低高血壓病人的收縮壓及舒張壓，增加機體的VO2max，提高運動耐力，但對心臟的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的作用尚不明確。其結(jié)果還需大樣本的試驗進一步予以驗證。