低血糖高危新生兒在院血糖管理方案的最佳證據(jù)應(yīng)用

莊 穎，鄒 麗，鄭雅寧，宋文英，顧 寧，張 竑，岳 靜，沈 苗，房媛媛

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210008

新生兒低血糖癥（neonatal hypoglycemia，NH）為臨床常見癥狀，因其臨床表現(xiàn)無特異性，正常與危重新生兒均可發(fā)生。而持續(xù)性、反復(fù)性的低血糖則可能導(dǎo)致新生兒顯著的神經(jīng)和發(fā)育后遺癥[1]。據(jù)一項大型病例系列研究報告，母親患有糖尿病時，新生兒低血糖癥發(fā)生率為27%[2]。新生兒從宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變過程中會發(fā)生過渡性的血糖下降，健康足月新生兒的血糖會在出生后2 h 內(nèi)下降，并達(dá)到最低值，但其一般不低于2.2 mmol/L，過渡性低血糖不需治療便可自行緩解，對這部分新生兒診斷可能導(dǎo)致臨床的過度醫(yī)療[3]。評估與區(qū)分正常新生兒血糖的生理轉(zhuǎn)換反應(yīng)與疾病導(dǎo)致的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性低血糖極為重要。本研究旨在將低血糖高危新生兒血糖管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于產(chǎn)科臨床護(hù)理實踐中，以期建立新生兒低血糖癥的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理流程，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科及母乳喂養(yǎng)咨詢師的多學(xué)科協(xié)作，從而提高產(chǎn)科護(hù)理人員對于低血糖高危新生兒的血糖管理能力，降低新生兒低血糖的發(fā)生率，在維持正常血糖范圍的同時提高遠(yuǎn)期母乳喂養(yǎng)率，同時調(diào)動新生兒家屬的護(hù)理參與度，提高滿意度，最終提高臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

1 方法

1.1 證據(jù)檢索 以關(guān)鍵詞“新生兒低血糖”和（或）“嬰兒低血糖”和（或）“低血糖風(fēng)險新生兒”和“治療”和（或）“護(hù)理”為中文檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；以關(guān)鍵詞“neonatal hypoglycemia”or“hypoglycemia in infants”or“hypoglycemia in the neonate”or“newborns at risk for low blood glucose”為英文檢索詞，主要檢索the Cochrane Library、Up To Date、PubMed、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國國立指南庫（NGC）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）循證護(hù)理指南網(wǎng)、BMJ Best Practice 數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2009 年10 月至2019 年10 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床決策支持系統(tǒng)、臨床實踐指南、專家共識和基于原始研究的證據(jù)總結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)綜述、未基于本領(lǐng)域?qū)I(yè)知識所著、干預(yù)措施在醫(yī)院情境以外。

1.2 納入證據(jù)及質(zhì)量評價

1.2.1 納入文獻(xiàn) 本研究共納入9 篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中臨床實踐指南3 篇[4-6]，專家共識2 篇[7-8]，臨床決策支持系統(tǒng)4 篇[1，9-11]。

1.2.2 質(zhì)量評價

1.2.2.1 指南評價 本研究共納入臨床實踐指南3篇，由研究項目組的4名研究人員采用指南研究與評價工具Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ)進(jìn)行評價。范圍和目的：3 篇指南評價分別為96.6%、95.2%、95.2%；參與人員：3 篇指南評價分別為93.8%、91.6%、90.8%；指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性：3篇指南評價分別為92.5%、95.9%、90.6%；指南呈現(xiàn)的清晰性：3 篇指南評價分別為89.5%、88.5%、84.4%；指南的應(yīng)用性：3 篇指南評價分別為72.2%、73.6%、70.0%；指南編撰的獨(dú)立性：3 篇指南評價分別為93.8%、95.9%、85.4%。

1.2.2.2 專家共識評價 由項目組2 名研究人員提取資料后，根據(jù)JBI 對意見共識類文章真實性評價工具（2016）可信度量表評價標(biāo)記可信度水平。

1.2.2.3 臨床決策支持系統(tǒng) 由項目組2 名成員提取資料，默認(rèn)為可信水平。

1.3 最佳證據(jù)生成 證據(jù)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級和推薦意見分級系統(tǒng)進(jìn)行分級，匯總與新生兒低血糖評估、治療和護(hù)理有關(guān)的最佳證據(jù)如下：①糖尿病母親、窒息嬰兒、早產(chǎn)兒和小于胎齡兒的嬰兒應(yīng)進(jìn)行新生兒低血糖常規(guī)篩查[8]（Ⅱ級證據(jù)，A 級推薦）；②母親在妊娠期和分娩時未發(fā)生并發(fā)癥的健康無癥狀足月新生兒無須檢測血糖濃度[9]（Ⅲ級證據(jù)，B 級推薦）；③新生兒血糖目標(biāo)是維持血漿葡萄糖在出生后48 h內(nèi)＞2.8 mmol/L，以及出生48 h 后＞3.3 mmol/L[1]（Ⅲ級證據(jù)，A 級推薦）；④對于有低血糖風(fēng)險的新生兒，推薦出生后1 h 內(nèi)給予初次經(jīng)口喂養(yǎng)[4]（Ⅱ級證據(jù)，A 級推薦）；⑤對于有低血糖風(fēng)險的新生兒，雖然強(qiáng)烈支持首選母乳喂養(yǎng)，但在母乳喂養(yǎng)無效情況下可進(jìn)行嬰兒配方奶粉喂養(yǎng)[4]（Ⅱ級證據(jù)，B 級推薦）；⑥無癥狀、高危嬰兒的血糖篩查應(yīng)在嬰兒出生2 h 進(jìn)行，之后3～6 h 進(jìn)行1 次，同時配合母乳喂養(yǎng)[5]（Ⅲ級證據(jù)，A 級推薦）；⑦有低血糖癥狀嬰兒需要立即進(jìn)行血糖測試[5]（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）；⑧血糖測量值＜2.6 mmol/L（有1 次有效喂養(yǎng)）的高危嬰兒需要干預(yù)，同時調(diào)查潛在原因并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚韀6]（Ⅲ級證據(jù)，A 級推薦）；⑨有癥狀、低血糖的嬰兒和對腸內(nèi)補(bǔ)充劑無效的無癥狀嬰兒均應(yīng)靜脈注射葡萄糖溶液[9]（Ⅱ級證據(jù)，A 級推薦）；⑩在出院前，持續(xù)低血糖的嬰兒應(yīng)禁食5～6 h，同時保持血糖水平≥3.3 mmol/L[9]（Ⅲ級證據(jù)，B 級推薦）。

2 低血糖高危新生兒血糖管理的最佳證據(jù)應(yīng)用

自2019 年9 月—2020 年2 月，在我院產(chǎn)科母嬰同室病房開展了3 個階段的臨床研究，分別為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查階段、證據(jù)應(yīng)用階段和證據(jù)應(yīng)用后的效果評價階段。

2.1 基線審查

2.1.1 建立審查團(tuán)隊 本次質(zhì)量審查團(tuán)隊共有9 名成員，其中1 名產(chǎn)后病房責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)方案設(shè)計、進(jìn)程控制和推進(jìn)、證據(jù)檢索、數(shù)據(jù)分析，其中1 名婦產(chǎn)五官科科護(hù)士長與1 名病房護(hù)士長，負(fù)責(zé)該循證項目的進(jìn)程推進(jìn)和監(jiān)督，各部門協(xié)調(diào)，并對組員進(jìn)行培訓(xùn)以及質(zhì)量監(jiān)控；1 名博士、1 名中級職稱以上本科以及團(tuán)隊組長負(fù)責(zé)證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評價；2 名新生兒科醫(yī)生與2 名病房總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)收集和分析。本項目還有1 名碩士研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)項目立項的輔導(dǎo)、最佳證據(jù)的審核及全程方法論指導(dǎo)。

2.1.2 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 基于以上證據(jù)總結(jié)，本項目組成員根據(jù)FAME 原則進(jìn)行證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義以及有效性的評價，共構(gòu)建了8 條質(zhì)量審查指標(biāo)。①建立新生兒低血糖風(fēng)險評估流程；②開展母嬰同室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)培訓(xùn)，并將其納入崗前培訓(xùn)；③定期考察醫(yī)護(hù)人員新生兒低血糖相關(guān)知識的掌握情況；④定期評估醫(yī)護(hù)人員對于新生兒血糖管理流程的依從性；⑤護(hù)士對于所有入室新生兒進(jìn)行風(fēng)險評估與預(yù)防性護(hù)理，并記錄于護(hù)理記錄中；⑥對于低血糖高危新生兒提醒醫(yī)生進(jìn)行血糖篩查；⑦建立母嬰同室病房低血糖高危新生兒血糖管理及護(hù)理流程；⑧使用有效工具評估母乳喂養(yǎng)效能并促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

2.1.3 制定審查數(shù)據(jù)收集方法 本項目組采用以下方法進(jìn)行基線數(shù)據(jù)收集。①查看護(hù)理文件：針對指標(biāo)1、指標(biāo)7、指標(biāo)8，查看科室是否制定新生兒低血糖風(fēng)險評估流程及護(hù)理常規(guī)以及母乳喂養(yǎng)效能評價工具；針對指標(biāo)2，查看科室有無醫(yī)護(hù)人員相關(guān)培訓(xùn)計劃以及培訓(xùn)記錄。②試卷考核法：針對指標(biāo)3，閉卷考核醫(yī)護(hù)人員對新生兒低血糖相關(guān)知識掌握情況。③審查表：針對指標(biāo)4，設(shè)計“低血糖高危風(fēng)險新生兒血糖管理證據(jù)應(yīng)用審查表”，通過臨床數(shù)據(jù)收集分析、評估醫(yī)護(hù)人員對新生兒血糖管理流程的依從性。④查看護(hù)理記錄：針對指標(biāo)5，通過查看護(hù)理記錄，了解護(hù)士是否對于所有入室新生兒進(jìn)行風(fēng)險評估與預(yù)防性護(hù)理。⑤查看醫(yī)囑系統(tǒng)：針對指標(biāo)6，通過查看醫(yī)囑，了解護(hù)士是否提醒醫(yī)生對于低血糖高危新生兒開具血糖篩查的醫(yī)囑。⑥觀察法：針對指標(biāo)8，總責(zé)護(hù)士每天通過現(xiàn)場觀察，記錄醫(yī)護(hù)人員是否使用有效工具評估母乳喂養(yǎng)效能，并促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

2.1.4 制定基線審查對象 本次基線審查的研究對象為2019 年9 月28 日—2019 年11 月1 日南京鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)母嬰同室病房的低血糖高危新生兒，排除極低出生體重兒、有醫(yī)學(xué)指證人工喂養(yǎng)新生兒以及需要轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）進(jìn)行長期治療的新生兒，共納入新生兒72 例；同時納入母嬰同室病房護(hù)士19 名和2 名新生兒科醫(yī)生作為此次基線審查的研究對象，以評價醫(yī)護(hù)人員對低血糖高危新生兒血糖管理相關(guān)醫(yī)療護(hù)理知識的掌握情況。

2.2 證據(jù)應(yīng)用階段 證據(jù)應(yīng)用階段實施時間為2019年12 月1 日—2020 年3 月1 日。本項目組成員共分析總結(jié)出4 個主要障礙因素，并制訂對應(yīng)的對策方案。

2.2.1 障礙因素1：缺乏“母嬰同室低血糖高危風(fēng)險新生兒血糖管理流程”與相關(guān)護(hù)理常規(guī) 項目組制訂相應(yīng)行動策略：由本項目組組長以及新生兒科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織文獻(xiàn)檢索，證據(jù)解讀；成立以新生兒科主任、主治醫(yī)師、新生兒科護(hù)士長與母嬰同室病房護(hù)士長為核心的質(zhì)量評價小組，醫(yī)護(hù)人員共同討論，根據(jù)所得證據(jù)以及母嬰同病房特點(diǎn)，制訂了“母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理流程”見圖1。

圖1 母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理流程

2.2.2 障礙因素2：醫(yī)護(hù)人員對于低血糖高危新生兒血糖管理相關(guān)知識缺乏認(rèn)知，科室培訓(xùn)資料中缺乏相關(guān)培訓(xùn)資料 項目組制訂相應(yīng)行動策略：開展大科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對新生兒血糖管理相關(guān)證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并將其納入母嬰同室病房崗前培訓(xùn)內(nèi)容中，對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)與定期考核，保證培訓(xùn)效果。

2.2.3 障礙因素3：科室現(xiàn)有護(hù)理文件中缺乏“母嬰同室低血糖高危風(fēng)險新生兒血糖管理流程”中所需要的母乳喂養(yǎng)效能評價表以及針對新生兒家屬的病人健康教育 項目組制訂相應(yīng)行動策略：檢索相關(guān)指南及文獻(xiàn)，選擇的母乳喂養(yǎng)效能評價表分別是針對醫(yī)護(hù)使用的“Bristol Breastfeeding Assessment Tool，BBAT”[12]以及針對新生兒母親使用的“WHO/UNICE:Breastfeeding Checklist for Mother”[13]加入新生兒血糖管理流程附表中。并制訂新生兒低血糖健康教育處方，印發(fā)紙質(zhì)版健康教育處方并利用“317 護(hù)”電子健康教育平臺推送電子版宣教，進(jìn)行宣教與反饋同時進(jìn)行，保證健康教育效果。

2.2.4 障礙因素4：護(hù)士并未采用多策略提醒新生兒科醫(yī)生對于低血糖高危新生兒進(jìn)行規(guī)范血糖篩查 項目組制訂的相應(yīng)行動策略：母嬰同室護(hù)士與新生兒科醫(yī)生達(dá)成共識。制訂多模式提醒策略，減少低血糖高危新生兒血糖篩查漏檢率。①每班責(zé)任護(hù)士使用電子護(hù)理系統(tǒng)評估管理床位新生兒有無低血糖風(fēng)險，新生兒出生前后都需進(jìn)行評估。②建立低血糖高危新生兒血糖篩查成組醫(yī)囑，一經(jīng)評估有低血糖風(fēng)險新生兒，立即開具血糖篩查成組醫(yī)囑。③母嬰同室病房建立以護(hù)士為主導(dǎo)的評估機(jī)制，授權(quán)病區(qū)總責(zé)護(hù)士，一經(jīng)評估有漏檢的低血糖風(fēng)險新生兒直接將其納入母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理方案，并立即通知新生兒科醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

2.3 效果評價 將母嬰同室病房20 名護(hù)士和新生兒科4 名醫(yī)生以及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的81 例低血糖高危新生兒作為研究對象。將最佳證據(jù)應(yīng)用前后的8 條審查指標(biāo)的臨床審查情況進(jìn)行審查。應(yīng)用項目組制訂的“母嬰同室低血糖高危新生兒血糖管理查檢表”，比較證據(jù)應(yīng)用前后低血糖高危新生兒首次低血糖發(fā)生率、再次低血糖發(fā)生率、新生兒體重丟失過多（＞7%）發(fā)生率、住院時間、血糖篩查漏檢率、家屬對于新生兒血糖護(hù)理方面滿意度，并于出院1 個月電話回訪新生兒母乳喂養(yǎng)率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后8 條審查指標(biāo)的臨床應(yīng)用情況 證據(jù)應(yīng)用前，指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)4、指標(biāo)7、指標(biāo)8達(dá)標(biāo)率均為0，指標(biāo)3、指標(biāo)5、指標(biāo)6 的達(dá)標(biāo)率分別為62.5%、32.4%、9.5%；證據(jù)運(yùn)用后經(jīng)審查，指標(biāo)3 的達(dá)標(biāo)率提升至95%，其余7 條指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%。

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后新生兒首次低血糖和再次低血糖發(fā)生率、新生兒體重丟失過多（＞7%）發(fā)生率、血糖篩查漏檢率比較（見表1）

表1 證據(jù)應(yīng)用前后新生兒低血糖發(fā)生率、體重丟失過多（＞7%）發(fā)生率和血糖篩查漏檢率比較 單位：例（%）

3.3 證據(jù)應(yīng)用前后1 個月母乳喂養(yǎng)率及純母乳喂養(yǎng)率比較（見表2）

表2 證據(jù)應(yīng)用前后低血糖高危新生兒1 個月純母乳喂養(yǎng)率比較單位：例（%）

3.4 證據(jù)應(yīng)用前后母嬰同室低血糖高危新生兒住院時間和滿意度比較 證據(jù)應(yīng)用后新生兒家屬對于新生兒血糖護(hù)理的滿意度由75%上升至98%。兩組住院時間比較見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后低血糖高危新生兒住院時間比較[M（P25，P75）]單位：d

4 討論

本研究將新生兒血糖管理的最新證據(jù)應(yīng)用于母嬰同室新生兒護(hù)理實踐中，使得新生兒低血糖率、體重丟失過多（＞7%）率以及高危新生兒血糖漏檢率得到明顯降低，住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本項最佳證據(jù)的應(yīng)用以解決臨床實際問題為出發(fā)點(diǎn)，從管理層面、醫(yī)護(hù)執(zhí)行層面以及新生兒家屬參與合作層面共同干預(yù)，在標(biāo)準(zhǔn)化治療前提下，采取個性化的干預(yù)措施，降低新生兒低血糖發(fā)生率，并規(guī)范臨床治療及護(hù)理行為，提高了護(hù)理滿意度。

但本次循征實踐項目也存在一定的局限性，由于目前國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)指南及專家共識，上述指南研究對象均為國外人群，鑒于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)文化差異，在證據(jù)應(yīng)用時應(yīng)考慮病人需求以及臨床實際情況及專業(yè)人員的經(jīng)驗和能力。例如葡萄糖凝膠替代治療法與出院指標(biāo)的禁食周期，都待國內(nèi)有關(guān)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)一步循證與臨床試驗，證明其安全性，期待國內(nèi)高質(zhì)量指南的制定。本項目為基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，所以接下來如何使得這一項目能持續(xù)循環(huán)運(yùn)作，如何進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作，使得在維持正常血糖情況下提高遠(yuǎn)期（6 個月）的母乳喂養(yǎng)率以及純母乳喂養(yǎng)率，仍是需要思考和解決的問題。

5 小結(jié)

低血糖高危新生兒在院血糖管理方案的最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，可以及時、準(zhǔn)確篩查發(fā)現(xiàn)低血糖高危新生兒，并將其納入標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的血糖篩查、監(jiān)測程序。在標(biāo)準(zhǔn)化治療前提下，采取個性化的干預(yù)措施，最終降低新生兒低血糖發(fā)生率，規(guī)范臨床治療及護(hù)理行為，縮短新生兒住院時間，提升母嬰同室病房護(hù)士對于低血糖高危新生兒的血糖管理能力，提高新生兒家屬對于疾病的重視度以及護(hù)理參與度，提高母乳喂養(yǎng)率，最終達(dá)到彌補(bǔ)臨床與證據(jù)差距、提高臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。