腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及心電圖的影響分析

黃玲,先小綱,葉智（四川省隆昌市人民醫(yī)院,四川 隆昌 642150）

腹部手術(shù)主要是指治療腹腔內(nèi)病變的手術(shù)，無論哪種腹部手術(shù)，都需要進行切開、顯露等基本操作，對患者腹部造成創(chuàng)傷與疼痛，因此手術(shù)時予以麻醉管理必不可少[1]。手術(shù)麻醉不僅能減輕患者痛苦，為術(shù)者提供良好的操作條件，也能保障患者的安全，防止圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進患者術(shù)后早日康復(fù)[2-3]。腹部手術(shù)的麻醉方式諸多，如：全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等；不同的麻醉方式，對患者生理指標的影響也不盡相同[4]。對于接受腹部手術(shù)的患者，尤其是身體各方面已逐漸衰老退化的老年患者，采取哪種麻醉方式以保證患者安全平穩(wěn)地度過整個圍術(shù)期，是麻醉醫(yī)生工作中面臨的重點與難點[5]。本研究現(xiàn)分析比較兩種常用麻醉方案在老年腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用情況，并通過圍術(shù)期血流動力學(xué)、心電圖等指標的觀察分析，探討更適用于此類患者的麻醉方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選擇2018年6月-2019年10月收治擇期行腹部手術(shù)的125例老年患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分成兩組，分別為對照組62例，實驗組63例。對照組男39例，女23例，年齡65-82歲，平均年齡（71.4±5.73）歲，體重53-78kg，平均體重（69.8±4.85）kg；實驗組男35例，女28例，年齡65-84歲，平均年齡（71.6±6.95）歲，體重55-80kg，平均體重（69.5±4.32）kg。兩組患者在性別、年齡、體重等臨床基線資料比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2/t＝0.699、0.175、0.365，P＝0.403、0.861、0.716），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：年齡在65歲及以上；符合腹部手術(shù)指征；手術(shù)持續(xù)時間在2h及以上；術(shù)前心肺功能正常；美國麻醉師學(xué)會分級為Ⅰ級-Ⅱ級；首次行腹部手術(shù)者；有良好的理解與溝通能力；患者知情同意并自愿參加研究，患者或其家屬簽署知情同意書。②排除標準：合并手術(shù)禁忌證；合并麻醉禁忌證；有腹部手術(shù)史；合并神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常及惡性腫瘤者；合并語言溝通、理解障礙者；合并精神疾病者。本研究符合科學(xué)性和倫理原則的要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。③剔除標準：因各種原因?qū)е挛磭栏駡?zhí)行試驗流程；圍術(shù)期發(fā)生大出血（出血量＞500ml）、嚴重感染等不良事件；患者自行退出試驗或圍術(shù)期死亡。

1.3 方法 兩組腹部手術(shù)患者均于術(shù)前完善相關(guān)檢查，常規(guī)禁食禁水，為手術(shù)做好充分準備。均未給予術(shù)前用藥，進入手術(shù)室后開放患者上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者心率、脈搏氧飽和度、血壓等生命體征指標，并將手術(shù)室溫濕度調(diào)節(jié)在舒適范圍內(nèi)。

對照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：抬高手術(shù)床頭約20°呈頭高腳低位，指導(dǎo)患者側(cè)臥，將腰L3-4間隙作為穿刺點進行硬膜外穿刺。負壓試驗證實穿刺針成功進入硬膜外腔后，退針芯，置入腰-硬聯(lián)合麻醉針。等待患者腦脊液回流順暢后，于針內(nèi)均勻、緩慢地注入濃度0.5%的布比卡因重比重液2.0ml進行腰麻，注射結(jié)束后退出腰麻醉針，持續(xù)頭高腳低位15min。待腰麻成功后留置導(dǎo)管于硬膜外腔并固定，協(xié)助患者轉(zhuǎn)平臥位，硬膜外用藥采用濃度0.2%利多卡因（5ml/h）持續(xù)泵入，控制患者麻醉平面，使其維持在T10以下。術(shù)中始終監(jiān)測各項生命體征，如患者收縮壓＜90mmHg時給予8mg鹽酸麻黃堿注射液。

實驗組患者采用硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉：取左側(cè)臥位，根據(jù)患者手術(shù)范圍選擇合適的硬膜外穿刺點，穿刺完畢置入3-4cm的硬膜外導(dǎo)管并固定，確定固定無誤后轉(zhuǎn)為平臥位。先經(jīng)導(dǎo)管注入濃度1.5%的鹽酸利多卡因3.0ml，觀察5min確認患者無局麻與全脊麻藥物中毒后，再經(jīng)硬膜外追加濃度1.0%-1.5%的利多卡因聯(lián)合濃度0.375%的鹽酸布比卡因混合液3.0-5.0ml，待麻醉平面明確5min后進行氣管插管全麻誘導(dǎo)。采用枸櫞酸芬太尼注射液2-3μg/kg+咪達唑侖注射液0.05mg/kg+苯磺順阿曲庫銨注射液0.5-1.0mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，觀察睫毛反射消失后行氣管插管，連接麻醉機行輔助機械通氣。手術(shù)過程中泵注異丙酚以維持麻醉，間隔40-60min予以濃度1.0%的利多卡因聯(lián)合濃度0.375%的鹽酸布比卡因注射液混合液3.0-5.0ml，以及苯磺順阿曲庫銨注射液間斷靜注以維持肌肉松弛。術(shù)中根據(jù)患者的血壓、心率等指標變化情況合理調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量。術(shù)后患者實施硬膜外鎮(zhèn)痛，將0.2g枸櫞酸芬太尼注射液與150mg鹽酸羅哌卡因注射液、86ml氯化鈉注射液混合，以2.0ml/h的速率注射，鎮(zhèn)痛泵追加劑量設(shè)置為2.0ml，鎖定時間為20min。

圍術(shù)期嚴格觀察兩組患者的生命體征及血流動力學(xué)變化情況，維持血壓波動在基礎(chǔ)血壓的20%左右。

1.4 觀察指標 ①手術(shù)指標：記錄兩組患者的手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標。②血流動力學(xué)指標：記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、拔管前15min（T2）、拔管時（T3）、拔管后60min（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）等指標變化情況。③心電圖指標：采用多功能心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測兩組患者麻醉后及術(shù)中的心電圖（electrocardiogram，ECG）指標。儀器自動記錄并分析異常Q波、ST-T改變、心動過速、心動過緩、心肌缺血等心電圖異常。④麻醉相關(guān)不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期是否出現(xiàn)與麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，如血壓異常（血壓下降、血壓升高）、寒戰(zhàn)、心臟不良事件（心律失常、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭）、低氧血癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)計量資料應(yīng)用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用（%）表示，組間以卡方檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)類型及術(shù)中指標比較 本次納入患者術(shù)后無死亡病例。兩組患者在手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)類型及術(shù)中指標比較(±s)

觀察指標 對照組（n＝62） 實驗組（n＝63） χ2/t P手術(shù)類型膽囊手術(shù) 17（27.42） 12（19.05） 1.229 0.268肝臟手術(shù) 11（17.74） 18（28.57） 2.057 0.152胃部手術(shù) 20（32.26） 15（23.81） 1.106 0.293結(jié)直腸手術(shù) 14（22.58） 18（28.57） 0.589 0.443手術(shù)時間（min） 148.2±16.84 151.5±18.70 1.036 0.302術(shù)中出血量（ml） 82.4±17.69 86.5±20.12 1.209 0.229

2.2 兩組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標比較 實驗組患者圍手術(shù)期MAP、HR、SaO2更趨于平穩(wěn)，而對照組有較大波動；實驗組MAP、HR、SaO2指標在T1、T2、T3、T4、T5各時間段與對照組比較，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標比較(±s)

表2 兩組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；a指兩組MAP統(tǒng)計學(xué)比較；b指兩組HR統(tǒng)計學(xué)比較；c指兩組SaO2統(tǒng)計學(xué)比較。

組別 例數(shù)（n） 指標 T0 T1 T2 T3 T4對照組 62 MAP（mmHg） 98.8±7.82 86.4±6.98 82.4±6.06 104.8±8.83 89.1±4.21 HR（次/min） 87.9±5.45 75.8±3.08 85.6±3.34 95.4±3.15 91.7±1.96 SaO2（%） 98.2±0.84 95.2±0.86 94.4±0.73 95.7±1.21 97.8±1.02實驗組 63 MAP（mmHg） 98.2±7.36 93.6±6.85* 89.8±5.42* 96.4±6.25* 94.6±6.17*HR（次/min） 88.2±4.63 80.6±2.27* 84.2±3.76* 81.2±1.46* 85.2±2.43*SaO2（%） 98.4±0.70 97.2±1.04* 97.5±1.16* 97.1±1.30* 98.2±0.84*t/Pa - - 0.442/0.659 5.821/0.001 7.199/0.001 6.147/0.001 5.812/0.001 t/Pb - - 0.332/0.741 9.930/0.001 2.200/0.030 32.418/0.001 16.445/0.001 t/Pc - - 1.447/0.150 11.707/0.001 17.849/0.001 6.230/0.001 2.395/0.018

2.3 兩組麻醉后與術(shù)中心電圖監(jiān)測異常比較 兩組麻醉后與術(shù)中心電圖監(jiān)測異常情況比較，實驗組異常Q波、心動過速、心肌缺血異常率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組ST-T改變、心動過緩等心電圖異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉后與術(shù)中心電圖監(jiān)測異常比較[n(%)]

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較 實驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.40%，明顯低于對照組的61.29%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且實驗組血壓異常率、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

隨著我國老齡化進程的加深，人們生活水平的提高，越來越多罹患疾病的老年患者愿意接受手術(shù)治療，以改善身體素質(zhì)，提高生存質(zhì)量。但老年人對手術(shù)及麻醉的承受能力較低，術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率較高，給手術(shù)與麻醉也帶來了較大的風(fēng)險[6-7]。研究認為，除了手術(shù)本身因素以外，老年患者受麻醉藥物殘余，麻醉實施過程中侵入性操作等影響較大，使患者原有生理狀況發(fā)生改變，在術(shù)后也更容易出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、低氧血癥、感染、心血管不良事件、認知障礙等并發(fā)癥[8-9]。因此，合理選擇麻醉方式，對確保手術(shù)順利實施，改善術(shù)中血流動力學(xué)及心功能指標波動，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

本研究以老年腹部手術(shù)患者為研究對象，結(jié)合臨床實際認為，老年腹部手術(shù)患者的年齡大，身體機能慢慢退化，抵抗力降低，對于手術(shù)及麻醉的耐受度也不及青壯年患者，所以在整個治療過程中的麻醉效果較差，容易產(chǎn)生比較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)及治療效果，因此在麻醉時更應(yīng)該嚴格、謹慎。在選擇麻醉方案時，要考慮到老年腹部手術(shù)患者在手術(shù)時對疼痛感的忍受程度，對麻醉的舒適度要求，對麻醉藥物的耐受性與安全性等問題。本次納入62例腹部手術(shù)患者作為對照組，采用腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉是指蛛網(wǎng)膜下腔麻醉結(jié)合硬膜外麻醉，近年來在臨床的應(yīng)用比較廣泛。腰硬聯(lián)合麻醉的起效快，整個手術(shù)過程中持續(xù)給藥，能較好的保證麻醉效果，且麻醉時間不受限制，能夠用于長時間手術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用腰硬聯(lián)合麻醉的對照組血流動力學(xué)指標在圍術(shù)期有一定程度波動，但總體上患者的生命體征是相對平穩(wěn)的，這與夏秋、王登峰[10-11]等人的研究結(jié)果有較高一致性。但整體來看，腰硬聯(lián)合麻醉的效果尚不十分理想，且患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)較高的不良反應(yīng)，因此還需探索其他更為合理、安全的麻醉方案。

全身麻醉的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床上的應(yīng)用也十分普遍。但也有研究指出，全身麻醉應(yīng)用于老年患者時，因機械刺激喉部和氣管神經(jīng)末梢，易引起交感神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)。且麻醉用藥劑量不當(dāng)，血流動力學(xué)波動較大，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后效果較差[12-13]。老年腹部手術(shù)患者麻醉時不僅要確保絕對安全，還要對患者各器官的影響最小，以利于術(shù)后恢復(fù)。近年來麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，復(fù)合麻醉方案也逐漸被廣泛的應(yīng)用，考慮到硬膜外麻醉與全身麻醉的優(yōu)缺點，本研究提出硬膜外復(fù)合全身麻醉，以充分發(fā)揮兩者優(yōu)點，規(guī)避不足。本次再選擇63例老年腹部手術(shù)患者作為實驗組，采用硬膜外阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉。實驗組所用麻醉方案，既兼顧了全身麻醉的優(yōu)勢，達到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果，又能減少全麻藥物用量，減輕藥物對患者血壓、心率的影響；還能通過硬膜外麻醉阻斷相關(guān)部位的交感神經(jīng)興奮功能，抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低全麻氣管插管引起的兒茶酚胺分泌，促進血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。通過比較可見，本研究中實驗組患者的血流動力學(xué)指標較對照組更為穩(wěn)定，提示實驗組的麻醉方案在老年腹部手術(shù)中應(yīng)用更具優(yōu)勢。

還有研究認為[14]，腹部手術(shù)患者在圍手術(shù)期受到手術(shù)創(chuàng)傷或麻醉因素影響，容易發(fā)生冠狀動脈供血減少、需血量及耗氧量增加、心肌缺血缺氧，嚴重時甚至出現(xiàn)心肌壞死，影響手術(shù)及預(yù)后效果。尤其是老年腹部手術(shù)患者，即便在術(shù)前沒有任何心血管系統(tǒng)癥狀，但在手術(shù)中因為創(chuàng)傷等特殊誘因作用，也有可能引起心肌勞損、心肌缺血等心臟不良事件發(fā)生。且有研究認為，麻醉方案的選擇，可能與圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生存在相關(guān)性。雖然目前臨床不能肯定麻醉與心血管不良事件兩者之間存在必然聯(lián)系，但如何選擇更加安全、有效的麻醉方案，以減少心臟不良事件，一直是臨床的研究熱點。本研究進一步分析兩組患者的心電圖指標發(fā)現(xiàn)，實驗組異常Q波、心動過速、心肌缺血等心電圖異常率明顯低于對照組，可見硬膜外復(fù)合全身麻醉對改善患者異常ECG也有一定意義。

再者，實驗組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，進一步證實了硬膜外麻醉復(fù)合氣管插管全身麻醉在老年腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢與安全性。但兩組血壓異常、寒戰(zhàn)均有較高的發(fā)生率，提示不論是哪種麻醉方案，血壓異常與寒戰(zhàn)均是常見的不良反應(yīng)。因此認為，在合理選擇麻醉方案的同時，加強對患者圍手術(shù)期的麻醉護理管理也十分重要。且值得注意的是，無論是腰硬聯(lián)合麻醉還是硬膜外復(fù)合氣管插管麻醉，均是將兩種麻醉技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的麻醉方案，由此也增加了麻醉管理的困難性與復(fù)雜性。因此要求麻醉師有深厚的專業(yè)知識、精湛的操作技術(shù)與豐富的操作經(jīng)驗，麻醉期間要密切監(jiān)測患者的各項生理指標，以確保術(shù)中麻醉的安全與順利，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，臨床應(yīng)該根據(jù)術(shù)式、手術(shù)部位及患者身體狀況、年齡不同，選擇合理的麻醉方式。本研究結(jié)果顯示，對于老年腹部手術(shù)患者實施硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉，圍術(shù)期血流動力學(xué)及心電圖指標更為穩(wěn)定，心臟等不良事件發(fā)生率更低，可見該麻醉方案具有較高的臨床應(yīng)用價值。而對于其他類型、其他部位的手術(shù)，也要綜合多方面因素考慮后選擇更為適合、正確的麻醉方式，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免心肌缺血、心肌梗死等不良事件的發(fā)生，減弱患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進手術(shù)及預(yù)后效果理想。