穴位按摩緩解產(chǎn)后宮縮痛效果的Meta分析

陳 倩,云 潔,吳 琪,劉芯言,陳藝曦,龔桃林,袁 雷

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮導(dǎo)致的下腹部劇烈疼痛,稱為產(chǎn)后宮縮痛,通常于胎兒及胎盤娩出后1～2d出現(xiàn),連續(xù)2～3d后消失。產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的小腹疼痛,稱為“產(chǎn)后腹痛”[1]。中醫(yī)認(rèn)為,產(chǎn)后腹痛的主要原因是氣血運(yùn)行不暢,不榮則痛或不通則痛[2]。產(chǎn)后宮縮痛是產(chǎn)婦在分娩后常見并發(fā)癥之一,大部分產(chǎn)婦都能忍受,但由于給嬰兒喂奶時(shí)會(huì)反射性引起縮宮素增加,導(dǎo)致休息、睡眠不良,產(chǎn)婦生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。有研究報(bào)道,產(chǎn)后宮縮痛在經(jīng)產(chǎn)女性中發(fā)生率為30%～40%,而在順產(chǎn)產(chǎn)婦中有4%～10%的可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛[4]。穴位按摩能通過刺激人體經(jīng)脈穴位,促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行,改善臟腑功能,從而達(dá)到舒緩身心及緩解疼痛的目的[5]。研究顯示,穴位按摩可通過刺激身體不同的神經(jīng),從而使局部皮膚和子宮疼痛閾值升高,并釋放5-羥色胺和阿片類物質(zhì),進(jìn)而緩解宮縮痛[6]。同時(shí),穴位按摩可減少多巴胺含量,抑制神經(jīng)活動(dòng)。近年穴位按摩應(yīng)用于產(chǎn)后宮縮痛的研究較多,但其有效性缺乏系統(tǒng)評價(jià)。本研究采用Meta分析方法,評價(jià)2020年12月前采用穴位按摩緩解產(chǎn)后宮縮痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的臨床效果,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇最佳的鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)全面檢索The Cochrane Library、Pub Med、Web of Science、EMbase、Sino Med、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞有穴位按壓、穴位按摩、穴位指壓、穴位治療、穴位療法、產(chǎn)后宮縮痛、產(chǎn)后子宮收縮痛、兒枕痛、產(chǎn)后腹痛,英文檢索詞有acupressure,acupoint massage,postpartum uterine contraction pain,postpartum uterine pain,afterpains中英文檢索均采用主題詞與關(guān)鍵詞自由組合的方式,輔以手工檢索,檢索時(shí)間從建庫至2020年12月。檢索策略以中國知網(wǎng)為例:(穴位按壓OR穴位按摩OR穴位指壓OR穴位治療OR穴位療法)AND(產(chǎn)后宮縮痛OR產(chǎn)后子宮收縮痛OR兒枕痛OR產(chǎn)后腹痛)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):研究設(shè)計(jì)為RCT;研究對象:接受穴位按摩治療的產(chǎn)后宮縮痛患者;干預(yù)措施:兩組患者均接受基礎(chǔ)藥物治療、宮底按摩、調(diào)整體位、腹部熱敷、心理護(hù)理等,對照組給予常規(guī)治療及護(hù)理措施,穴位按摩組采取常規(guī)治療及護(hù)理措施后實(shí)施穴位按壓或穴位按壓聯(lián)合其他中醫(yī)療法;結(jié)局指標(biāo):疼痛程度[采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評定]、宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間、平均住院日等。②排除標(biāo)準(zhǔn):非中、英文文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表、不能獲取全文、不能提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要后依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選,兩名研究者閱讀文獻(xiàn)全文后確定最終納入的文獻(xiàn),然后提取內(nèi)容;如果遇到意見不同,則通過討論或咨詢第3名研究員協(xié)助判定。提取內(nèi)容為:①納入研究的基本信息:題目、第一作者、時(shí)間等。②研究對象基線特征:樣本數(shù)、患者年齡、性別等。③干預(yù)措施。④納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量:如隨機(jī)序列產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果等。⑤結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果測量數(shù)據(jù)。對符合要求的文獻(xiàn)由兩名研究者根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)中Cochrane5.1.0手冊進(jìn)行評價(jià)。納入文獻(xiàn)如果全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級,本研究不納入C級文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man5.4軟件分析數(shù)據(jù),連續(xù)性資料使用MD分析;二分類資料使用OR分析,所有分析均計(jì)算95%CI。若P＞0.1,I2≤50%,認(rèn)為異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型;若P≤0.1,I2＞50%,認(rèn)為異質(zhì)性較高,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索詞共獲得文獻(xiàn)462篇,其中英文文獻(xiàn)54篇,中文文獻(xiàn)408篇,經(jīng)End Note剔除重復(fù)文獻(xiàn)82篇。仔細(xì)審閱題目、摘要后剔除與主題無關(guān)的文獻(xiàn)321篇。兩名研究員閱讀剩余文獻(xiàn),排除文獻(xiàn)51篇,最后納入中文文獻(xiàn)8篇,共有2130例研究對象。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

表1 納入8篇文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 將納入的文獻(xiàn)按照Cochrane5.1.0系統(tǒng)評價(jià)手冊進(jìn)行評價(jià),結(jié)果顯示8篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B級。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

(1)產(chǎn)后24hNRS評分比較 納入的3項(xiàng)研究[9-11]選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示納入研究結(jié)果合并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.00001,I2＝0%),與對照組比較,穴位按摩組能有效降低患者產(chǎn)后宮縮疼痛評分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝―0.43,95%CI(―0.51,―0.34),P＜0.00001]。見圖2。

圖2 兩組產(chǎn)后宮縮痛患者產(chǎn)后24h疼痛數(shù)字評分法評分比較森林圖

(2)產(chǎn)后48h NRS評分比較 納入的3項(xiàng)研究[9-11]采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示納入研究結(jié)果合并存在較小統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.00001,I2＝40%),與對照組比較,穴位按摩組能有效降低患者產(chǎn)后宮縮疼痛評分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝―0.45,95%CI(―0.51,―0.39),P＜0.00001]。見圖3。

圖3 兩組產(chǎn)后宮縮痛患者產(chǎn)后48h疼痛數(shù)字評分法評分比較森林圖

(3)住院時(shí)間比較 納入的3項(xiàng)研究[9-11]采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示納入研究結(jié)果合并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.00001,I2＝0%),與對照組相比,穴位按摩組能有效縮短患者住院時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝―1.10,95%CI(―1.33,―0.88),P＜0.00001]。見圖4。

圖4 兩組產(chǎn)后宮縮痛患者產(chǎn)后住院時(shí)間比較森林圖

(4)宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間比較 納入的2項(xiàng)研究[13-14]采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示納入研究結(jié)果合并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.00001,I2＝97%),異質(zhì)性來源可能與研究者采用不同的干預(yù)措施和不同的穴位有關(guān)。與對照組比較,穴位按摩組能縮短患者產(chǎn)后宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝－1.37,95%CI(－1.88,－0.86),P＜0.00001]。見圖5。

圖5 兩組患者產(chǎn)后宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間比較森林圖

3 討論

3.1 產(chǎn)后宮縮痛的機(jī)制 宮縮痛與子宮陣發(fā)性收縮及產(chǎn)程延長有關(guān),經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更痛,且子宮強(qiáng)烈收縮才能恢復(fù)至未孕狀態(tài)時(shí)的大小。產(chǎn)程中或產(chǎn)后靜脈滴注縮宮素,以及哺乳時(shí)反射性引起垂體釋放縮宮素、加強(qiáng)子宮收縮等也會(huì)加重疼痛。中醫(yī)認(rèn)為,產(chǎn)后宮縮痛主要是氣血運(yùn)行不暢,血虛者由于產(chǎn)程中失去部分血液,沖任空虛,胞脈失養(yǎng);或因?yàn)檠鹤兩贌o法推動(dòng)氣的運(yùn)行,導(dǎo)致運(yùn)轉(zhuǎn)無力,血液運(yùn)行遲滯而痛[15]。血瘀者由于血流不暢,運(yùn)行受阻,以及產(chǎn)后心情煩躁,無處發(fā)泄內(nèi)心的煩躁,肝火旺盛,導(dǎo)致瘀血內(nèi)停,故而腹痛。

3.2 納入研究中穴位按摩應(yīng)用情況 穴位按摩在治療與預(yù)防疾病方面應(yīng)用廣泛,如上肢骨折疼痛、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管疼痛、癌癥性疼痛及腰椎間盤突出癥疼痛等均可采用此法緩解疼痛。穴位按摩是以針灸、推拿、經(jīng)絡(luò)、陰陽、五行等中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ),采用循壓法、平揉法、壓放法等對穴位進(jìn)行按摩,從而疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,調(diào)整臟腑陰陽平衡,達(dá)到治療疾病、緩解疼痛的目的[1]。納入研究中出現(xiàn)最多的穴位是三陰交、關(guān)元、血海,其中6篇文獻(xiàn)均取三陰交。三陰交為肝、脾、腎3條陰經(jīng)的交匯點(diǎn),具有健脾、滋陰等功效[16],是常用保健穴位。5篇文獻(xiàn)選擇關(guān)元,主要采用拇指輕推及按壓揉動(dòng)的方式緩解疼痛,可治療腹部疼痛、虛勞羸弱。還有5篇文獻(xiàn)通過按壓血海,達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀功效。

3.3 穴位按摩應(yīng)用于產(chǎn)后宮縮痛患者的療效分析Meta分析結(jié)果顯示,兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間NRS評分、患者平均住院日比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),穴位按摩組宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間短于對照組,證明穴位按摩能緩解疼痛。但宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間比較,異質(zhì)性較高,異質(zhì)性來源可能與穴位選擇、按摩方式、按摩時(shí)間和按摩頻率有關(guān),也與納入研究的患者對疼痛的敏感性不同有關(guān)。

3.4 局限性 本研究最終納入中文文獻(xiàn)8篇,共有研究對象2130例,可能存在文獻(xiàn)納入不全,導(dǎo)致選擇偏倚。部分研究納入的樣本量較小,有些研究只提到采用隨機(jī)分組,沒有仔細(xì)介紹隨機(jī)方法是采用隨機(jī)數(shù)字表法或是其他方法,所有文獻(xiàn)均未提到分配隱藏與實(shí)施盲法,證據(jù)級別不高,都為B級,文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,可能影響結(jié)果的可靠性與Meta分析的質(zhì)量。

綜上所述,采取穴位按摩能有效減輕產(chǎn)后宮縮痛患者的疼痛,縮短住院日,減少宮縮疼痛持續(xù)時(shí)間。但因本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高,有些納入文獻(xiàn)的樣本總量較少,以后仍需繼續(xù)展開大樣本、高質(zhì)量RCT,為本研究結(jié)果提供更多支持。