三種血管縫合方法在自體橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果*

樂(lè)大峰，張瑤琳，李聲?shū)P，葛琪容，劉琳豐, 盧玉惺

(1.資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科，四川 資陽(yáng) 641300；2.都江堰市醫(yī)療中心 腎病內(nèi)科，四川 都江堰 611830; 3.資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，四川 資陽(yáng) 641300)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是美國(guó)腎臟基金會(huì)(NKF)等國(guó)際指南委員會(huì)推薦應(yīng)用于維持性血液透析的首選血管通路，建立并維持良好的血管通路是保證透析效果和病人生存期的關(guān)鍵[1-3]。理想的血管通路不僅能為血液透析患者提供充足的血流量、保障透析治療的充分性，還應(yīng)能適應(yīng)長(zhǎng)期透析治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。目前，前臂橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合內(nèi)瘺是應(yīng)用最為廣泛的AVF通路，是血液透析患者首選的長(zhǎng)期透析通路形式[6-7]。有研究指出，AVF術(shù)中血管縫合方式對(duì)手術(shù)成功率有重要影響，血管通路的理想效果是能保證為血液透析提供相對(duì)足夠的血流量，進(jìn)而利于透析治療，同時(shí)又能延長(zhǎng)使用時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，如何保證良好血管通路，優(yōu)化AVF術(shù)的造痿方法，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高血液透析質(zhì)量，是臨床醫(yī)師丞待解決的問(wèn)題。本文探討AVF術(shù)中連續(xù)縫合法、連續(xù)縫合法及連續(xù)-間斷縫合法3種血管縫合方式在血液透析患者造痿中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年5月—2019年5月在腎內(nèi)科行AVF術(shù)的血液透析患者318例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次前壁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；(2)術(shù)前Allen’s試驗(yàn)結(jié)果顯示陰性，經(jīng)術(shù)前血管彩超檢查確診為自體橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺狹窄，橈動(dòng)脈、頭靜脈血流充盈良好，符合手術(shù)指征者；(3)規(guī)律血液透析時(shí)間在6個(gè)月以上者；(4)心功能正常者；(5)預(yù)計(jì)生存期在1年以上者，(6)意識(shí)清楚、能配合本研究手術(shù)治療和隨訪觀察者；(7)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)橈動(dòng)脈、頭靜脈完全閉塞者;(2)血液透析穿刺不順利者;(3)手臂水腫嚴(yán)重者;(4)血管有血栓、狹窄、閉塞及解剖變異者;(5)血糖未控制在正常水平者;(6)合并其他重要臟器器質(zhì)性病變者;(7)臨床資料不完整及治療依從性不良者。318例AVF患者依照收治時(shí)間依次排序，由Excel軟件中Rand between函數(shù)產(chǎn)生318個(gè)隨機(jī)數(shù)字表，以1∶1∶1比例分為A組、B組、C組，每組106例。3組血液透析患者基線資料分布特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組血液透析患者患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 患者采取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，確定前臂橈側(cè)腕掌紋上、橈動(dòng)脈與頭靜脈之間，作3～4 cm的縱形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，暴露橈神經(jīng)淺支并保護(hù)；分離背側(cè)頭靜脈、再分離橈動(dòng)脈，分離長(zhǎng)度在3～4 cm便于與橈動(dòng)脈良好吻合，并將其他小分支和頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，頭靜脈近端選用5 mL肝素生理鹽水進(jìn)行沖洗擴(kuò)張，將游離頭靜脈斷端的血管外膜剝離干凈，并修剪頭靜脈斷面變?yōu)樾泵?，?duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合：A組采用連續(xù)縫合法，選用7-0損傷血管吻合線以?xún)牲c(diǎn)固定法進(jìn)行連續(xù)全層外翻縫合；B組采用間斷縫合法，取7-0損傷血管吻合線以?xún)牲c(diǎn)固定法進(jìn)行間斷全層縫合；C組采用連續(xù)-間斷縫合法，取7-0損傷血管吻合線以?xún)牲c(diǎn)固定法，對(duì)底層血管采用連續(xù)全層外翻縫合，對(duì)上層血管采用間斷全層縫合。

1.2.2術(shù)后處理 于術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后8～12周后即可進(jìn)行血液透析。術(shù)后2～3 d換藥時(shí)，切勿將傷口分泌物滲出而造成濕紗布污染變硬而壓迫吻合口；術(shù)后注意抬高手臂，進(jìn)行握手鍛煉、或借助血管膠帶間斷加壓法以促進(jìn)吻合口擴(kuò)張，選用局部理療以促進(jìn)傷口愈合和血管血流暢通。血液透析時(shí)，首次應(yīng)用此血管路徑應(yīng)先選15G或16G穿刺針穿刺，血流量應(yīng)控制在180～200 mL/min；透析3～5次后，再選用16G或17G穿刺針穿刺，依據(jù)患者血液透析耐受性提高血流量至250～300 mL/min，血液透析2個(gè)月后調(diào)整血流量至300 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1瘺管通暢率 記錄3組患者術(shù)后24 h、6個(gè)月及1年時(shí)的瘺管通暢率。瘺管通暢率標(biāo)準(zhǔn)為血流暢通、能明顯聽(tīng)到血管震顫音。

1.3.2瘺管超聲測(cè)量指標(biāo) 采用邁瑞彩色多普勒超聲儀測(cè)定內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑、狹窄部位峰值流速(Vmax)、擴(kuò)張期最大流速(EDV)、收縮期最大流速(PSV)及動(dòng)脈橫截面。計(jì)算橫斷面積和肱動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)，S=π×(D/2)2，RI=(PSV-EDV)/PSV，以上測(cè)量均由同一專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。觀察3組血液透析患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)血管內(nèi)徑、橫斷面積、Vmax及RI值。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 記錄3組血液透析患者術(shù)后1年時(shí)的并發(fā)癥，如出血、血栓、內(nèi)瘺處?kù)o脈高壓及頭V末端擴(kuò)張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 瘺管暢通率

3組血液透析患者術(shù)后24 h、6個(gè)月及1年時(shí)的瘺管暢通率比較，B、C組的瘺管暢通率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組血液透析患者術(shù)后24 h、6個(gè)月及1年時(shí)的瘺管暢通率比較

2.2 血管內(nèi)徑及橫斷面積

隨著時(shí)間延長(zhǎng)，A組狹窄血管內(nèi)徑及橫斷面積術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B(niǎo)、C兩組均呈逐漸升高趨勢(shì)，B、C組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，B、C組患者在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)的內(nèi)瘺狹窄血管的血管內(nèi)徑、橫斷面積均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組血液透析患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)內(nèi)瘺狹窄血管的血管內(nèi)徑及橫斷面積比較

2.3 內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax、肱動(dòng)脈RI

3組患者在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)，內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax值隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，肱動(dòng)脈RI呈降低趨勢(shì)，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，B、C組患者在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)的內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax、肱動(dòng)脈RI均低于A組(P<0.05)，而C組均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組血液透析患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年的內(nèi)瘺血管狹窄部位Vmax、肱動(dòng)脈RI比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

3組血液透析患者術(shù)后在出血、血栓、內(nèi)瘺處?kù)o脈高壓及頭V末端擴(kuò)張等并發(fā)癥指標(biāo)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組血液透析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血管縫合方式可作為影響VFA術(shù)成功的重要因素之一。傳統(tǒng)血管縫合方式的應(yīng)用主要以連續(xù)縫合法和間斷縫合法為主，其中連續(xù)縫合法是一種安全、高效的血管縫合方式，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，降低漏血及術(shù)中補(bǔ)針風(fēng)險(xiǎn)，但由于連續(xù)縫合所產(chǎn)生拉鎖作用和縫線縫合密度均對(duì)血管壁的彈性組織造成一定損害，極易出現(xiàn)吻合口狹窄，降低透析泵血流量[9-13]。而間斷縫合法能避免連續(xù)縫合法的弊端，吻合過(guò)程中即能對(duì)橈動(dòng)脈、頭靜脈連接保持連續(xù)的牽拉力和均勻的縫合密度，又能保證吻合口直徑在5～7 mm，提高透析泵血流量，但手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吻合口線結(jié)多及漏血補(bǔ)針風(fēng)險(xiǎn)大，且長(zhǎng)期透析治療會(huì)造成瘺管口徑過(guò)大，導(dǎo)致回心血量過(guò)多，容易出現(xiàn)心臟負(fù)荷加重等并發(fā)癥[14]。臨床手術(shù)實(shí)踐操作發(fā)現(xiàn)，縫合血管過(guò)程中底層血管出現(xiàn)漏血后，由于漏血暴露不夠充分，可增加后續(xù)補(bǔ)針難度，影響內(nèi)瘺效果和透析質(zhì)量。而連續(xù)-間斷縫合血管方式可對(duì)底層血管采用連續(xù)縫合法以降低漏血及術(shù)中補(bǔ)針風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)上層血管采用間斷縫合法以保證吻合口直徑滿(mǎn)足透析血流量要求，不僅操作簡(jiǎn)便快捷，而且極大提高了VFA術(shù)一次性吻合成功率，保證近期瘺管暢通性[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VFA術(shù)中選擇連續(xù)-間斷法縫合血管的106例血液透析患者(C組)，其術(shù)后24 h、6個(gè)月及1年的瘺管暢通率略高于選擇間斷縫合血管的另106例同病病例(B組)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯高于選擇連續(xù)縫合血管的另106例同病病例，與歐陽(yáng)彬等[8]報(bào)道結(jié)果一致。其次，吻合口直徑和內(nèi)瘺血流量可對(duì)心輸出量和心臟指數(shù)造成直接影響，呈直線正相關(guān)關(guān)系，可提高合并心臟疾病患者誘發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)[16-20]。本文中C組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年的內(nèi)瘺血管狹窄部位內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑、橫斷面積均明顯大于A組，與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而內(nèi)瘺血管狹窄部位處Vmax明顯慢于A組，但快于B組，肱動(dòng)脈RI明顯小于A組，但大于B組，說(shuō)明VFA術(shù)中選擇連續(xù)-間斷法縫合血管在保證吻合口直徑，滿(mǎn)足一定透析泵血流量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)內(nèi)瘺血管狹窄部位血流速率，減少內(nèi)瘺血管血流阻力，其效果僅次于間斷縫合法，同時(shí)又能避免因或內(nèi)瘺管直徑過(guò)大、或血流速率過(guò)快、或橈動(dòng)脈阻力過(guò)小等因素所造成的回心血量過(guò)多或不足，降低心臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。最后，對(duì)比3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，C組術(shù)后總并發(fā)癥率(7.55%)雖微高于A、B組(5.66%、6.60%)，但3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VFA術(shù)中選擇連續(xù)-間斷法縫合血管并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)縫合血管由于可造成血管壁損傷，加上過(guò)度糾正貧血可引發(fā)血液黏稠度上升，內(nèi)瘺處?kù)o脈高壓，極易引發(fā)內(nèi)瘺血栓；而間斷縫合血管方式由于血流張力過(guò)大，橈動(dòng)脈、頭靜脈對(duì)位不良，可產(chǎn)生頭V末端擴(kuò)張、出血等問(wèn)題[7,11-12]。但本研究采用連續(xù)-間斷法縫合血管并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥率，提示該血管縫合方式安全、可靠。

綜上所述，AVF術(shù)應(yīng)用間斷縫合法及連續(xù)-間斷縫合法均能有效提高瘺管暢通率，促進(jìn)內(nèi)瘺血管狹窄部位血流速率，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，但本研究尚存不足之處，仍需對(duì)維持性血液透析的內(nèi)瘺通暢率及透析泵血流量進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本量的隨訪觀察。