主動篩查是降低肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效措施
——訪四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西臨床醫(yī)學(xué)院院長李為民教授

——文圖/ 《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆 潘 鋒

由中華醫(yī)學(xué)會雜志社主辦，四川大學(xué)華西醫(yī)院承辦的“2021 中華肺癌大會”，10 月9 日至10 日在成都舉行，來自全國的肺部腫瘤領(lǐng)域的知名學(xué)者、臨床專家及優(yōu)秀中青年醫(yī)生以線上線下結(jié)合的方式，圍繞肺癌篩查與全程管理、肺癌免疫治療、肺癌靶向治療、肺癌抗血管生成治療、影像組學(xué)與人工智能、肺癌外科治療與呼吸介入等主題展開研討，與會代表傳播先進(jìn)學(xué)術(shù)成果和前沿實(shí)用技術(shù)，共謀腫瘤學(xué)科未來與發(fā)展。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院院校長王辰院士在開幕致辭中指出，控?zé)熥鳛榉伟╊A(yù)防的重點(diǎn)必須一以貫之，要提倡肺癌多學(xué)科早診早治和與群醫(yī)學(xué)的聯(lián)同協(xié)動。四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西臨床醫(yī)學(xué)院院長李為民教授從如何破解早期肺癌漏診“瓶頸”和提升診斷率的角度出發(fā)，做了題為“肺癌篩查的難點(diǎn)與對策”的主題報(bào)告，李為民教授從肺癌篩查高危人群的界定與趨勢、肺癌低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose spiral computed tomography，LDCT）篩查的可及性、篩查頻率、假陰性、過度診斷與對策等5 個方面，闡述了當(dāng)前我國肺癌篩查的難點(diǎn)并提出了解決策略。

LDCT 提高早期肺癌檢出率

李為民教授主持學(xué)術(shù)報(bào)告會

李為民教授首先介紹說，肺癌是全球“頭號癌癥殺手”，在我國肺癌發(fā)病率和死亡率均位居第一位，肺癌的死亡率在所有癌癥死亡率中的占比接近四分之一。肺癌高死亡率的原因主要是肺癌患者5 年生存率比較低，有研究發(fā)現(xiàn)近20年來我國肺癌患者的5 年生存率只有19.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乳腺癌的82%、前列腺癌的66.4%等其他腫瘤，而影響肺癌5 年生存率的關(guān)鍵因素是確診時的臨床分期。已有研究證實(shí)，如果能在早期發(fā)現(xiàn)肺癌，患者5 年生存率可接近60%，而晚期肺癌僅為5%～6%；小于1 厘米的早期肺癌患者5 年生存率可達(dá)92%，而晚期肺癌僅為5.8%。

李為民教授說，目前早期診斷率低是肺癌診斷的現(xiàn)狀，我國早期肺癌診斷率僅為19%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本早期肺癌診斷率的38%。對于如何進(jìn)一步提高肺癌早期診斷率，20 世紀(jì)60 年代至90 年代美國、捷克等國開展的多項(xiàng)研究都證實(shí)胸部X 線攝片不能降低肺癌死亡率。此后美國、意大利、丹麥、德國、荷蘭、比利時等國家，于2001—2011 年進(jìn)行了多項(xiàng)肺癌LDCT 篩查隨機(jī)對照研究，樣本量2472 例至53 542 例不等，篩查人群的年齡從50 到80 歲。

2011 年4 月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了美國國家肺癌篩查計(jì)劃的研究結(jié)果，研究人員發(fā)現(xiàn)LDCT能將肺癌死亡率降低20%；另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與未篩查人群相比LDCT 篩查的Ⅰ期肺癌檢出率提高了4.73 倍，而肺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了24%，目前世界各國都已經(jīng)把LDCT 作為肺癌篩查的主要方法。LDCT 的優(yōu)勢是由于電流減少而降低了輻射量，放射劑量僅是常規(guī)CT 的六分之一，LDCT的電壓為120 kV，電流40～50 mA；螺距10 毫米，層厚5～8 毫米，掃描時間10～15 秒；呼氣末15～20 秒重建，僅提供肺窗（窗寬1500，窗位650）。LDCT 與常規(guī)CT 相比對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率有較高的敏感性，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，LDCT能明顯增加肺癌尤其是Ⅰ期肺癌的檢出率，改善患者預(yù)后，降低肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。

篩查高危人群的界定

李為民教授說，肺癌篩查的難點(diǎn)之一是如何界定篩查的高危人群。剛剛發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上的美國預(yù)防服務(wù)工作組的建議，將LDCT 肺癌篩查高危人群界定在50～80 歲，吸煙20 包年，15 年內(nèi)戒煙，但2013 年時的標(biāo)準(zhǔn)是年齡界定在55～74 歲，吸煙30包年，15 年內(nèi)戒煙。歐洲多國也分別制定了不同年齡段的篩查肺癌高危人群，有50～70 歲，也有55～69 歲或50～75 歲。盡管目前美國及歐洲各國把年齡大于55 歲的重度吸煙者作為肺癌高危人群，但數(shù)據(jù)顯示我國肺癌高危人群年齡正在逐漸年輕化，其中非吸煙肺癌患者的比例接近50%，小于40 歲和小于55歲的肺癌患者比例分別為13.2%和56.7%。因此，如果照搬國外肺癌篩查指南可能將漏掉很多肺癌。

李為民教授介紹，美國還開展了不同種族肺癌篩查高危人群研究，發(fā)現(xiàn)在非裔美國人中吸煙量、戒煙時間不符合肺癌篩查高危人群標(biāo)準(zhǔn)的人群中，發(fā)現(xiàn)肺癌的比例明顯高于白種人群，這也進(jìn)一步提示了肺癌篩查高危人群需要根據(jù)種族進(jìn)行調(diào)整。韓國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非吸煙人群肺癌篩查中能夠發(fā)現(xiàn)更多更早期的肺癌，其中92.7%為0～I(xiàn) 期，而僅有2 例患者為Ⅳ期，占3.6%；而在吸煙的肺癌人群中則63.6%為0～I(xiàn) 期，28%為Ⅲ和Ⅳ期。病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)非吸煙肺癌均為腺癌，吸煙肺癌的組織學(xué)類型不同，腺癌占72.7%、鱗癌占18.9%、小細(xì)胞肺癌占3.5%。此外，非吸煙肺癌患者接受手術(shù)治療的比例更高，達(dá)到96.4%。四川大學(xué)華西醫(yī)院團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了肺癌篩查真實(shí)世界研究，發(fā)現(xiàn)小于40 歲的肺癌比例占13.2%。

2018 年我國發(fā)布了《中國肺癌篩查專家共識》，不久前最新發(fā)布的由赫捷院士牽頭編寫的《中國肺癌篩查與早診早治指南（2021）》，明確將吸煙，慢性阻塞性肺疾病，石棉、氡、鈹、鉻、煤煙和煤煙塵等職業(yè)暴露及肺癌家族史和遺傳因素列為肺癌高危因素。指南建議50～74歲人群應(yīng)進(jìn)行肺癌篩查，吸煙超過30 年包，以及慢性阻塞性肺疾病人群和職業(yè)暴露人群等均視為需要進(jìn)行肺癌篩查的高危人群。指南強(qiáng)調(diào)，肺癌篩查與早診早治是降低肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，制定符合中國國情的肺癌篩查與早診早治指南，有序擴(kuò)大篩查范圍將有助于降低肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，提升人群篩查獲益，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)個人健康，提高全民健康水平。

李為民教授說，肺癌篩查的另外一個難點(diǎn)是如何選擇LDCT 篩查的間隔和頻率，對于肺癌基線篩查陽性結(jié)節(jié)界定，在大多數(shù)指南或研究中均提示實(shí)性結(jié)節(jié)大于8 毫米、部分實(shí)性結(jié)節(jié)大于6 毫米是陽性，因此原則上來講小于5 毫米的結(jié)節(jié)大多數(shù)被認(rèn)為是陰性。但在LDCT 肺癌篩查頻率隨機(jī)對照研究中有兩項(xiàng)非常重要的發(fā)現(xiàn)，一是美國國家肺癌篩查計(jì)劃，該計(jì)劃采用每年一次的篩查頻率；另一個是國際肺癌篩查計(jì)劃，采用了1 年、2 年、2.5 年的篩查間隔頻率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在每年進(jìn)行一次篩查的時候，患者的全因的死亡率要低一些，因此美國指南建議肺癌篩查頻率為每年一次。

提高LDCT 篩查可及性

李為民教授介紹了國內(nèi)外LDCT 肺癌篩查情況。2017 年在美國不同地區(qū)符合肺癌篩查的高危人群中，參加LDCT 篩查的比例僅為14.4%，比例并不高。研究發(fā)現(xiàn)，在美國保險(xiǎn)的覆蓋是影響LDCT篩查的關(guān)鍵因素，即沒有保險(xiǎn)來支付是高危人群不參與篩查的主要因素，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)如果是患慢性呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病及吸煙人群，LDCT 篩查的比例明顯較高，提示健康教育非常重要。

李為民教授指出，目前我國西部農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)的CT 普及率還不高，我國LDCT 肺癌篩查比例低于14%不僅僅是經(jīng)費(fèi)問題，還有其他幾個方面的原因，一是大眾對LDCT 篩查的重要性認(rèn)知不夠，這就需要廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育；二是硬件技術(shù)平臺的匱乏，如在西部地區(qū)、民族地區(qū)和邊遠(yuǎn)山區(qū)CT普及性不夠，不能配置到每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，只有縣級醫(yī)院或三級醫(yī)院才能提供篩查服務(wù)；三是基層醫(yī)院的肺癌/肺結(jié)節(jié)篩查、診斷和處理水平還有待進(jìn)一步的提高。

就如何解決我國肺癌篩查存在的這一難點(diǎn)問題，李為民教授建議，移動LDCT 有助于解決少數(shù)民族地區(qū)或邊遠(yuǎn)山區(qū)缺乏設(shè)備的難題，如配備車載LDCT 的“移動肺癌篩查車”可將肺癌篩查服務(wù)送到群眾家門口；通過建立5G 肺癌/肺結(jié)節(jié)全程管理體系，三級醫(yī)院可以為基層醫(yī)院提供技術(shù)支撐和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通，有助解決基層醫(yī)院存在的肺癌篩查和早診能力不足等難題。近年來，華西醫(yī)院創(chuàng)新性地利用移動車載CT 在四川綿竹、成都龍泉驛區(qū)和郫都區(qū)、甘孜等地對31 500 多人進(jìn)行了篩查，篩查出200 多例早期肺癌，車載移動CT 在肺癌早篩上發(fā)揮了非常重要的作用。四川大學(xué)華西醫(yī)院以5G 信息平臺及影像云為支撐，建立了華西-縣醫(yī)院-社區(qū)的三級協(xié)同體系，由四川大學(xué)華西醫(yī)院專家從技術(shù)上指導(dǎo)和支持縣醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生的診斷及制定治療方案，通過建立華西區(qū)域醫(yī)療肺結(jié)節(jié)/肺癌全程管理生態(tài)圈，推動了四川地區(qū)肺癌早期規(guī)范化篩查。

AI輔助精準(zhǔn)診斷

李為民教授說，早期通過LDCT篩查出小結(jié)節(jié)是否都是肺癌是一個長期困擾臨床難題，如在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的一個患者第一次體檢時發(fā)現(xiàn)一個6 毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，早期被誤診為“慢性感染”并未復(fù)查，患者4 年后出現(xiàn)咯血癥狀，復(fù)查CT 確診是晚期肺癌，不僅病灶明顯長大而且還出現(xiàn)了對側(cè)肺的轉(zhuǎn)移。因此，如何做到精準(zhǔn)診斷，如何破解早期肺癌漏診的“瓶頸”，如何提升肺癌早期診斷率成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。近日發(fā)表在《Nature Medicine》雜志上的文章認(rèn)為，人工智能能夠提高肺癌篩查的準(zhǔn)確性，較專家閱片降低假陽性11%，假陰性5%。

李為民教授介紹，人工智能產(chǎn)品需要高質(zhì)量的大數(shù)據(jù)，四川大學(xué)華西醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新影像組學(xué)技術(shù)和人工智能技術(shù)，通過建立臨床資源數(shù)據(jù)庫突破了肺癌早期精準(zhǔn)診斷的技術(shù)難題。通過對臨床、影像、病理、基因等多維數(shù)據(jù)系統(tǒng)的集成和提取，建成了41 574 例大樣本的肺癌臨床智能病種庫，這也是中國首個肺癌臨床智能數(shù)據(jù)庫，病種庫實(shí)現(xiàn)了可視化、結(jié)構(gòu)化和智能化，為新的肺癌影像診斷技術(shù)的開發(fā)提供了大數(shù)據(jù)支撐。同時，為解決人工標(biāo)注耗時耗人的“瓶頸”，開發(fā)了基于Web 的肺部結(jié)節(jié)半自動標(biāo)注系統(tǒng)，標(biāo)注準(zhǔn)確率達(dá)99.02%；為應(yīng)用不同分辨率CT 大數(shù)據(jù)，建立了多分辨率肺部結(jié)節(jié)檢出系統(tǒng)，對薄層及厚層CT 的肺結(jié)節(jié)敏感性分別達(dá)到96.95%及91.17%；針對人工智能面臨的小數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)組間不平衡問題，創(chuàng)新性建立了多尺度代價(jià)敏感深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)MSCSDeepLN 方法，對肺結(jié)節(jié)良惡性預(yù)測準(zhǔn)確性達(dá)90.39%。

李為民教授說，基于以上創(chuàng)新的大數(shù)據(jù)和預(yù)測模型的支撐，研究團(tuán)隊(duì)針對小結(jié)節(jié)容易漏診、誤診和性質(zhì)難以判別等難題，進(jìn)一步研發(fā)出了肺癌/ 肺結(jié)節(jié)人工智能輔助診斷系統(tǒng)，可1 分鐘實(shí)現(xiàn)結(jié)節(jié)定位識別和定性輔助診斷，對3～5 毫米肺小結(jié)節(jié)檢出準(zhǔn)確率達(dá)到98.8%，大幅度提高了1 厘米以下早期肺癌診斷率。該系統(tǒng)2016 年起先后在四川大學(xué)華西醫(yī)院等全國155 家醫(yī)院使用，既提高了胸部CT 的閱片效率，也減少了肺部小結(jié)節(jié)漏診率，對實(shí)現(xiàn)肺癌早期診斷的同質(zhì)化發(fā)揮了重要作用。

肺癌需要全程管理

李為民教授說，肺癌LDCT 篩查的另一個難點(diǎn)是過度診斷，出現(xiàn)過度診斷的原因首先是肺癌惰性生長緩慢或未進(jìn)展，影像學(xué)表現(xiàn)為亞實(shí)性腺癌，這部分患者可能被過度診斷；第二是醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致過度診斷，美國的一項(xiàng)研究證實(shí)過度診斷發(fā)生率可達(dá)到18.5%，同時還發(fā)現(xiàn)過度外科干預(yù)達(dá)篩查人數(shù)的0.5%～1.3%，而實(shí)際上通過篩查發(fā)現(xiàn)肺癌的比例在1%左右。李為民教授認(rèn)為，減少過度診斷首先要建立多維度結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層模型來對篩查結(jié)果進(jìn)一步評估；第二對亞實(shí)性結(jié)節(jié)還是要采用常規(guī)隨訪的處理方，同時要進(jìn)一步應(yīng)用容積倍增時間來評估，對于亞實(shí)性結(jié)節(jié)一定要延長患者的復(fù)查間隔時間，具體的策略就是要建立肺結(jié)節(jié)全程管理體系。

李為民教授介紹，華西醫(yī)院肺結(jié)節(jié)肺癌全程管理體系在5G 信息平臺支撐下，建立了社區(qū)肺癌篩查隊(duì)列和體檢肺癌篩查隊(duì)列，由此將發(fā)現(xiàn)的肺部陽性結(jié)節(jié)隊(duì)列再進(jìn)一步分出肺部結(jié)節(jié)隨訪隊(duì)列和肺癌隨訪隊(duì)列，并在5G 支撐下進(jìn)行全程系統(tǒng)管理。在全程管理設(shè)計(jì)中多學(xué)科參與，對40 歲以上且健康自愿的人群都使用LDCT 進(jìn)行篩查，同時利用人工智能來精準(zhǔn)地檢出、評估、處理肺部結(jié)節(jié)，后期再進(jìn)行規(guī)范治療和全程管理，而在全程管理中至關(guān)重要的是建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院影像云及5G 信息平臺。李為民教授強(qiáng)調(diào)，在華西肺癌/肺結(jié)節(jié)全程管理隊(duì)列中有近7000 人，其中手術(shù)患者中結(jié)節(jié)小于1 厘米的、手術(shù)發(fā)現(xiàn)惡性的比例是93.1%，良性只有6.9%，過度診斷的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于已有報(bào)道的比例。此外，肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)結(jié)果也值得關(guān)注，在接受手術(shù)的1209 例患者中，病理結(jié)果惡性者1147 例，占手術(shù)患者的94.87%，占所有肺結(jié)節(jié)患者的17.4%；病理結(jié)果良性62 例，占手術(shù)患者的5.13%，占所有肺結(jié)節(jié)患者的0.9%，由此可見肺癌肺結(jié)節(jié)全程管理有助于規(guī)范隨訪并減少過度診斷。

李為民教授認(rèn)為，目前我國基層醫(yī)院的肺癌早期診斷、規(guī)范治療水平與大醫(yī)院相比存在較大差距，需要進(jìn)一步提升。第一，要加強(qiáng)對基層醫(yī)護(hù)人員的定期培訓(xùn)，包括像中華肺癌大會這樣的會議或是其他形式的培訓(xùn)，通過培訓(xùn)向基層醫(yī)護(hù)人員推廣肺癌規(guī)范診斷和治療方面的實(shí)用技術(shù)，進(jìn)一步提高他們的臨床診療能力。第二，要建立5G支撐的肺癌肺結(jié)節(jié)單病種醫(yī)聯(lián)體，以基層醫(yī)院醫(yī)生能力和硬件設(shè)備來講目前多還不具備肺癌診斷條件，建立單病種醫(yī)聯(lián)體有助解決基層醫(yī)院硬件和能力不足問題，更好地推動肺癌全程化管理，使肺癌患者不僅能在大醫(yī)院得到診治，同時也能在基層醫(yī)院得到規(guī)范治療和管理，這樣才能真正提高肺癌患者的5 年生存率，降低死亡率。

“我們希望通過一系列研究，創(chuàng)立‘確立高危、規(guī)范篩查、系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)診斷、全程管理’的肺癌早篩早診早治系列技術(shù)，更快地用于老百姓?！崩顬槊窠淌谡f。

“2021 中華肺癌大會”期間，四川大學(xué)華西醫(yī)院肺結(jié)節(jié)/肺癌患者智慧化全程管理項(xiàng)目正式啟動，該項(xiàng)目旨在探索建立肺結(jié)節(jié)全程管理新模式，建立肺癌診療規(guī)范化流程，將肺結(jié)節(jié)早期篩查納入肺癌規(guī)范診療體系，實(shí)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)高效篩查、隨訪與診療，以實(shí)現(xiàn)提升肺癌患者生存率，改善生存質(zhì)量。四川大學(xué)華西醫(yī)院建立的肺癌肺結(jié)節(jié)單病種醫(yī)聯(lián)體將助推分級診療落地，促進(jìn)西部地區(qū)和基層醫(yī)院肺癌診治達(dá)到同質(zhì)化水平，使更多居民從基層診療開始就可以得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，使更多肺癌患者實(shí)現(xiàn)長期生存。

專家簡介

李為民，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院院長，長期從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和臨床工作。中國醫(yī)師協(xié)會副會長、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會副主任委員、四川省醫(yī)學(xué)會呼吸專委會主任委員、第十三屆全國人大代表。