超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床教學(xué)中的應(yīng)用

黃鶯鶯，劉 芳，尚 敬，靳 瑾

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

分娩是產(chǎn)科教學(xué)最基本的內(nèi)容，也是核心內(nèi)容。在臨床教學(xué)中，分娩是一個(gè)抽象的、連續(xù)的、隱秘性的生理過(guò)程，具有獨(dú)特的教學(xué)特點(diǎn):（1）持續(xù)性:分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過(guò)程。（2）階段性:產(chǎn)程可分為第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期。每個(gè)階段的起止點(diǎn)對(duì)應(yīng)不同的宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度。這些是可以量化的指標(biāo)，需要較精準(zhǔn)地教導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估。（3）操作性:為了解宮口擴(kuò)張程度和先露下降程度，不可避免地要進(jìn)行陰道檢查。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮口擴(kuò)張及先露下降會(huì)發(fā)生變化。為了精確判斷這兩個(gè)指標(biāo)，需要住院醫(yī)師與帶教教師在臨床實(shí)踐中反復(fù)多次的訓(xùn)練與磨合。（4）抽象性:判斷宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度依賴手指的感觸，無(wú)刻度尺可測(cè)量，所以住院醫(yī)師會(huì)將自己的檢查判斷與帶教教師講述的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。各個(gè)帶教教師使用的標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，這就導(dǎo)致住院醫(yī)師檢查后對(duì)宮口擴(kuò)張及先露下降的判斷存在差異。量化標(biāo)準(zhǔn)是必需的，但缺乏量化的工具或方式?？傮w來(lái)說(shuō)，數(shù)據(jù)的判讀是抽象性的。（5）累積效應(yīng):為達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果，必須多做陰道檢查，多觀察產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)對(duì)宮口擴(kuò)張及先露下降程度的評(píng)估達(dá)到了一定數(shù)量，則形成經(jīng)驗(yàn)的積累，才能對(duì)產(chǎn)程處理有較清晰、直觀的印象?？紤]到產(chǎn)時(shí)分娩教學(xué)的特點(diǎn)，臨床帶教教師在實(shí)施教學(xué)過(guò)程中始終具有局限性，主要包括以下幾個(gè)方面:（1）主觀性:判斷宮口擴(kuò)張及先露下降程度，以經(jīng)驗(yàn)判斷為主，無(wú)量化指標(biāo)。帶教教師講解抽象，住院醫(yī)師理解模糊，檢查的準(zhǔn)確性來(lái)自經(jīng)驗(yàn)積累。（2）隱私性:陰道檢查需要產(chǎn)婦暴露會(huì)陰部，如果遇到圍觀或異性在場(chǎng)，將更加不適。產(chǎn)婦如在檢查過(guò)程中不配合，將影響住院醫(yī)師主動(dòng)性及信心。（3）感染風(fēng)險(xiǎn):多次陰道檢查有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，孕產(chǎn)婦被多次檢查，除了感到不適，亦降低對(duì)醫(yī)生診療行為的滿意度。

鑒于以上的特殊性和局限性，如何讓婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中掌握陰道分娩的機(jī)制對(duì)于臨床帶教教師來(lái)說(shuō)一直是個(gè)難題。為了提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在分娩過(guò)程中檢查的準(zhǔn)確性，提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師的產(chǎn)時(shí)帶教能力，我們將超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)作為教學(xué)工具應(yīng)用于產(chǎn)時(shí)教學(xué)，希望通過(guò)這種無(wú)創(chuàng)的、可量化的方法提升教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為2015年9月—2019年12月在南方醫(yī)院產(chǎn)房接受分娩培訓(xùn)的住院醫(yī)師（已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），共40人。隨機(jī)選取20人為實(shí)驗(yàn)組，在接受傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，接受超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)分娩觀察；對(duì)照組20人采用傳統(tǒng)教學(xué)，由帶教教師陪同做陰道檢查，觀察分娩。所有研究對(duì)象已完成首次接產(chǎn)并準(zhǔn)確繪制產(chǎn)程圖，例數(shù)均達(dá)100例。

1.2 師資

帶教教師共15名，具有主治醫(yī)師以上職稱，醫(yī)學(xué)理論及基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)。陰道檢查核查均由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士共同完成。

1.3 教學(xué)方法

超聲診斷儀為美國(guó)GE公司Voluson i，內(nèi)置 Sono VCAD Labor軟件，探頭型號(hào)RAB4-8RS。孕婦平臥于待產(chǎn)床上，屈髖屈膝，洗必泰棉球消毒會(huì)陰2遍，探頭外套無(wú)菌手套，于孕婦宮縮間期平靜呼吸時(shí)置于小陰唇間，取矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸及胎頭輪廓時(shí)，在4D模式下采集三維容積數(shù)據(jù)。根據(jù)內(nèi)置Sono VCAD Labor軟件計(jì)算產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)。行陰道檢查，記錄胎方位及胎頭下降程度。再與5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士所做陰道檢查相對(duì)比，評(píng)估是否匹配。

1.4 教學(xué)設(shè)計(jì)

1.4.1 理論知識(shí)復(fù)習(xí) 在接受培訓(xùn)前，住院醫(yī)師先對(duì)正常分娩及分娩機(jī)轉(zhuǎn)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)的內(nèi)容要精練，重點(diǎn)突出，并梳理各分娩因素異常在產(chǎn)程不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則[1]。

1.4.2 實(shí)踐教學(xué) 對(duì)照組接受傳統(tǒng)教學(xué)，由高年資主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。在產(chǎn)程各時(shí)期帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道檢查，并繪制產(chǎn)程圖。具體操作為:在產(chǎn)婦待產(chǎn)的過(guò)程中，每間隔一段時(shí)間（根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展而定，每2～4個(gè)小時(shí)不等），由高年資主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦先行陰道檢查，再由住院醫(yī)師行陰道檢查。帶教教師告知陰道檢查結(jié)果，交代檢查要領(lǐng)，糾正檢查誤區(qū)。雙方檢查結(jié)果均由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士再次行陰道檢查核實(shí)。實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行陰道檢查評(píng)估宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度之后，再用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)測(cè)量產(chǎn)婦骨盆各指示點(diǎn)，計(jì)算宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度。用陰道檢查及超聲檢查共同評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況。具體操作為:帶教教師和住院醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施陰道檢查的過(guò)程同對(duì)照組。陰道檢查完畢后，帶教教師再用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，詳細(xì)解釋胎先露、宮頸與骨盆指示點(diǎn)的關(guān)系，并對(duì)照與陰道檢查的符合情況。檢查結(jié)果均由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士再次行陰道檢查核實(shí)。

1.5 教學(xué)效果評(píng)估

1.5.1 技能考核 對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行技能考核，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組一對(duì)一陪產(chǎn)分娩，根據(jù)各自的檢查方法判斷宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度，再與5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士所做陰道檢查結(jié)果核對(duì)，評(píng)估其匹配程度。

1.5.2 滿意度調(diào)查 調(diào)查實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)效果的滿意度以及帶教教師對(duì)兩組住院醫(yī)師帶教效果的滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床技能考核成績(jī)比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組操作結(jié)果判斷與對(duì)照組相比有顯著差異（P＜0.05），在操作時(shí)機(jī)把握、操作熟練程度、數(shù)據(jù)解釋和匹配程度及總分上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。提示實(shí)驗(yàn)組的操作結(jié)果更符合實(shí)際產(chǎn)程進(jìn)展情況，并且在操作結(jié)果判斷上明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組技能考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績(jī)比較（±s，分）

考核項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P操作時(shí)機(jī)把握（20分）操作熟練程度（20分）操作結(jié)果判斷（20分）數(shù)據(jù)解釋（20分）匹配程度（20分）總分（100分）18.15±1.461 16.70±1.081 17.60±0.940 16.90±0.788 17.10±0.912 86.45±3.017 17.40±1.231 17.25±1.070 16.90±0.788 16.85±0.671 16.65±0.875 85.05±3.517 0.087 0.114 0.015 0.830 0.120 0.185

2.2 實(shí)驗(yàn)組在接受超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)教學(xué)后的滿意度

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在培訓(xùn)目標(biāo)明確（90%）、操作可掌握性（100%）、臨床可行性（95%）、患者接受性（85%）、與陰道檢查匹配性（75%）、教學(xué)應(yīng)用必要性（70%）、對(duì)教學(xué)總體評(píng)價(jià)（85%）上均占有較高的比例。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組對(duì)經(jīng)會(huì)陰三維超聲教學(xué)的滿意度

2.3 帶教教師對(duì)住院醫(yī)師帶教效果的滿意度

對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師在接受分娩教學(xué)培訓(xùn)后，對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行正常分娩的臨床帶教，由帶教教師全程陪同并進(jìn)行評(píng)價(jià)。帶教教師對(duì)兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果的滿意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師在知識(shí)啟發(fā)性及對(duì)學(xué)習(xí)的幫助方面的帶教效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其他評(píng)價(jià)沒(méi)有明顯差別（P＞0.05），帶教教師對(duì)兩組住院醫(yī)師的帶教效果滿意度均較高。

表3 帶教教師對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院醫(yī)師教學(xué)效果的滿意度（n）

3 討論

3.1 培養(yǎng)優(yōu)秀產(chǎn)科臨床帶教教師的要求

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)臨床醫(yī)生的崗位勝任力要求格外嚴(yán)格，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的臨床技能操作能力是衡量其有無(wú)崗位勝任力的核心要素之一[2]。崗位勝任力是指臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中所需要具備的能力和素質(zhì)，包括扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、熟練的臨床操作技能、嫻熟的溝通技巧、創(chuàng)新的臨床思維等。勝任力是培養(yǎng)一名合格醫(yī)學(xué)人才的核心要求，能夠促進(jìn)臨床醫(yī)生更好地服務(wù)于患者[3-5]。婦產(chǎn)科帶教師資的臨床水平、教學(xué)能力和職業(yè)素養(yǎng)決定了規(guī)培醫(yī)師的質(zhì)量，建立高素質(zhì)、專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床師資隊(duì)伍，是保證規(guī)培醫(yī)師質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2 利用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行臨床帶教的優(yōu)勢(shì)

由于產(chǎn)時(shí)分娩的特殊性，決定了產(chǎn)時(shí)分娩帶教工作的特殊性。為打破產(chǎn)時(shí)分娩教學(xué)的局限性，將超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于產(chǎn)時(shí)教學(xué)，可在一定程度上解決產(chǎn)時(shí)分娩教學(xué)的客觀依據(jù)不足、侵入性操作不適、多次陰道檢查導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的問(wèn)題。超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)測(cè)量產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)為非侵入性的檢查方式，操作簡(jiǎn)便，可于脫機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，孕婦依從性高，數(shù)據(jù)測(cè)量可重復(fù)性高，可于產(chǎn)時(shí)定量評(píng)估胎頭方向、胎方位和胎頭位置。其帶教優(yōu)勢(shì)總結(jié)如下:（1）教學(xué)真實(shí)性:產(chǎn)時(shí)分娩的教學(xué)為現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，注重實(shí)踐性、操作性，符合對(duì)住院醫(yī)師臨床帶教崗位勝任力的培養(yǎng)及對(duì)婦產(chǎn)科教學(xué)人才培養(yǎng)的需求。教師和學(xué)生在產(chǎn)婦待產(chǎn)的過(guò)程中，通過(guò)陰道檢查結(jié)合超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)檢查，可更直觀地感受宮口擴(kuò)大程度及先露下降程度，對(duì)分娩機(jī)轉(zhuǎn)有更生動(dòng)的理解，因此能加深對(duì)理論知識(shí)的理解，更牢固地掌握理論知識(shí)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。（2）時(shí)間及頻率可控性:根據(jù)超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)檢查無(wú)創(chuàng)性、非侵入性的特點(diǎn)，檢查者可在床邊進(jìn)行此項(xiàng)檢查，這大大縮短了為進(jìn)行陰道檢查所需做的外陰消毒等準(zhǔn)備工作時(shí)間。在產(chǎn)時(shí)分娩學(xué)習(xí)的初級(jí)階段，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展的理解必然建立在多做檢查、多觀察的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次陰道檢查不利于產(chǎn)婦的分娩安全，產(chǎn)婦也難以接受。用無(wú)創(chuàng)方法對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展進(jìn)行觀察，適用于學(xué)習(xí)早期及教學(xué)工作。帶教教師和學(xué)生可根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的情況，相應(yīng)增加超聲檢查的頻率。（3）培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化:不同于傳統(tǒng)教學(xué)經(jīng)陰道檢查評(píng)估宮口擴(kuò)張程度和先露下降程度，超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)可對(duì)產(chǎn)時(shí)相關(guān)徑線進(jìn)行測(cè)量，將原本抽象的測(cè)量對(duì)象量化，達(dá)到同樣的評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展的目的。由于能將測(cè)量徑線用數(shù)據(jù)表示，因此可建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使學(xué)習(xí)更直觀。（4）產(chǎn)婦安全性:由于應(yīng)用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行檢查是非侵入性的，產(chǎn)婦易于接受，減少了侵入性的陰道檢查，相應(yīng)地降低了由此項(xiàng)檢查導(dǎo)致的逆行感染的發(fā)生，同時(shí)還可降低多次陰道檢查導(dǎo)致的外陰、陰道水腫的發(fā)生率。（5）學(xué)生接受性:相較于對(duì)產(chǎn)婦多次實(shí)施陰道檢查，學(xué)生更易接受對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查的學(xué)習(xí)，當(dāng)其跟隨帶教教師抽象地理解陰道檢查結(jié)果后，再通過(guò)超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)檢查進(jìn)一步明確，建立三維空間思維，能更準(zhǔn)確、牢固地掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn)。

3.3 帶教過(guò)程中的總結(jié)與反思

我們對(duì)于住院醫(yī)師的考核是以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)的評(píng)估（WPBA），具體通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）實(shí)施，可使用醫(yī)學(xué)模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬分娩場(chǎng)景，用照片代替超聲實(shí)時(shí)圖像，這種方式可縮短考核時(shí)間，并將考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化；亦可在臨產(chǎn)工作中隨機(jī)選擇孕產(chǎn)婦，監(jiān)測(cè)總產(chǎn)程，進(jìn)行產(chǎn)時(shí)判斷及處理，該方法的特點(diǎn)是真實(shí)、不可重復(fù)，考核時(shí)間貫穿整個(gè)待產(chǎn)分娩過(guò)程。具體選擇何種考核方式，還需要在臨床工作中進(jìn)一步探討與總結(jié)。本次研究比較兩種教學(xué)方法后并未發(fā)現(xiàn)其在教學(xué)效果中有非常顯著的差異，但實(shí)驗(yàn)組在技能考核的結(jié)果判斷中優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），考慮到樣本量有限，擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再行評(píng)估。