基于COVID-19疑似病例的多學(xué)科聯(lián)合診療模式在實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

吳 勵(lì)，曾令湖，李光有

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，上海 201318；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東 珠海 519000；3.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 珠海 519000）

影像科是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生實(shí)習(xí)期間必須輪轉(zhuǎn)的科室，由于與影像醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)設(shè)置不同，再加上實(shí)習(xí)時(shí)間較短，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)期間往往敷衍了事，甚至逃避實(shí)習(xí)，這與當(dāng)今醫(yī)學(xué)界提倡的多學(xué)科聯(lián)合診療（Multi Disciplinary Team，MDT）理念相悖，帶教教師應(yīng)加以重視并正確引導(dǎo)。MDT模式于20世紀(jì)90年代由美國(guó)率先提出，該模式以患者為中心，由多學(xué)科領(lǐng)域（如影像、內(nèi)科、外科、放療、病理等）專(zhuān)家提出適合患者的最佳診療方案[1]。影像科在MDT模式中起著舉足輕重的作用，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生若不了解影像科服務(wù)范疇及操作流程，勢(shì)必影響日后實(shí)習(xí)任務(wù)的順利完成以及臨床綜合技能培養(yǎng)。新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病，患者排查及將高度疑似病例迅速轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院是非定點(diǎn)醫(yī)院的首要任務(wù)，在此過(guò)程中，MDT模式起著非常重要的作用。本研究基于COVID-19疑似病例，初步探討MDT模式在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生影像科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)生11人，其中男生9人，女生2人。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 COVID-19疑似病例與MDT門(mén)診 參與多學(xué)科聯(lián)合診療的科室包括影像科、呼吸內(nèi)科、心胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科。COVID-19疑似病例為遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診病例。經(jīng)MDT確診的疑似病例隨即轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院，并隨訪最終結(jié)果。

1.2.2 基于COVID-19疑似病例的MDT實(shí)習(xí)帶教 影像科帶教教師重點(diǎn)講解COVID-19流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷[2]。本研究采取回顧性分析的方法，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2020年1月20日至2月19日（COVID-19發(fā)病高峰期）MDT會(huì)診討論后轉(zhuǎn)診的13個(gè)病例，每次討論2～3個(gè)病例，一周內(nèi)完成。討論時(shí)對(duì)各專(zhuān)科醫(yī)師發(fā)言及討論過(guò)程逐一解讀，實(shí)習(xí)生可隨時(shí)提問(wèn)。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 教學(xué)開(kāi)始前后，實(shí)習(xí)生結(jié)合實(shí)際情況及感受完成匿名問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容涉及實(shí)習(xí)生一般情況、對(duì)MDT的了解程度、實(shí)習(xí)前后COVID-19相關(guān)知識(shí)掌握情況。采用李克特5級(jí)評(píng)分法，應(yīng)用問(wèn)卷星發(fā)送問(wèn)卷。1～5分對(duì)應(yīng)“很不同意（完全不了解）、不同意（不了解）、一般（不確定）、同意（了解）、很同意（完全了解）”，分值越接近5表示了解程度越高[3]。調(diào)查內(nèi)容涉及學(xué)習(xí)興趣、學(xué)科認(rèn)識(shí)、科室間交流、臨床診療思維培養(yǎng)4方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

男性患者8例、女性患者5例，年齡中位數(shù)為38歲，患者發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)/其他病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史，或發(fā)病前14天內(nèi)與COVID-19患者有接觸史；有不明原因的發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀[4]。13例患者均在本院進(jìn)行血常規(guī)及CT檢查。CT檢查陽(yáng)性12例，陰性1例（見(jiàn)圖1）。轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院后隨訪結(jié)果：5例（38.46%）通過(guò)兩次RT-PCR核酸檢測(cè)確診為COVID-19。

圖1 COVID-19疑似轉(zhuǎn)診患者的橫斷位CT圖像

2.2 MDT模式教學(xué)效果

采用MDT模式教學(xué)前，由于全國(guó)對(duì)COVID-19防治工作非常重視，實(shí)習(xí)生通過(guò)各種渠道對(duì)COVID-19已有所了解。實(shí)施MDT模式教學(xué)后，實(shí)習(xí)生對(duì)COVID-19相關(guān)知識(shí)的掌握程度均有明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 MDT模式教學(xué)前后實(shí)習(xí)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（分）

2.3 教學(xué)反饋

與常規(guī)影像科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)習(xí)生不知從何入手，影像科教師由于找不到更好的帶教方法，而放任自流的情形相比，實(shí)習(xí)生普遍認(rèn)為MDT模式能提高實(shí)習(xí)興趣（81.82%）、促進(jìn)對(duì)學(xué)科的認(rèn)識(shí)（90.91%）、促進(jìn)科室間交流（90.91%）、培養(yǎng)臨床診療思維（72.73%）。

3 討論

3.1 CBL和MDT模式聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)及實(shí)施條件

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育模式的不斷改革，先進(jìn)的教學(xué)方式不斷涌現(xiàn)。在臨床帶教中CBL和MDT模式聯(lián)合的教學(xué)效果十分顯著，且已有文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]。與單一的CBL教學(xué)不同，CBL與MDT模式聯(lián)合雖以臨床病例為基礎(chǔ)，但討論主體由學(xué)生變成各學(xué)科專(zhuān)家，專(zhuān)家通過(guò)對(duì)病例的討論，加強(qiáng)學(xué)科間溝通，整合各學(xué)科資源和優(yōu)勢(shì)，以患者為中心制訂規(guī)范的綜合治療方案。學(xué)生參與專(zhuān)家討論，有助于其更加全面地認(rèn)識(shí)疾病，培養(yǎng)全科思維，從而形成個(gè)性化、以人為本的診療理念。

雖然此種教學(xué)模式有種種優(yōu)勢(shì)，但實(shí)施時(shí)也要考慮教學(xué)醫(yī)院的現(xiàn)有條件。如果教學(xué)醫(yī)院已有針對(duì)某種疾病成熟的MDT團(tuán)隊(duì)，并且有良好的發(fā)展性和延續(xù)性，那么將這種模式應(yīng)用于教學(xué)就是水到渠成。但是，我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平不同，加之當(dāng)前的主要矛盾是有限的公立醫(yī)院資源與巨大的患者醫(yī)療需求之間的矛盾，讓更多患者得到及時(shí)救治是公立醫(yī)院的首要任務(wù)，MDT模式占用醫(yī)療資源較多，而傳統(tǒng)診療模式占用醫(yī)療資源少，更適應(yīng)當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境[1]。但MDT模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，將其引進(jìn)入教學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床綜合技能培養(yǎng)和提升大有裨益。

3.2 以COVID-19疑似病例為基礎(chǔ)的MDT模式可明顯提高實(shí)習(xí)生綜合能力

COVID-19疫情暴發(fā)是突發(fā)事件，為了讓定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用、患者得到及時(shí)救治，非定點(diǎn)醫(yī)院的排查及轉(zhuǎn)診工作非常重要，因此，成立針對(duì)COVID-19病例排查的MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)于非定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)說(shuō)很有必要。本研究設(shè)計(jì)基于以上背景，通過(guò)對(duì)COVID-19疑似病例排查MDT團(tuán)隊(duì)工作的回顧總結(jié)，將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生教學(xué)，結(jié)果顯示實(shí)習(xí)生COVID-19相關(guān)知識(shí)掌握程度均明顯提高（P＜0.05）。實(shí)習(xí)生普遍認(rèn)為應(yīng)用MDT模式教學(xué)能提高影像科實(shí)習(xí)興趣、促進(jìn)對(duì)學(xué)科的認(rèn)識(shí)、增進(jìn)科室間交流、培養(yǎng)臨床診療思維。實(shí)習(xí)生還反映，CT在呼吸系統(tǒng)疾病檢查中具有明顯優(yōu)勢(shì)，影像科亦被譽(yù)為臨床科室的“眼睛”，日常工作中臨床醫(yī)生非常依賴影像科檢查。教學(xué)中，實(shí)習(xí)生看到了COVID-19病例CT檢查假陽(yáng)性及假陰性的表現(xiàn)，印象深刻，意識(shí)到綜合處理臨床問(wèn)題的重要性和必要性。

綜上所述，此次研究結(jié)合教學(xué)醫(yī)院實(shí)際情況，選擇社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，將MDT模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生影像科實(shí)習(xí)帶教。雖然這對(duì)影像科帶教教師提出了更高要求，帶教教師必須事先查閱相關(guān)資料，進(jìn)行大量篩查追蹤工作，但該教學(xué)模式以臨床病例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)不同學(xué)科專(zhuān)家的觀點(diǎn)進(jìn)行剖析、探討，對(duì)診療方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)分析解決臨床問(wèn)題能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生實(shí)習(xí)積極性，幫助學(xué)生建立全科思維，具有很好的教學(xué)示范及現(xiàn)實(shí)意義，值得在實(shí)習(xí)帶教中探索和應(yīng)用。