進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)在胸外科實(shí)習(xí)護(hù)生能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

任志玲，黃惠橋，陳 湘，姚 佳，梁 榕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

案例教學(xué)是臨床教學(xué)重要且常用的手段[1]，與傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)不同，案例教學(xué)基于豐富的臨床案例，以問題為導(dǎo)向，通過師生之間、護(hù)生之間的互動、討論，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，鞏固?？评碚撝R，培養(yǎng)批判性思維，提高實(shí)踐能力。但臨床教學(xué)使用的案例常為靜態(tài)的單一情景現(xiàn)病史[2]，不能展現(xiàn)完整的護(hù)理流程，對臨床思維的培養(yǎng)較局限。進(jìn)展性案例是案例教學(xué)不斷發(fā)展的產(chǎn)物，具有多情景動態(tài)變化、病情持續(xù)發(fā)展的特點(diǎn)，可以更好地培養(yǎng)護(hù)生綜合實(shí)踐能力[3]。站點(diǎn)式培訓(xùn)是依據(jù)結(jié)構(gòu)化臨床考試發(fā)展而來的培訓(xùn)方式，站點(diǎn)之間以標(biāo)準(zhǔn)化病人的病情變化作為銜接，能夠提高護(hù)生案例分析和處理能力，從而達(dá)到提高臨床綜合技能的目的。本研究將進(jìn)展性案例與站點(diǎn)式培訓(xùn)相結(jié)合并應(yīng)用于胸外科護(hù)生實(shí)習(xí)教學(xué)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用類實(shí)驗(yàn)性研究方法，選取2019—2020年我院胸外科實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加全國統(tǒng)一高考普招的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生；（2）完成學(xué)校規(guī)定的理論課程學(xué)習(xí)并考核合格；（3）輪轉(zhuǎn)時間為 4 周；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修護(hù)士，見習(xí)護(hù)生；（2）實(shí)習(xí)時間＜5個月。脫落標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)院實(shí)習(xí)或因個人原因中途退出研究。按入科時間進(jìn)行分組，2019年實(shí)習(xí)護(hù)生為對照組，2020年實(shí)習(xí)護(hù)生為觀察組，兩組各86人。對照組：男 5人（5.8%），女 81人（94.2%）；年齡 18～22歲，平均（20.48±0.99）歲；本科48人（55.8%），大專38人（44.2%）。觀察組：男 7人（8.1%），女 79人（91.9%）；年齡 18～22歲，平均（20.29±0.94）歲；本科45人（52.3%），大專41人（47.7%）。兩組入科前綜合成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)帶教模式，7人為一組進(jìn)入胸外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，入科第一天由科室總帶教統(tǒng)一進(jìn)行入科宣教，之后由具有帶教資質(zhì)的臨床帶教教師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃“一對一”帶教，學(xué)習(xí)常規(guī)護(hù)理、核心制度、專科護(hù)理知識及操作技能，科室定期組織集體授課，理論課采用傳統(tǒng)的面對面講授法，操作訓(xùn)練采用示教法。實(shí)習(xí)最后一周進(jìn)行出科理論考試及操作考核。

1.2.2 觀察組（1）成立科室培訓(xùn)小組。小組成員為科室醫(yī)生2人、護(hù)士長及所有具有臨床帶教資質(zhì)的帶教教師，共10人。護(hù)士長為組長，組織成員開展案例編寫工作。定期對參加案例編寫的成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括案例編寫格式、培訓(xùn)站點(diǎn)案例設(shè)置、培訓(xùn)及考核方法。

（2）案例編寫。編寫前通過檢索知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)、Pubmed等中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，制定案例編寫標(biāo)準(zhǔn)。案例結(jié)構(gòu)包括：①編號；②名稱；③案例背景；④現(xiàn)病史及主要護(hù)理問題；⑤進(jìn)展案例（并發(fā)癥或病情惡化）及主要護(hù)理問題；⑥案例解析（護(hù)理問題解析、疾病相關(guān)知識、?？浦R及最新研究進(jìn)展）；⑦參考文獻(xiàn)。素材均來自科室臨床病例，包括胸外科常見疾病，如肺癌、食管癌、氣胸、膿胸等常見病。

（3）案例質(zhì)量控制。案例編寫完成后，邀請?jiān)簝?nèi)臨床及護(hù)理專家進(jìn)行審核，根據(jù)專家提出的意見進(jìn)行修訂，作為科室教學(xué)案例庫資源，定期開展小組討論，增加新案例，保證案例教學(xué)內(nèi)容與臨床同步。

（4）培訓(xùn)方法。培訓(xùn)前，教師將疾病基本理論知識，如病因病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療手段等，制作成微課上傳護(hù)生微信群，護(hù)生利用碎片化時間預(yù)習(xí)。為還原真實(shí)臨床場景，培訓(xùn)地點(diǎn)設(shè)在病房，由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床帶教教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人。培訓(xùn)站點(diǎn)設(shè)置及教學(xué)過程：站點(diǎn)1：根據(jù)現(xiàn)病史進(jìn)行設(shè)置，教師根據(jù)案例中患者病情以及醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作，如靜脈輸液、中心吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓等，培訓(xùn)重點(diǎn)為臨床護(hù)理基本操作。站點(diǎn)2：標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)病情變化模擬相應(yīng)臨床反應(yīng)，教師判斷病情后迅速采取護(hù)理措施，并以SBAR溝通模式向醫(yī)生匯報病情，配合醫(yī)生進(jìn)行救治。站點(diǎn)3：護(hù)生以小組討論的形式分別就站點(diǎn)1和站點(diǎn)2的案例提出護(hù)理問題及護(hù)理措施，最后由教師點(diǎn)評、總結(jié)，提供案例相關(guān)參考文獻(xiàn)以便護(hù)生課后鞏固學(xué)習(xí)，培訓(xùn)每周一次。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 理論考試及操作考核（1）理論考試：內(nèi)容來自《外科學(xué)》《外科護(hù)理學(xué)》和《臨床護(hù)理三基試題》，通過問卷星進(jìn)行閉卷考試，滿分為100分，兩組護(hù)生理論考試為同一試卷。（2）操作考核：采取基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬考核，由經(jīng)過培訓(xùn)的教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，以進(jìn)展性案例為主線，進(jìn)行站點(diǎn)式考核。站點(diǎn)1重點(diǎn)考核臨床基本護(hù)理操作，以《55項(xiàng)臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)評分》為評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分；站點(diǎn)2重點(diǎn)考核護(hù)生對患者病情變化的臨床應(yīng)變能力，以我院設(shè)計(jì)的改良Mini-CEX評估量表[4]評分，包括7個考核項(xiàng)目（護(hù)理評估、病情觀察、人文關(guān)懷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)患溝通、護(hù)理效果），滿分為100分；站點(diǎn)3重點(diǎn)考核臨床檢驗(yàn)結(jié)果判讀，滿分為10分。各站點(diǎn)得分由3名科室?guī)Ы探處熢u分后取平均分，綜合得分=站點(diǎn)1得分（60%）+站點(diǎn)2得分（30%）+站點(diǎn)3（實(shí)際得分）。得分越高，表明護(hù)生理論及操作掌握得越好。

1.3.2 中文版批判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV） 該量表由彭美慈等[5]編制，共70個條目，分為7個維度，各維度均由10個條目組成，采用Likert 6級評分法，從“非常不贊同”至“非常贊同”分別計(jì)1～6分。維度得分≥40分，表示在該維度表現(xiàn)良好；量表總分≥280分，表示批判性思維處于較高水平。該量表在王喜艷等[6]的研究中具有良好的信效度，本研究中的Cronbach's系數(shù)為0.819。

1.3.3 自主學(xué)習(xí)能力評價量表 該量表由張喜琰[7]編制，共30個條目，分為4個維度，采用Likert 5級評分法，從“完全符合”至“完全不符合”分別計(jì)5～1分，滿分為150分，得分越高，表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。該量表在師廣惠等[8]的研究中具有良好的信效度，本研究中的Cronbach's系數(shù)為0.834。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究采用Excel電子表格雙人錄入數(shù)據(jù)并核對，導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，兩組實(shí)習(xí)前后數(shù)據(jù)對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身前后對比采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試及操作考核成績比較（見表1）

表1 兩組成績比較（±s，分）

表1 兩組成績比較（±s，分）

注：*表示自身前后對比，P＜0.05

組別實(shí)習(xí)后實(shí)習(xí)前n 操作考核理論考試 操作考核對照組觀察組理論考試86 86 t值P 77.57±4.57 76.56±4.86 1.405＞0.05 70.41±4.57 70.80±6.58-0.458＞0.05 84.63±4.85*90.09±5.42*-6.964＜0.01 78.88±4.66*86.35±4.35*-10.863＜0.01

2.2 兩組批判性思維比較（見表2）

表2 兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

表2 兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

組別 尋找真相35.85±5.25 37.33±6.84-1.586＞0.05開放思想 分析能力對照組觀察組t值P 40.69±6.49 44.36±5.89-3.883＜0.01 39.10±5.96 42.44±5.08-3.946＜0.01系統(tǒng)化能力39.11±4.73 40.14±5.26-1.341＞0.01批判性思維的自信心38.26±4.24 42.27±3.94-6.418＜0.01求知欲44.89±4.34 45.21±5.43-0.419＞0.05認(rèn)知成熟度37.29±5.92 39.33±6.28-2.186＜0.05總分275.21±14.99 291.08±17.95-6.293＜0.01

2.3 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（見表3）

表3 兩組自主學(xué)習(xí)能力評價量表得分比較（±s，分）

表3 兩組自主學(xué)習(xí)能力評價量表得分比較（±s，分）

組別 學(xué)習(xí)合作能力20.52±1.61 22.19±2.00-5.994＜0.01自我管理能力對照組觀察組t值P學(xué)習(xí)動機(jī)28.27±2.80 31.22±3.52-6.075＜0.01 41.34±4.18 43.12±4.44-2.702＜0.01信息素質(zhì)22.19±2.32 25.17±2.63-7.895＜0.01總分112.31±5.51 121.70±7.17-9.916＜0.01

3 討論

3.1 進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)可提高護(hù)生理論考試與操作考核成績

本研究結(jié)果顯示，兩組實(shí)習(xí)結(jié)束時理論考試與操作考核成績均有所提高，其中觀察組提升更為明顯（P＜0.05），說明進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)可有效提高護(hù)生成績。有別于護(hù)理教材中常見的以現(xiàn)病史為主的單一病情案例，教師根據(jù)科室疾病特點(diǎn)圍繞整體護(hù)理理念編寫的進(jìn)展性案例，能更加真實(shí)地展現(xiàn)患者病情變化全過程[2]，激發(fā)護(hù)生運(yùn)用所學(xué)知識發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進(jìn)行病情預(yù)測并再次發(fā)現(xiàn)與解決問題，護(hù)生在對整個病情變化的思考過程中，加深了對理論知識的掌握。多項(xiàng)研究顯示[3]，利用進(jìn)展性案例教學(xué)能有效提高護(hù)生綜合成績。進(jìn)展性案例與站點(diǎn)式培訓(xùn)相結(jié)合可展示患者病情的復(fù)雜性，高度還原臨床真實(shí)場景，護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中要根據(jù)病情變化做出判斷，采取相應(yīng)護(hù)理措施，理解所采取護(hù)理操作的目的和意義，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，在平時跟班實(shí)習(xí)過程中會更加注重各項(xiàng)護(hù)理操作的規(guī)范性，更好地掌握理論知識及操作技能。

3.2 進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)可提升護(hù)生批判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)結(jié)束時觀察組護(hù)生的批判性思維能力測量表總分明顯高于對照組（P＜0.01）。研究顯示，批判性思維有助于護(hù)理人員對患者病情做出準(zhǔn)確判斷及預(yù)測，從而采取有效護(hù)理措施。然而，在全國高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能競賽中我們看到，臨床思維是競賽中的難點(diǎn)及失分點(diǎn)，盡管賽前進(jìn)行了充分練習(xí)，但結(jié)果仍不容樂觀[9]。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)生批判性思維的重要階段，傳統(tǒng)帶教模式多為知識的單向灌輸，教學(xué)效果不佳[10]。分析原因可能是，病情是動態(tài)變化的，護(hù)生不僅要對此刻患者病情做出護(hù)理診斷，提出護(hù)理措施，還要將所學(xué)知識綜合運(yùn)用，對病情發(fā)展做出預(yù)測和判斷，該過程使護(hù)生分析問題能力得到了鍛煉，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了獨(dú)立思考能力，提升了批判性思維能力。尋找真相的定義為：對尋找知識抱著真誠和客觀的態(tài)度，若找出的答案與個人原有的觀點(diǎn)不符，甚至與個人信念背道而馳，或影響自身利益也在所不辭。系統(tǒng)化能力指有組織、有目標(biāo)地去處理問題。求知欲是指對知識的好奇和熱情，并嘗試學(xué)習(xí)和理解，即使這些知識的使用價值并不直接體現(xiàn)。

3.3 進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)可提升護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組自主學(xué)習(xí)能力評價量表總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.01），說明進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)可提升護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力。研究發(fā)現(xiàn)[11]，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育手段多為書本結(jié)合多媒體的灌輸式授課，教學(xué)案例陳舊、知識更新緩慢，缺乏師生互動，無法呈現(xiàn)臨床真實(shí)場景，大大影響了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣及主動性。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，打造優(yōu)秀護(hù)理團(tuán)隊(duì)離不開終身學(xué)習(xí)，而自主學(xué)習(xí)能力是實(shí)現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的重要保障[12]。本研究利用進(jìn)展性案例，教學(xué)過程中學(xué)生根據(jù)病情進(jìn)展綜合運(yùn)用所學(xué)知識，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力；站點(diǎn)式培訓(xùn)將技能培訓(xùn)與理論學(xué)習(xí)相結(jié)合，區(qū)別于傳統(tǒng)的單一項(xiàng)目的臨床操作培訓(xùn)，復(fù)雜的病情變化以及相應(yīng)的護(hù)理措施具有挑戰(zhàn)性，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)欲望，護(hù)生課后跟隨帶教教師臨床實(shí)習(xí)會更加注重觀察和反思每一項(xiàng)護(hù)理操作的目的及意義，可提高學(xué)習(xí)效果。

4 結(jié)語

進(jìn)展性案例的運(yùn)用促使護(hù)生將所學(xué)理論知識綜合應(yīng)用，與站點(diǎn)式培訓(xùn)相結(jié)合，為護(hù)生的學(xué)習(xí)打造了逼真的臨床真實(shí)場景，提升了護(hù)生批判性思維及自主學(xué)習(xí)能力。綜上所述，進(jìn)展性案例結(jié)合站點(diǎn)式培訓(xùn)可有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生的理論考試及操作考核成績，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)與提升護(hù)生批判性思維及自主學(xué)習(xí)能力，可為護(hù)生適應(yīng)臨床復(fù)雜多變的護(hù)理工作環(huán)境打下良好基礎(chǔ)。