喬治教堂諾卡菌致非免疫功能受損患者肺部感染1例并文獻復習

魏寒松 王永寧 張健東

喬治教堂諾卡菌(Nocardia cyriacigeorgica)是革蘭陽性，無動力，無芽孢，需氧，有部分抗酸性的絲狀桿菌，屬于放線菌目諾卡菌科。其廣泛存在于腐爛植被、土壤和水等自然環(huán)境中[1]。2000年德國學者Yasin等[2]首次從一名慢性支氣管炎患者氣管分泌物中發(fā)現(xiàn)該細菌并報道。其感染主要發(fā)生在細菌吸入或通過皮膚直接侵入(較少見)后，可導致肺炎、腦膿腫、皮膚和軟組織感染。近期，我們從一名免疫功能正常的肺部感染農(nóng)村婦女呼吸道樣本中分離到一株少見的喬治教堂諾卡菌，目前尚未見到在天津地區(qū)報道過此細菌的感染病例。

病例資料

患者，女，68歲，于2020年9月13日因“咳嗽、咳痰10天，發(fā)熱4天”入院。查體：體溫37.9℃ 脈搏110次/分，呼吸36次/分，SpO290%(鼻導管3 L/min)。雙肺滿布濕啰音及痰鳴，心率110次/分。胸部X線片示雙肺感染，心影大， 胸部CT考慮雙肺多發(fā)感染性病變，雙肺下葉為著。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎，貧血。予哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，復方甲氧那明、多索茶堿、氨溴索止咳化痰、平喘，并對癥治療，患者病情未見明顯好轉。入院第6天痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)疑似諾卡菌生長，菌落直接涂片改良抗酸染色(Modified acid-fast stain)陽性，停用哌拉西林/他唑巴坦和莫西沙星，改利奈唑胺0.6 g. q12 h靜脈點滴，復方磺胺甲噁唑片(磺胺甲噁唑0.4g和甲氧芐啶80mg) 2片tid口服，靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥。入院第11天痰培養(yǎng)結果示喬治教堂諾卡菌。患者經(jīng)抗諾卡菌治療后一般情況緩解，肺部濕啰音減少，痰外觀由黃綠色轉為白色粘液樣， 于2020年9月25日自行出院。

實驗室檢查

2020年9月13日(入院第1天)血常規(guī)白細胞20.6×109/L↑，中性粒細胞92.1%↑，淋巴細胞2.6%，單核細胞5.3%，血紅蛋白105.0 g/L↓，CRP 160.2 mg/L↑，谷草轉氨酶41U/L↑，總蛋白60.1 g/L↓，白蛋白22.7 g/L↓，血糖7.92 mmol/L↑，PCT 1.89 ng/mL↑，ESR 77 mm/h↑，血清Na 127.5mmol/L↓，Cl 87.0 mmol/L↓，LDH 280 U/L↑，α-HBDH 237mmol/L↑，肺炎支原體陰性，血氣分析：pH 7.46↑，PCO235.5 mmHg，PO279.4 mmHg↓，BNP 13.6 ng/L，新冠病毒核酸陰性，其它檢查未見明顯異常。

微生物檢驗：2020年9月14日送檢痰培養(yǎng)，標本外觀為黃綠色膿性痰，未見明顯“硫黃顆?！睒游?，直接涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性桿菌，菌體呈多向分枝絲狀，部分菌絲呈90°分枝，著色不均勻，抗酸染色陰性，改良抗酸染色(弱抗酸染色，脫色液為1%硫酸水溶液)部分菌體呈陽性，且極易被脫色呈陰性(見圖1)。樣本于35℃普通培養(yǎng)箱培養(yǎng)四天，哥倫比亞血平板可見一區(qū)草綠色鏈球菌中夾雜生長出少量白色顆粒狀、表面粗糙、不規(guī)則、干燥的小菌落。菌落不易從平板上刮下，輕度咬瓊脂生長，無明顯凹陷生長，氣生菌絲不明顯，有明顯泥土味，不易乳化。將該細菌傳代后置于45℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)四天可見菌落生長，但相比35℃環(huán)境下生長速度要明顯緩慢。菌落涂片染色鏡檢為革蘭陽性桿菌，菌體著色欠均勻，有分支，呈絲狀，抗酸染色陰性，改良抗酸染色弱陽性，易被脫色。麥康凱、巧克力、沙保羅葡萄糖瓊脂平板上培養(yǎng)一周未見明顯類似細菌生長。菌落形態(tài)(見圖2)。

圖1 痰涂片改良抗酸染色(×1000)

圖2 哥倫比亞血平板純培養(yǎng)7天菌落形態(tài)(×1.0)

住院第2天送檢雙套血培養(yǎng)五天未見細菌生長。住院第2天、第4天、第7天、第11天送檢的抗酸染色均未找到抗酸性桿菌。住院第4天送檢的痰涂片可見真菌孢子及假菌絲。住院第3天送檢的痰標本培養(yǎng)48 h可見白色念珠菌生長，第10天，第11天的痰標本可見陰溝腸桿菌、白色念珠菌生長。第11天送檢痰標本改良抗酸染色檢查結果為陰性。

鑒定及藥敏：使用法國生物梅里埃公司VITEK MS對菌株進行鑒定。采用MALDI-TOF獲取細菌蛋白質(zhì)譜，然后將待測菌質(zhì)譜譜峰和數(shù)據(jù)庫(MS-IVD數(shù)據(jù)庫V3.0版本)已知質(zhì)譜譜峰進行比較，分析后獲得鑒定結果為喬治教堂諾卡菌(Nocardia cyriacigeorgica)，置信水平為綠色，置信度99.9%。

采用E-test法檢測喬治教堂諾卡菌對抗菌藥物的敏感性，依據(jù)CLSI-M24A相關折點判斷結果，顯示該細菌對慶大霉素、阿米卡星、利奈唑胺、阿莫西林克拉維酸敏感，對環(huán)丙沙星、頭孢曲松、亞胺培南耐藥。

討 論

喬治教堂諾卡菌——更多文獻將其命名為蓋爾森基興諾卡菌[3]，因VITEK MS質(zhì)譜鑒定結果中譯為喬治教堂諾卡菌，故本病例報道使用此名稱。隨著質(zhì)譜鑒定技術在臨床微生物檢驗領域的廣泛應用，此細菌被越來越多的鑒定出來。目前，按照耐藥表型模式可將諾卡菌分為Ⅰ～Ⅵ型，而喬治教堂諾卡菌歸為第Ⅵ型新種。

本病例所分離到的這株喬治教堂諾卡菌有如下特征：首先，較其它諾卡菌相比，此株細菌生長相對緩慢，在原始哥倫比亞血平板上，約4～5天左右方可見細小菌落長出。因此，在培養(yǎng)諾卡菌時最好將平板保留5～7天，以免漏檢。其次，抗酸性弱，反復弱抗酸染色比較發(fā)現(xiàn)，多數(shù)菌體易染色呈陰性，且極易被1%硫酸水溶液脫色成陰性，這與部分參考書的描述基本一致。因此，各實驗室在對諾卡菌進行改良抗酸染色時，可能需要摸索條件并進行適當優(yōu)化。再次，藥敏結果與文獻報道有所不一致。該細菌對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、利奈唑胺、慶大霉素敏感，對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、亞胺培南耐藥；而權威文獻報道[4]喬治教堂諾卡菌對阿莫西林/克拉維酸耐藥，對頭孢曲松、亞胺培南敏感。

諾卡菌感染多見于人體免疫缺陷病毒感染、糖尿病控制不良、類風濕關節(jié)炎、惡性腫瘤或接受免疫抑制藥物治療而導致免疫功能低下或長期服用口服皮質(zhì)類固醇激素(OCS) 的患者。慢性肺部疾病如COPD或支氣管擴張也可導致諾卡菌感染風險增加，但潛在機制尚不清楚。其原因可能是由于肺部結構的改變導致支氣管防御功能降低，引起反復感染，需要反復使用抗菌藥物或皮質(zhì)類固醇激素有關。

本病例報道中的患者免疫功能正常，且無結構性肺病病史，無其它慢性肺疾病病史，甚至既往都不曾有過住院史。在實驗室分離報告喬治教堂諾卡菌之前，臨床醫(yī)師未曾考慮過該患者為肺諾卡菌病?；颊唛L期居住在農(nóng)村，下地勞作時會經(jīng)常接觸土壤及其所含的腐爛物質(zhì)。其感染可能是通過大量吸入土壤中諾卡菌從而導致肺部感染。因此，本病例提示，經(jīng)常下地勞作的農(nóng)民，也是諾卡菌感染的危險因素之一。

通過復習文獻發(fā)現(xiàn)，免疫功能正常的人群感染喬治教堂諾卡菌的報道并不常見。Wu[5]報道一例反復咳嗽咳痰20余年患過敏性支氣管肺曲霉病的患者合并肺部感染喬治教堂諾卡菌。Raszka[6]報道一例免疫功能正?；颊吒腥締讨谓烫弥Z卡菌所致骨髓炎。回顧性復習近十年來國外31篇喬治教堂諾卡菌的病例個案報道，其中14例感染來自肺部、5例來自腦部、5例來自皮膚；國內(nèi)32篇病例報道，其中29例來自肺部，1例來自眼部，1例來自腦部，1例從膿腫中分離到。姚秋菊等報道1例從既往體健的女性農(nóng)民患者肺泡灌洗液中分離到喬治教堂諾卡菌，與本病例病史非常相似[7]。

臨床微生物實驗室越來越重視呼吸道不常見病原體的分離及準確鑒定，以期加強患者的精準治療。研究顯示，利用分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)可以有效提高諾卡菌的分離率[8]，而基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時間(MALDI-TOF)質(zhì)譜技術在鑒定喬治教堂諾卡菌時具有快速、準確的優(yōu)勢[9]。本病例在得到鑒定結果后，臨床醫(yī)生及時改變治療方案從而使患者獲益。

總之，通過本病例及文獻復習提示我們，在面對抗菌藥物治療無反應的慢性肺部疾病，即使是免疫功能正常的患者，考慮少見菌，如諾卡菌所致肺部感染也是非常重要的。在診斷和治療這種非典型肺部感染時，臨床醫(yī)生、放射學家和微生物學家之間的密切合作是必不可少的。但是，本病例也給我們帶來一些思考，如試驗得出的藥敏結果和權威文獻報道的喬治教堂諾卡菌藥敏模式并不一致，這究竟是鑒定結果不正確，還是藥敏方法學的問題導致試驗結果不可靠，還需要我們進一步深入的研究。