基于熵權(quán)TOPSIS法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價*

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(261053)趙李洋 武春燕 胡善菊 于貞杰 鄭文貴 董 毅

【提 要】 目的 以山東省為例，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行綜合評價，為進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施質(zhì)量提供參考。方法 采用分層抽樣法，共抽取27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采用熵權(quán)TOPSIS法對樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價，并利用聚類、方差分析方法對綜合評價結(jié)果進(jìn)行深層次分析。結(jié)果 高血壓管理率權(quán)重最高，達(dá)26.74%，預(yù)防接種建檔率指標(biāo)權(quán)重最低，為0.05%；淄博市的Y2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院熵權(quán)TOPSIS評價結(jié)果排序最高，濰坊市的Y16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院排序最低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展水平分為三檔，其中一檔6所，二檔8所，三檔13所；綜合評價結(jié)果與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 山東省各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展不平衡，同一地區(qū)存在明顯的兩極分化；經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)亦有能力做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作；應(yīng)加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的綜合評價和考核管理，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年開始在全國范圍內(nèi)施行，是我國新醫(yī)改內(nèi)容的重要組成部分，其目的是全體居民享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，目前已由原來的9大類21項擴展到14大類55項[1]。2016年實施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出，要繼續(xù)實施完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，豐富和拓展服務(wù)內(nèi)容。新醫(yī)改10年之際，為了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施效果，本研究抽取山東省部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行問卷調(diào)查，并運用熵權(quán)TOPSIS法作為主要研究方法，對其基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施情況進(jìn)行綜合評價，以精準(zhǔn)把握山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展的地域差異，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目更快更好地落實。

資料與方法

1.研究對象

本研究以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)研對象，在分層隨機抽樣的基礎(chǔ)上進(jìn)行完全隨機抽樣。按照山東省2019年人均GDP排名分成好、中、差3層，確定淄博市、濰坊市、濟寧市3市作為代表性調(diào)研地區(qū)，然后從每市隨機抽取三個縣市，再從每個縣市抽取三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使用課題組自行設(shè)計的評價指標(biāo)進(jìn)行問卷調(diào)查。共調(diào)查27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中淄博市9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編號為Y1～Y9，濰坊市為Y10～Y18，濟寧市為Y19～Y27。

2.研究指標(biāo)

在14項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)研究成果，最終選取居民健康檔案建檔率(X1)、預(yù)防接種建檔率(X2)、新生兒訪視率(X3)、0到6歲兒童隨訪率(X4)、孕產(chǎn)婦建冊率(X5)、孕產(chǎn)婦訪視率(X6)、老年人健康管理率(X7)、高血壓管理率(X8)、糖尿病管理率(X9)、重型精神疾病患者管理率(X10)、老年人體質(zhì)辨識率(X11)、0到36月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)率(X12)、肺結(jié)核管理率(X13)、傳染病報告率(X14)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管監(jiān)督報告率(X15)等15個基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目評價指標(biāo)[2]。然而在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的肺結(jié)核管理率、傳染病報告率、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管監(jiān)督報告率均為1，雖然該類指標(biāo)為評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要指標(biāo)，但在數(shù)據(jù)分析中會存在指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化出現(xiàn)分母為0的情況，因此將這三個指標(biāo)剔除。

3.熵權(quán)TOPSIS法[3]

(1)權(quán)重計算

(2)計算加權(quán)歐氏距離

確定正負(fù)理想解。將決策矩陣中指標(biāo)的最大值與最小值記作最優(yōu)解Z+和最劣解Z-。通過正負(fù)理想解計算加權(quán)歐氏距離。

(3)計算相對接近度

根據(jù)正負(fù)理想解計算相對接近度，相對接近度得分越高，表明該對象越接近理想值，評價結(jié)果越優(yōu)秀，反之則評價結(jié)果越差。

4.統(tǒng)計分析

使用Excel軟件對27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原始數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，熵權(quán)TOPSIS法相關(guān)計算通過R 3.6.3軟件完成，聚類分析、方差分析利用IBM SPSS Statistics 23.0軟件計算。

結(jié) 果

1.原始數(shù)據(jù)

根據(jù)構(gòu)建的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目評價指標(biāo)體系，各樣本地區(qū)原始數(shù)據(jù)結(jié)果如表1所示，各指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)。從平均值來看，各地區(qū)的肺結(jié)核管理率、傳染病報告率、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管監(jiān)督報告率均為1，除上述指標(biāo)外，孕產(chǎn)婦訪視率平均值最大，為0.97，糖尿病管理率平均值最小，為0.56。

表1 樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目原始數(shù)據(jù)

2.熵值法計算權(quán)重結(jié)果

在對各評價指標(biāo)進(jìn)行熵值法計算權(quán)重結(jié)果的基礎(chǔ)上，為了解經(jīng)濟水平對各評價指標(biāo)的影響，對其進(jìn)行方差分析，結(jié)果如表2所示。新生兒訪視率(X3)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)其新生兒訪視率也相對較高；其他14個指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為不同經(jīng)濟水平并不影響基本公共衛(wèi)生項目的實施質(zhì)量或影響較小。

表2 熵值法計算權(quán)重結(jié)果

利用熵值法計算得出15類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目指標(biāo)的權(quán)重，其中權(quán)重系數(shù)最高的指標(biāo)是糖尿病管理率(X9)，為28.65%；權(quán)重系數(shù)最低的指標(biāo)是預(yù)防接種建檔率(X2)，為0.05%。因為熵權(quán)法是依據(jù)指標(biāo)變異性程度的大小來確定客觀權(quán)重，可知糖尿病管理率指標(biāo)的變異程度最大，建立預(yù)防接種率指標(biāo)的變異程度最小。

3.熵權(quán)TOPSIS綜合分析結(jié)果

根據(jù)以上熵權(quán)TOPSIS 法計算步驟與公式，對山東省27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行加權(quán) TOPSIS 分析，并依據(jù)Ci的值大小對各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行排序，Ci值越大表明該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況越好。結(jié)果顯示，Y2、Y15、Y1三所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施質(zhì)量相對較高，排序結(jié)果位居前三位，其中Ci值最高的是淄博市的Y2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為0.998；Y23、Y9、Y16三所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施質(zhì)量相對較低，排名后三位，其中Ci最低的是濰坊市的Y16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為0.245。排名第一位的Y2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與排名最后一位的Y16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的Ci值相差較大，可以看出山東省各地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施質(zhì)量有較大差距，見表3。

表3 TOPSIS評價計算結(jié)果

4.聚類與影響因素分析結(jié)果

運用聚類分析法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價結(jié)果進(jìn)行高、中、低檔劃分，其中一檔代表高檔，三檔代表低檔。分析結(jié)果表明，27所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有一檔6所，二檔8所，三檔13所(表4)。其中，淄博市所轄9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要分布于一檔(3所)、三檔(5所)水平，處于二檔水平的僅一所；濰坊市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以二檔為主(4所)，一檔、三檔分布較為均衡；濟寧市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以中低檔為主，三檔占比最多。為驗證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檔次水平和衛(wèi)生資源投入水平對實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是否產(chǎn)生影響，特進(jìn)行方差分析，其中，檔次水平使用Ci值這一指標(biāo)，衛(wèi)生人員投入水平使用每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)這一指標(biāo)，結(jié)果表明，不同經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)間的綜合評價Ci值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.211，P=0.811)，且不同檔次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入水平(每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.843，P=0.182)。

表4 聚類與影響因素分析結(jié)果

討 論

熵權(quán)TOPSIS法在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價中具有較好的適用性。綜合評價是對構(gòu)建的指標(biāo)體系運用合適的方法進(jìn)行測評，綜合評價的方法有多種，如熵權(quán)TOPSIS法、灰色關(guān)聯(lián)法、模糊評價法等。熵權(quán)TOPSIS法是目前進(jìn)行綜合評價較為常見的方法之一，是將錯綜復(fù)雜的指標(biāo)體系簡化為一個單一的評價指標(biāo)，以簡潔易懂的方式呈現(xiàn)出綜合評價結(jié)果，且對樣本量沒有嚴(yán)格的規(guī)定，計算的指標(biāo)權(quán)重具有客觀性，很大程度上避免了專家打分的主觀性。熵權(quán)TOPSIS法在醫(yī)療質(zhì)量、農(nóng)業(yè)安全、社會照料服務(wù)等領(lǐng)域中廣泛使用[4-6]。

通過熵權(quán)法計算 15 類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果顯示，不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目指標(biāo)之間的變異程度差異較大，其中變異程度最大的指標(biāo)是糖尿病管理率，變異程度最小的指標(biāo)是預(yù)防接種建檔率。這一結(jié)果與張爽的研究結(jié)果基本一致[7]。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是糖尿病管理是在2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展之后逐漸推行與規(guī)范化管理，而預(yù)防接種服務(wù)開展較早，其普及率與規(guī)范化程度都相對較高[8]。另外，預(yù)防接種的服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi) 0～6 歲兒童和其他重點人群，屬于預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)項目，而糖尿病管理的服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中已確診的糖尿病患者，相對于預(yù)防接種項目的服務(wù)對象基數(shù)而言，其變異程度更大。

對不同經(jīng)濟發(fā)展水平下15項指標(biāo)發(fā)展成果進(jìn)行方差分析的結(jié)果顯示，新生兒訪視率具有統(tǒng)計學(xué)差異，且與其經(jīng)濟發(fā)展水平成正相關(guān)關(guān)系。其余評價指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明對于不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目單項指標(biāo)的實施質(zhì)量并不存在明顯的地區(qū)差異。這一結(jié)果異于汪志豪對新生兒訪視率的研究結(jié)果[9]，可能與樣本量、調(diào)查地區(qū)不同以及時效性等因素有關(guān)。

由熵權(quán)TOPSIS綜合分析結(jié)果可知，山東省27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的Ci平均值為0.53，高于平均值的有12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，低于平均值的有15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。其中淄博市的Y2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Ci值最高，達(dá)到0.998，表明Y2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展較好，濰坊市的Y16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Ci值最低，為0.245，說明Y16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作時仍需努力。Y2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與Y16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Ci值差值較大，可以看出山東省各地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施質(zhì)量有較大差距。

由聚類分檔結(jié)果可知，一檔、二檔、三檔中均包含淄博市、濰坊市、濟寧市地區(qū)所轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且濰坊市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二檔水平較多(44.44%)，濟寧市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三檔水平較多(55.56%)，而經(jīng)濟發(fā)展水平最高的淄博市9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有5所處于三檔水平(55.56%)，其中Y9鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Ci值綜合排名為倒數(shù)第二位。然而，方差分析結(jié)果表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價結(jié)果與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源(每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))無關(guān)，由此可知，各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展不平衡，同一地區(qū)兩極分化嚴(yán)重，這一現(xiàn)象可能與經(jīng)濟發(fā)展水平、資源投入無關(guān)，而與各地區(qū)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的關(guān)注力度不均衡有關(guān)。即便是經(jīng)濟發(fā)展較弱地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，仍有能力做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作。應(yīng)加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的考核管理，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價制度，并督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，避免出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均衡協(xié)調(diào)發(fā)展。

本研究以山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，通過熵權(quán)TOPSIS法進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合評價，能夠全面反映樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施質(zhì)量，并對各地區(qū)實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果的影響因素進(jìn)行探究，對規(guī)范樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有指導(dǎo)作用，對其他地區(qū)也有較高的借鑒意義。但由于樣本量較少，研究結(jié)果并不能反映山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體情況，在今后的研究中將繼續(xù)優(yōu)化。