眼眶合并頰部炎性假瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐婷婷 蘇敏 宋書林

作者單位：三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北 宜昌 443000

炎性假瘤（IPT）是一種發(fā)病機(jī)制不明的罕見的慢性炎癥性疾病，其病理特征并非惡性腫瘤，但其臨床行為難以預(yù)測(cè)，可從良性到局部侵襲性，往往臨床表現(xiàn)類似軟組織腫瘤[1]。其診斷很難通過影像學(xué)技術(shù)與惡性腫瘤相鑒別。IPT在肺部、眼眶最常見，頭頸部病變少有報(bào)道。現(xiàn)報(bào)道1例眼眶合并頰部IPT患者，描述其診治過程并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，使患者能得到及時(shí)、有效的治療，避免不必要的手術(shù)。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因“顏面部反復(fù)腫脹、包塊4年”于2020年12月6日就診于我院?，F(xiàn)病史：患者于2016年開始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)面部及左側(cè)眼眶無痛性腫脹。初始上午癥狀明顯，下午可自行消退，后局部逐漸出現(xiàn)包塊無消退，無皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，無破潰、滲液，無全身發(fā)熱、乏力、頭痛，無眼球活動(dòng)異常、視物改變等。2018年11月患者曾在外院治療（診斷不詳），給予潑尼松10mg每日1 次口服并逐漸減量，1月余包塊明顯消退后停用。2019年上述癥狀復(fù)發(fā)，但患者當(dāng)時(shí)因妊娠未進(jìn)一步診療。現(xiàn)出現(xiàn)右側(cè)面部及左側(cè)眼眶持續(xù)性腫脹，包塊增大，以“顏面部包塊待查”收住本科。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)面部手術(shù)、外傷史。查體：血壓110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），右側(cè)面部、左側(cè)眼眶腫脹，右側(cè)面部可觸及5cm×5cm包塊，左上瞼處可觸及2cm×1cm包塊，均質(zhì)韌，有輕壓痛，與周圍組織界限清晰，余未見陽性體征。

輔助檢查：MRI 檢查示右側(cè)面頰部皮下團(tuán)片狀軟組織樣異常信號(hào)影，呈稍長T1稍長T2 信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，邊界略欠清，沿頜面部間隙蔓延。雙側(cè)腮腺、頜下腺對(duì)稱，未見明顯異常信號(hào)。左側(cè)眼球稍突出，左側(cè)眼眶周圍團(tuán)片狀軟組織樣異常信號(hào)影，呈稍長T1 稍長T2 信號(hào)，DWI 呈稍高信號(hào)，邊界略欠清，累及左側(cè)淚腺、左側(cè)上直肌、上瞼提肌及內(nèi)直肌（見圖1）。雙側(cè)眼環(huán)完整。雙側(cè)晶狀體及玻璃體對(duì)稱，未見明顯異常信號(hào)。雙側(cè)視神經(jīng)未見明顯形態(tài)及信號(hào)異常。MRI 報(bào)告：右側(cè)面頰部皮下及左側(cè)眼眶周圍異常信號(hào)影，考慮炎性假瘤可能。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能、甲狀腺功能、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、免疫固定電泳、癌胚抗原均為正?；蜿幮?。免疫5 項(xiàng)：免疫球蛋白IgA 4.53g/L，IgG、IgM、C3、C4 正常。血清免疫球蛋白G4（IgG4）2.44g/L（參考范圍：0.050～1.540g/L）。胸部CT、腹部彩超、腹膜后彩超均正常，除外其他腫瘤。

圖1 顱內(nèi)及眼眶MRI平掃

2020年12月8日行超聲引導(dǎo)下面頰部包塊組織學(xué)穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：（右面部穿刺）病變組織膠原纖維增生，散在較多厚壁血管，管壁透明變性，血管炎明顯，間質(zhì)較多淋巴組織，中性粒細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，形態(tài)學(xué)符合炎癥改變(見圖2）。免疫組化（IHC）：PCK（-），Vimentin（+），CD34（+），SMA（+），SOX10（+），S-100（+），CD117（+），CD68（+），CD20（+），CD3（+），CD138（+），ALK（-），Ki-67（+）。

圖2 術(shù)后病理（HE×100）

診斷及治療：患者綜合診斷為頰部炎性假瘤、眼眶炎性假瘤。給予甲強(qiáng)龍30mg 每日1次靜滴，在此期間包塊明顯縮小，治療8d后出院。院外繼續(xù)口服甲潑尼龍24mg/d。半月后門診復(fù)查腫脹已消失，未捫及包塊，加用硫唑嘌呤50mg,口服，每日1 次。甲潑尼龍每半月減量2mg，目前已減至14mg，門診隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

2 討論

IPT 臨床病程通常是良性的，但由于其腫塊形成的性質(zhì)和影像學(xué)侵襲性表現(xiàn)，常被誤認(rèn)為是惡性腫瘤。在文獻(xiàn)中，根據(jù)IPT在不同器官的特異性而被描述為很多名稱，這反映了其異質(zhì)性的外觀及多變的組織學(xué)特征和生物學(xué)行為。IPT的發(fā)病機(jī)制至今仍未明確。手術(shù)史、輻射暴露、創(chuàng)傷、免疫紊亂、感染或炎癥可能是其病因[2]。IPT發(fā)病年齡段較廣（19個(gè)月～63歲），但兒童和年輕人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)往往更大[3]。據(jù)報(bào)道，IPT幾乎可發(fā)生在人體各個(gè)解剖部位，最常見的是肺部和眼眶，只有15%發(fā)生在眶外的頭頸部[4]。眼眶及眶外頭頸部同時(shí)發(fā)生的病例極為罕見。所有部位最常見的癥狀是腫脹和疼痛，15%～30%的IPT 病例有全身癥狀，如發(fā)熱、納差、體重減輕等[5]。頭頸部的局部癥狀取決于受累部位。眼眶病變通常為單側(cè)，最常見的癥狀是疼痛、眼瞼下垂、復(fù)視和眼外肌肉運(yùn)動(dòng)障礙?？敉忸^頸部病變最常見的局部癥狀是疼痛和阻塞受累的通道，如咽部、喉部、鼻竇，顱底受累和顱內(nèi)延伸可導(dǎo)致顱神經(jīng)病變和缺血性損傷[6]。

眼眶和眶外IPT影像學(xué)特征相似，都具有可變性和非特異性，可能是因?yàn)槔w維化程度和細(xì)胞浸潤數(shù)量的不同[7]。在超聲圖像上，病變可以是低回聲或高回聲，邊界可清楚也可不清楚。在彩色多普勒檢查中，這些病變往往會(huì)出現(xiàn)血流增加。CT與周圍組織相比有低、相等或高衰減的不同表現(xiàn)。在MRI中T1 和T2 加權(quán)圖像上通常具有較低的信號(hào)強(qiáng)度，這可能反映了病變纖維化的程度[3]。增強(qiáng)CT和MRI 可顯示均勻或異質(zhì)性病變，延遲成像通常由于纖維化的存在而顯示增強(qiáng)[7]。本例患者M(jìn)RI顯示為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，符合實(shí)體腫瘤的特點(diǎn)，結(jié)合病理結(jié)果，可能與其膠原纖維增生、間質(zhì)較多淋巴細(xì)胞增生有關(guān)。

IPT病理檢查最重要的特征為存在梭形細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞[8]，同時(shí)可伴有成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞和炎癥細(xì)胞浸潤[9]。IPT有3種類型：①黏液/血管型，黏液樣基質(zhì)中有梭形細(xì)胞和明顯的血管系統(tǒng)；②混合浸潤型，梭形細(xì)胞伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞混合浸潤；③纖維瘤樣型，致密的膠原背景下細(xì)胞密度較低，類似于瘢痕組織[10]。與血液病的惡性腫瘤不同，通常無有絲分裂、壞死的特征表現(xiàn)[8]。Hussong等[11]對(duì)IPT侵襲行為的組織學(xué)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了研究，結(jié)果表明神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞的存在、P53表達(dá)和非整倍體出現(xiàn)提示IPT更具有侵襲性。然而，這些特征并沒有對(duì)個(gè)別病例表現(xiàn)為可靠的預(yù)后指標(biāo)。大約50%的IPT 有細(xì)胞生成克隆異常，并過度表達(dá)間變性淋巴瘤激酶（ALK），ALK 是一種酪氨酸激酶受體，提示其腫瘤特性的原因[12]。Coffin等[10]認(rèn)為ALK 的表達(dá)可能是預(yù)后良好的指標(biāo)。

IPT的主要鑒別診斷包括感染、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫病、結(jié)締組織病、淋巴瘤、腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤等。本例患者通過系統(tǒng)篩查后發(fā)現(xiàn)血清IgG4 高于正常水平，需與IgG4 相關(guān)硬化性疾病鑒別。IgG4相關(guān)硬化性疾病病理特點(diǎn)為大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴有纖維化及硬化性改變，IgG4+漿細(xì)胞/IgG+漿細(xì)胞＞40%，且IgG4+漿細(xì)胞＞10個(gè)/高倍鏡下[13]。在本例中未觀察到這些組織學(xué)特征，也可能與取活檢組織的局限性有關(guān)?；颊叽嬖谘劭簟㈩a部兩處病變，全身性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療后反應(yīng)良好，可能提示潛在全身性疾病，因此不能完全排除IgG4 相關(guān)硬化性疾病的可能。

頭頸部IPT的治療因病理亞型、腫瘤位置、局部浸潤程度和是否完全切除而不同，皮質(zhì)類固醇和手術(shù)切除是治療頭頸部IPT 的主要手段。文獻(xiàn)報(bào)道18%～40%的IPT患者局部復(fù)發(fā)，與不完全手術(shù)切除或隱匿性手術(shù)殘余有關(guān)[14]。這需要我們熟悉IPT的特征，有助于診斷及避免不必要的根治手術(shù)。國外專家建議對(duì)可能完全切除的病變可行手術(shù)切除，但根治性手術(shù)通常是不必要的，因?yàn)镮PT 多為良性表現(xiàn)，經(jīng)藥物治療后可以完全緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道IPT在未進(jìn)行任何治療的情況下觀察一段時(shí)間后可自行愈合[15]。眼眶病變首選全身皮質(zhì)類固醇治療，對(duì)于眼眶外的IPT，皮質(zhì)類固醇也被作為一線治療藥物[16]。IPT 對(duì)皮質(zhì)類固醇的反應(yīng)通?？焖俣行?，初始反應(yīng)率約為80%，然而完全緩解率相對(duì)較低（40%～50%），頭頸部IPT 在停止皮質(zhì)類固醇治療后復(fù)發(fā)率約為20%[17]。為減少復(fù)發(fā)建議采用低劑量皮質(zhì)類固醇治療，并延長用藥時(shí)間。目前尚無皮質(zhì)類固醇的標(biāo)準(zhǔn)治療劑量和持續(xù)時(shí)間。有報(bào)道建議維持低劑量皮質(zhì)類固醇至少6 個(gè)月[18]。對(duì)于復(fù)發(fā)或癥狀明顯的IPT 可給予激素沖擊或局部注射皮質(zhì)類固醇治療。禁用類固醇，或?qū)ζ浞磻?yīng)較差，或病變?cè)趧┝繙p少期間復(fù)發(fā)，可選用低劑量放療或使用化療作為替代療法，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺已經(jīng)成功應(yīng)用于部分患者[19]。小劑量甲氨蝶呤與醋酸潑尼松治療眼眶IPT可減少激素的用量及藥物依賴性，提高治療效果[20]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥物的發(fā)展，一些新的方法和藥物也應(yīng)用于臨床，并取得較好療效，如ALK 抑制劑克唑替尼[21]，抗CD20 單克隆抗體利妥昔單抗[22]。

IPT 缺乏明確的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床、影像學(xué)和病理組織學(xué)特征進(jìn)行排除性診斷。IPT 臨床上少見，在面部尤其是眼眶和眶外同時(shí)出現(xiàn)的病例十分罕見。當(dāng)考慮面部腫脹的鑒別診斷時(shí)應(yīng)意識(shí)到該病，從而選擇合適的治療方案，避免不必要的手術(shù)。同時(shí)，本例患者經(jīng)皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑治療，隨訪至今激素減量無復(fù)發(fā)，證明了這種方案的可行性。盡管IPT是慢性良性病變，但可能發(fā)生局部侵襲，且治療后易局部復(fù)發(fā)，因此需要長期隨訪。