MSCT聯(lián)合MSCTP技術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值

莫彩建，翁建輝，陳金水，溫中炎

肇慶市第一人民醫(yī)院放射影像科，廣東 肇慶 526000

門靜脈高壓癥是由多種因素引起的、以門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)異常為表現(xiàn)的臨床綜合征，其中肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥的最常見原因[1-2]。多層螺旋CT門靜脈成像(MTCTP)作為目前診斷肝硬化門脈高壓的常見影像學(xué)手段，不僅能夠清晰顯示門靜脈及側(cè)支血管的直徑、走向和分布等，同時還能夠發(fā)現(xiàn)黏膜下、食管、胃周靜脈曲張，對于評價肝硬化程度以及門脈高壓具有重要的臨床應(yīng)用價值[3]。此外，利用多層螺旋CT(MSCT)測量的肝臟體積，也能夠在一定程度上體現(xiàn)肝硬化以及門脈高壓的嚴(yán)重程度，從而為其臨床診斷提供參考[4]。本研究對不同程度肝硬化門靜脈高壓患者的MSCTP、MSCT檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討MSCT聯(lián)合MSCTP技術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年9月肇慶市第一人民醫(yī)院進(jìn)行肝臟手術(shù)治療的87例肝硬化門靜脈高壓癥患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查均明確診斷為肝硬化；②術(shù)前順利完成MSCTP、MSCT檢查，資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對碘劑過敏及有其他對比劑禁忌證；②入院前有內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑、組織膠注射治療史者；③無脾切除術(shù)、部分食管、胃部切除、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等斷流、分流手術(shù)治療史者；④心、肺、腎功能不全者；⑤凝血機(jī)制障礙引發(fā)的消化道出血者。采用Child-Pugh分級對觀察組患者進(jìn)行分組，其中A級41例，B級27例，C級19例。另選擇同期在我院行MSCT、MSCTP檢查的50例健康體檢者作為對照組。觀察組中男性51例，女性36例；年齡29～76歲，平均(51.76±10.75)歲；乙型肝炎肝硬化43例，丙型肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化11例，藥物性肝硬化6例，自身免疫性肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例。對照組中男性29例，女性21例；年齡28～74歲，平均(51.58±10.51)歲。兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 采用GE Light Speed 64層螺旋CT進(jìn)行掃描。檢查前禁食6～8 h，檢查前30 min口服溫開水600～1 000 mL以保證胃腸道充盈。患者取仰臥位進(jìn)行掃描，掃描范圍從膈頂至髂骨翼上緣水平。常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈采用高壓注射器注射碘海醇(300 mgI/mL)，注射速度為3.0～3.5 mL/s，注射劑量為1.5 mL/kg，注射總劑量控制在80～100 mL。肝動脈期啟動閾值設(shè)定為150 HU，在門靜脈期在動脈期結(jié)束后20 s開始掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.984，X線管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r，重組層厚1.25 mm，重建間隔0.62 mm。

1.3 圖像處理 將采集的所有圖像傳輸至GE ADW4.3工作站，采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積顯示(VR)等后處理技術(shù)對門靜脈系統(tǒng)和曲張的食管胃靜脈進(jìn)行重建。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)對后期圖像進(jìn)行觀察和測量，依次測量兩組受檢者門靜脈主干(MPV)、脾靜脈(SPV)、肝內(nèi)門靜脈左支(IHLPV)、肝內(nèi)門靜脈右支(IHRPV)直徑。MPV直徑取門靜脈主干中點(diǎn)進(jìn)行測量，SPV直徑取匯入門靜脈前2 cm處測量，IHLPV、IHRPV直徑均取距離門靜脈主干1.0 cm處測量[5]。測量觀察組患者的門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)情況，包括胃左靜脈(LGV)直徑和食管下靜脈曲張斷面數(shù)量。采用ADW4.4圖像后處理工作站測量觀察組患者的肝臟容積，由膈頂至肝下緣逐層勾畫肝葉輪廓，避開下腔靜脈和膽囊，同時去除肝裂間脂肪、膽囊以及肝內(nèi)較大血管，所選區(qū)域閾值30～300 HU，由軟件自動計(jì)算肝臟體積。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組受檢者的門靜脈直徑；(2)比較不同肝功能分級患者的門靜脈直徑；(3)比較不同肝功能分級患者的門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)指標(biāo)；(4)比較不同肝功能分級患者的肝臟體積。

1.5 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的門靜脈直徑比較 觀察組患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV直徑明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。圖1可見觀察組患者肝硬化后的門靜脈主干及各級分支明顯增粗，細(xì)小分支減少、閉塞，脾動脈有瘤狀擴(kuò)張性改變；圖2可見對照組的肝內(nèi)門靜脈分支清晰。

表1 兩組受檢者的門靜脈直徑比較(mm，±s)

表1 兩組受檢者的門靜脈直徑比較(mm，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)87 50 MPV 18.24±4.13 11.35±2.62 10.622 9 0.001 SPV 14.29±3.55 9.03±1.84 9.741 6 0.001 IHLPV 13.71±3.03 9.22±1.76 9.581 3 0.001 IHRPV 13.84±3.16 9.16±1.69 9.695 7 0.001

圖1 肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈系圖像

圖2 健康體檢者的門靜脈系圖像

2.2 不同肝功能分級患者的門靜脈直徑比較 隨著肝功能分級的增加，觀察組患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV直徑明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同肝功能分級患者門靜脈直徑比較(mm，±s)

表2 不同肝功能分級患者門靜脈直徑比較(mm，±s)

注：與A級相比，a P＜0.05；與B級相比，b P＜0.05。

Child-Pugh分級A級B級C級F值P值例數(shù)41 27 19 MPV 16.76±2.46 18.59±3.03a 21.02±3.67ab 13.93 0.001 SPV 13.03±2.23 15.22±2.86a 16.84±3.09ab 14.86 0.001 IHLPV 13.12±2.64 14.03±2.88a 15.88±3.11ab 6.21 0.003 IHRPV 13.42±2.65 14.29±3.01a 16.04±3.46ab 6.21 0.008

2.3 不同肝功能分級患者的門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)指標(biāo)比較 隨著肝功能分級的增加，觀察組患者lGV直徑、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同肝功能分級患者門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

表3 不同肝功能分級患者門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

注：與A級比較，a P＜0.05；與B級比較，b P＜0.05。

Child-Pugh分級A級B級C級F值P值例數(shù)41 27 19 LGV(mm)6.22±1.67 8.13±2.02a 10.06±2.31ab 26.83 0.001食管下靜脈曲張斷面數(shù)(個)4.41±1.21 6.25±1.66a 7.64±1.75ab 33.51 0.001

2.4 不同肝功能分級患者的肝臟體積比較 A級、B級、C級三組患者的肝臟體積分別為(1 351.56±311.78)cm3、(1 091.46±255.13)cm3和(866.23±178.29)cm3，C級患者的肝臟體積明顯小于B級、A級(t=3.315 4、6.306 0，P＜0.05)，B級患者明顯小于A級(t=3.609 0，P＜0.05)，三組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.31，P＜0.05)。

3 討論

肝硬化患者由于肝臟正常結(jié)構(gòu)受損，致使肝內(nèi)血管床縮小、閉塞合扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)的擠壓而出現(xiàn)肝臟血液循環(huán)紊亂，血液回流受阻明顯，血流速度減慢，血管組織明顯擴(kuò)張，脾和門靜脈血流量明顯增加[6]，血管直徑加寬，門靜脈血管壓力明顯增加。門靜脈壓力的持續(xù)升高會形成廣泛的門靜脈側(cè)支循環(huán)，門靜脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)一步增加了門靜脈血流量，門靜脈高壓癥并未緩解，反而促進(jìn)了食管胃底靜脈曲張的形成[7]。曲張靜脈壓力超過血管管壁彈性限度時，即可造成食管胃底靜脈曲張破裂出血。

MSCTP因其掃描范圍廣、采集時間短、活動偽影少、空間分辨率高、圖像重建迅速等優(yōu)勢，能夠在短時間內(nèi)清晰顯示門靜脈血管及側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)[8]。胃曲張靜脈離門靜脈主干較近，MSCTP在清晰顯示門靜脈主干的同時，還能夠?qū)U(kuò)張的LGV和累及在不同胃壁層次的曲張靜脈走行、范圍和引流血管進(jìn)行觀察[9-10]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化門靜脈高壓患者的MPV、SPV、IHLPV和IHRPV直徑明顯高于健康體檢者。上述結(jié)果提示MSCTP能夠有效區(qū)分肝硬化患者和健康體檢者門靜脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)的變化。

相關(guān)研究表明，采用MSCTP測量門靜脈直徑及側(cè)支循環(huán)對于評價肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟受損程度和門脈高壓情況具有一定臨床意義[11-12]。本研究結(jié)果顯示，肝功能分級越高的患者，其MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑以及IGV直徑越大，食管下靜脈曲張斷面數(shù)量越多。分析原因，多種因素造成的肝細(xì)胞損傷、變性、壞死，肝細(xì)胞再生和纖維結(jié)締組織增加，肝組織纖維化愈加嚴(yán)重，血管床逐漸減少、閉塞、扭曲，肝靜脈、門靜脈和肝動脈循環(huán)紊亂進(jìn)一步加重[13]，肝功能逐漸下降，而肝纖維化加重的同時也使門靜脈壓力進(jìn)一步加重。因此，通過MSCTP測得的門靜脈直徑、IGV直徑和食管下靜脈曲張斷面數(shù)量等能夠?yàn)楦闻K受損程度以及食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險的預(yù)測提供依據(jù)，從而為其手術(shù)治療的順利實(shí)施提供參考[14]。

肝臟體積的大小直接體現(xiàn)了肝細(xì)胞數(shù)量的多少，因此能夠?qū)Ω闻K的儲備功能進(jìn)行定量分析和評價[15]。肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟機(jī)體變化主要與肝內(nèi)血流重新分布有關(guān)，發(fā)病初期肝功能相對較好，肝臟體積未見明顯變化，肝左外葉尚能維持代償功能，病情進(jìn)展至中晚期，肝臟總體積明顯縮小，肝左外葉無法滿足肝功能代償需要，肝臟實(shí)際體積縮小明顯[16]。本研究采用MSCT對不同肝功能患者的肝臟體積進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，隨著肝功能分級的升高，肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟體積明顯縮小，與相關(guān)報道結(jié)果一致。肝臟體積與肝硬化門靜脈高壓患者的肝臟受損程度有關(guān)，經(jīng)MSCT測得的肝臟體積能夠?yàn)楦斡不T靜脈高壓患者的術(shù)前診斷提供參考。

綜上所述，MSCT測得的門靜脈系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合MSCT測得的肝臟體積，能夠較好地反映肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈高壓、肝臟受損程度，可為其術(shù)前診斷提供重要依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。