動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI與CT對乙型肝炎肝硬化背景下原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值

游家生，呂秀金，郭偉娟

1.汕尾逸揮基金醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 汕尾 516600；2.汕尾市海豐彭湃紀(jì)念醫(yī)院CT/MR室，廣東 汕尾 516600

流行病學(xué)研究報(bào)道，慢性乙型肝炎肝硬化為原發(fā)性肝癌的主要危險(xiǎn)因素之一[1]，而多數(shù)原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后不甚理想。臨床研究證實(shí)，此類患者的預(yù)后和早期診斷有直接關(guān)系[2]。肝臟影像學(xué)檢查在原發(fā)性肝癌檢出、定位及定性中有重要作用，且可為肝癌診療和預(yù)后預(yù)測提供重要參考依據(jù)。超聲檢查已成為原發(fā)性肝癌篩查的主要手段之一，但其對于早期直徑較小病變的漏診率高[3]。CT分辨率高，能夠清晰顯示肝臟微小病變，其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描還可反映原發(fā)性肝癌的形態(tài)學(xué)特征及血供特點(diǎn)[4]。核磁共振成像(MRI)對軟組織的分辨率高，可多參數(shù)和多方位成像，且無電離輻射，對良、惡性肝內(nèi)占位病變有較高的鑒別價(jià)值。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可結(jié)合多期動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，反映腫瘤在增強(qiáng)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流和狀態(tài)[5]。但目前有關(guān)二者在肝癌診斷中的效果報(bào)道不一，本研究旨在對比動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT在乙型肝炎肝硬化背景下原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年5月在汕尾逸揮基金醫(yī)院接受治療的46例乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有乙型肝炎病毒感染，且有程度不一的肝硬化；②均接受動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT檢查，檢查間隔時(shí)間在15 d內(nèi)；③均無血液系統(tǒng)疾病；④MRI、CT檢查前未接受相關(guān)抗腫瘤治療；⑤病理組織活檢確診為原發(fā)性肝癌；⑥影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI及CT檢查禁忌證者；②近期有輸血史者；③腹部手術(shù)史者；④合并其他病毒性肝炎、遺傳性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病等；⑤正常肝臟背景下發(fā)生的原發(fā)性肝癌者；⑥合并精神類疾病者。46例患者中男性26例，女性20例；年齡33～74歲，平均(51.94±6.14)歲；小肝癌(多個(gè)癌癥病灶結(jié)節(jié)數(shù)目在2個(gè)以內(nèi)，且最大直徑之和小于3 cm，單個(gè)癌癥病灶最大直徑在3 cm以內(nèi))有22個(gè)，大肝癌(腫瘤直徑＞5 cm)39個(gè)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查 采用飛利浦公司的3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，上舉雙臂，體部相控針線圈。在吸氣末開始時(shí)予以掃描，以膈頂至髂嵴為掃描范圍。首先予以MRI常規(guī)平掃，掃描序列包含冠狀位、矢狀位和軸位，掃描參數(shù)：T1加權(quán)成像重復(fù)時(shí)間為420 ms、回波時(shí)間為42 ms，T2加權(quán)成像重復(fù)時(shí)間為3 000 ms、回波時(shí)間為110 ms、視野為40 cm×30 cm、層厚為4 mm。平掃結(jié)束后予以增強(qiáng)掃描，在外周肘靜脈以3 mL/s速度注射100 mL泛影普胺注射液，動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期延遲掃描時(shí)間分別為25 s、60 s和120 s。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)上傳至圖像工作站，將圖像處理重建。

1.2.2 CT檢查 檢查前7 d避免鋇灌腸檢查和上消化道鋇餐檢查，在檢查前6 h禁食，將體表金屬異物去除。掃描前30 min口服500 mL 80°溫開水。用飛利浦64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，管電流為250 mAs，管電壓為120，螺距為3，層厚為7 mm?；颊弑３盅雠P位，先予以全肝CT平掃，以膈頂至肝下緣為掃描范圍，調(diào)整窗位和窗寬。常規(guī)平掃后在肘靜脈用高壓注射器按3 m/s速度注射370 mg/mL非離子型碘普羅胺注射液，對比劑總量參照1.5 mg/kg進(jìn)行，注射速度為2.5～3 mL/s，進(jìn)行全肝多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。各期增強(qiáng)掃描均在一次屏氣下進(jìn)行，在吸氣末開始予以掃描，以膈頂至肝下緣為掃描范圍。在動(dòng)脈期(注射對比劑后25～30 s)、門脈期(注射對比劑后50～60 s)及延時(shí)期(注射對比劑后120～180 s)予以全肝掃描，按照需要予以多層面重組重健，重健厚度1.25 mm，無間距。

1.2.3 圖像分析 采用雙盲法，由2名主任醫(yī)師的影像學(xué)專家獨(dú)立分析患者的影像學(xué)特點(diǎn)，明確腫瘤大小、腫瘤病灶數(shù)目和腫瘤病灶在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和CT中的強(qiáng)化特點(diǎn)。二者意見不同時(shí)，通過討論至意見一致。

1.3 觀察指標(biāo) (1)病灶大小和分布情況；(2)比較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性肝癌病灶包膜邊緣的強(qiáng)化表現(xiàn)；(3)比較原發(fā)性肝癌病灶在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT中的影像學(xué)表現(xiàn)；(4)比較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性肝癌病灶的檢出率。

1.4 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小和分布情況 46例患者中檢出病灶61個(gè)，小肝癌及大肝癌分別為19例和27例，病灶分別為22個(gè)和39個(gè)。見圖1A～F。

圖1 患者，女，52歲，乙肝7年，上腹痛脹痛3月余，甲胎蛋白陽性

2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性肝癌病灶包膜邊緣的強(qiáng)化表現(xiàn)比較 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描顯示原發(fā)性肝癌病灶包膜完整環(huán)狀強(qiáng)化率高于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI與CT掃描的原發(fā)性肝癌病灶包膜無明顯強(qiáng)化率及不完全環(huán)狀強(qiáng)化率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性肝癌病灶包膜邊緣的強(qiáng)化表現(xiàn)比較[例(%)]

2.3 原發(fā)性肝癌病灶在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT中的影像學(xué)表現(xiàn)比較 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期高信號(hào)率明顯高于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT門脈期和延遲期的影像學(xué)表現(xiàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 原發(fā)性肝癌病灶在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT中的影像學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性肝癌病灶的檢出率比較 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對原發(fā)性小肝癌病灶的檢出率明顯高于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性大肝癌病灶的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT對原發(fā)性肝癌病灶的檢出率比較[例(%)]

3 討論

目前研究已證實(shí)乙型肝炎病毒可明顯增加原發(fā)性肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。原發(fā)性肝癌的總體治療效果有限，近年來隨著臨床診療技術(shù)的不斷提升，原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后已有所改善[7]。臨床研究表明，早期診療對原發(fā)性肝癌患者生存率的延長有重要作用[8]。影像學(xué)檢查是原發(fā)性肝癌診斷的重要手段，但乙型肝炎肝硬化與原發(fā)性肝癌的影像表現(xiàn)有部分重疊，從而增加了早期診斷難度。

CT是目前用于肝臟占位性病變檢查的重要方式之一，其掃描速度快，圖像分辨率高，能夠清晰顯示肝臟輪廓及其和周圍組織臟器的關(guān)系[9]。但常規(guī)CT平掃對原發(fā)性肝癌的檢出作用有限，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，注入對比劑后CT增強(qiáng)掃描空間及密度分辨率更高，掃描及成像速度更快，可準(zhǔn)確反映病灶內(nèi)血供情況，從而得到動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的多期圖像，提高原發(fā)性肝癌的檢出率[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對原發(fā)性肝癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血供情況的評(píng)價(jià)有一定作用[11]。但有研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化背景下的原發(fā)性肝癌患者肝內(nèi)密度不均，可混合多發(fā)結(jié)節(jié)，且患者肝臟功能有一定程度的損傷，不同時(shí)期血供的個(gè)體差異明顯，增加臨床診斷難度[12]。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要通過觀察肝實(shí)質(zhì)和病灶強(qiáng)化的密度差，反映腫瘤攝取對比劑和肝臟實(shí)質(zhì)結(jié)果。但強(qiáng)化的差異表現(xiàn)較短，病灶層面掃描時(shí)間可能并非腫瘤顯示的最佳時(shí)間。另外CT增強(qiáng)對比劑的用量較大，難以產(chǎn)生密實(shí)對比劑團(tuán)，因此CT掃描對小肝癌的診斷有一定難度。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對小肝癌的診斷效果有限。

MRI無輻射損傷，有良好的軟組織對比，其可多序列成像，能夠盡可能的避免其他組織特性對磁共振信號(hào)的影響[13]。MRI常規(guī)平掃后予以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描更能反映原發(fā)性肝癌的分化程度、血流狀態(tài)及周圍組織結(jié)構(gòu)。方文亮等[14]研究表明，MRI聯(lián)合快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠動(dòng)態(tài)反應(yīng)病灶的血供特點(diǎn)，從而鑒別病變性質(zhì)。但MRI的操作時(shí)間較長，且噪聲明顯，并有一定檢查禁忌證。

據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，假包膜是原發(fā)性肝癌的典型病理特征之一[15]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期，包膜未出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)，增強(qiáng)晚期和延遲期，包膜內(nèi)微血管密度高，細(xì)胞外間隙相對較大，病灶周邊對比劑的擴(kuò)散和滯留時(shí)間長，包膜可呈不規(guī)則的環(huán)形高密度表現(xiàn)。有研究證實(shí)，假包膜能夠利于強(qiáng)化不典型的原發(fā)性肝癌的診斷[16]。本研究中，MRI和CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描門脈和延遲期以低密度病灶為主，周圍可見假包膜增強(qiáng)，且MRI對原發(fā)性肝癌假包膜的顯示率相對較高，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描更能清晰顯示癌灶邊界。另外本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，MRI動(dòng)脈期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的病灶高信號(hào)率相對較高，較少病灶呈輕度強(qiáng)化，表明MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的動(dòng)脈期掃描更能反映小肝癌的血供特點(diǎn)。分析原因可能因MRI增強(qiáng)對比劑用量較少，可達(dá)到良好的團(tuán)注效果，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到強(qiáng)化峰值，從而得到較高質(zhì)量的肝動(dòng)脈期圖像。CT檢查時(shí)對比劑用量較大，同一注射速度時(shí)用時(shí)較長，難以準(zhǔn)確把握病灶強(qiáng)化峰值時(shí)間，影響病灶顯示。有研究報(bào)道，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對早期原發(fā)性肝癌檢出的準(zhǔn)確性和病灶體積有直接關(guān)系，體積越大檢出率則越高[17]。原發(fā)性肝癌可按照大小分作大肝癌和小肝癌，小肝癌的血供較豐富，大部分病灶在動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，門脈期和平衡期呈低信號(hào)或低密度表現(xiàn)，造影劑呈快進(jìn)快出表現(xiàn)。但仍有部分肝癌的血供不豐富，動(dòng)脈期無增強(qiáng)改變，導(dǎo)致臨床漏診?，F(xiàn)有研究報(bào)道，動(dòng)脈期掃描對小肝癌的檢出有重要作用。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對小肝癌的檢出率較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT高，但對于大肝癌的檢出率無顯著差異，提示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在小肝癌的檢出上更有優(yōu)勢，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[18]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及CT均可顯示乙型肝炎肝硬化背景下原發(fā)性肝癌的強(qiáng)化特征，但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對原發(fā)性小肝癌的檢出率更高。