動靜脈內瘺重建術與經皮球囊擴張術在老年自體動靜脈內瘺狹窄患者中的臨床應用

劉大鵬，任補元，張佳佑，梁越*

(1內蒙古醫(yī)科大學研究生院，呼和浩特010110；2內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，呼和浩特010010)

自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula, AVF)因其開放性較好、感染率和死亡率較低，是透析患者首選的通路[1]。內瘺狹窄是AVF術后最常見的并發(fā)癥[2]。而老年高血壓腎病患者血管壁硬化，血管順應性降低，建立的AVF更易發(fā)生狹窄導致其功能障礙[3]。AVF狹窄的好發(fā)部位為吻合口及其毗鄰靜脈，其次為近心端動脈或靜脈。動靜脈內瘺重建術和經皮球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是解決AVF狹窄的兩種主要方法，隨著微創(chuàng)介入技術的發(fā)展，經PTA治療的患者也逐漸增多，有研究認為PTA術后的一期通暢時間長達7.8個月[4]。對于老年高血壓腎病AVF狹窄患者，動靜脈內瘺重建術與PTA兩種術式的近遠期療效研究較少，本研究選取實施動靜脈內瘺重建術或PTA治療的高血壓腎病AVF狹窄患者，擬評估兩種術式的臨床效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月于內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院就診的AVF狹窄23例患者的臨床資料，其中男性9例，女性14例。所選患者均由腎內科診斷為高血壓腎病并開始血液透析治療，在血管外科實施自體頭靜脈與橈動脈端側吻合動靜脈內瘺成形術，后期因AVF吻合口近心端頭靜脈狹窄實施動靜脈內瘺重建術或PTA術。根據手術方式不同將患者分為2組。試驗組患者13例，采用PTA術，其中男性5例，女性8例；對照組患者10例，采用動靜脈內瘺重建術，其中男性4例，女性6例。

納入標準：血流量< 200 ml/min，血管超聲提示近吻合口狹窄>50%。排除標準：嚴重高血壓或心臟疾病無法實施手術。

1.2 方法

1.2.1 動靜脈內瘺重建術 術前AVF通路造影，明確AVF通路情況及近心端頭靜脈狹窄部位并標記，由原術者在原切口處使用1%利多卡因局部麻醉后縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，顯露原動靜脈內瘺吻合口并向近心端分離出頭靜脈及橈動脈，于狹窄上方橫斷頭靜脈，結扎近吻合口頭靜脈斷端。修剪近心端頭靜脈，并在相應位置切開橈動脈側壁約7 mm,與頭靜脈行端側吻合。

1.2.2 PTA術 首先使用數字減影血管造影機進行AVF造影，穿刺點2%利多卡因局部麻醉，在瘺口近心端靜脈側逆穿，推入造影劑造影完整顯示動靜脈內瘺通路(圖1)。在確定原動靜脈內瘺吻合口并測量記錄頭靜脈狹窄長度后準備實施PTA術，經留置靜脈針給予肝素滴入60 U/kg，根據AVF頭靜脈狹窄處的內徑及狹窄長度選擇合適直徑(4～6 mm)及長度(60～80 mm)的美敦力一次性PTA球囊擴張導管，將球囊擴張導管覆蓋狹窄部位后開始擴張，持續(xù)2 min，壓力維持在6 080～10 640 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，如初次擴張效果不理想，可重復擴張2～3次。將球囊導管撤除后，經造影導管再次造影確認擴張效果(圖2)。PTA治療后穿刺點給予壓迫止血，無菌敷料覆蓋穿刺點。

圖1 PTA術前血管造影Figure 1 Angiography before PTAArrow shows stenosis. PTA: percutaneous transluminal angioplasty.

圖2 PTA術后血管造影Figure 2 Angiography after PTAArrow shows the expansion of the stenosis.PTA: percutaneous transluminal angioplasty.

1.2.3 PTA或動靜脈內瘺重建術成功標準 手術成功標準為術后造影證實血管狹窄<30%，滿足血液透析中血流量>200 ml/min；臨床成功標準為內瘺觸及震顫，聽診雜音響亮，可進行有效血透2～3次/周，維持>1個月。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者一般資料及AVF通路病變特點比較,差異無統計學意義(P>0.05；表1)。隨訪至2020年8月或再次出現透析中血流量下降至需要干預時則隨訪結束。隨訪期間患者未發(fā)生與手術相關的不良臨床事件。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者AVF手術效果比較

2組患者術后隨訪率為100%。2組患者在手術時間、出血量、創(chuàng)口長度及造影劑量方面比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；與對照組相比，試驗組術后6個月血運重建率高，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者最大血流速度比較，差異無統計學意義(P>0.05;表2)。

表2 2組患者手術效果比較

3 討 論

有研究顯示，慢性腎臟疾病占人口的10%～13%，其中老年腎病患者的發(fā)病率也呈現逐年上升趨勢[5]。引起老年腎病的原發(fā)病有糖尿病、高血壓及腎炎等。Hart等[6]研究發(fā)現，高血壓是僅次于糖尿病的引起慢性腎臟疾病的病因。AVF建立后，吻合口附近血流動力學發(fā)生了改變如湍流等，受此影響AVF吻合口的靜脈內壁被血流撞擊，導致靜脈內膜損傷，繼而引起血小板和纖維因子沉積，炎性因子釋放，隨著時間的推移血管內膜增生，最終造成靜脈壁增厚，吻合口及附近的血管通路狹窄[7]。老年高血壓患者血管壁在腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統、免疫激活系統和氧化應激等因素的影響下，血管壁最終出現增值狀態(tài)的表型變化[8]，引起AVF術后吻合狹窄的概率增加。因此，老年高血壓患者吻合口內瘺的成熟情況需要進行更加嚴密的監(jiān)測，根據監(jiān)測情況采取合適的手術方式干預，方可有效提高AVF成熟比率[9]。

隨著介入技術的發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、麻醉風險低和術后恢復快的PTA術近些年在AVF狹窄治療中得到了廣泛的應用。Yildiz等[10]回顧性分析了135例應用PTA術治療AVF狹窄的患者，其中因吻合口狹窄實施PTA術的患者占比最大為59.3%，病因中高血壓腎病占比為39%，平均狹窄長度為2 mm,就充分透析而言，PTA術的臨床成功率為97%。本研究試驗組患者13例，PTA術后成功11例，吻合口完全狹窄導絲不能通過1例，PTA術后即刻血栓形成1例。有研究分析發(fā)現，高血壓病程與透析齡是PTA術后AVF功能障礙復發(fā)風險增加的重要因素[10，11]。

本研究觀察對比了針對老年高血壓腎病患者AVF狹窄PTA術與動靜脈內瘺重建術兩種術式的療效。有研究認為在長期通暢率方面動靜脈內瘺重建術后更高，可達68%～94%，而老年高血壓腎病患者的血管壁增厚同時伴有順應性減低，PTA術需經多次再介入治療才能達到相應的通暢率[12]。也有部分研究認為老年高血壓腎病患者AVF狹窄在手術后前期動靜脈內瘺重建術與PTA術的通暢率并無差別，僅在1年后兩種術式的通暢率有所差別，動靜脈內瘺重建術為71%，PTA術為41%[13]，原因是對照組患者的AVF狹窄段被去除，其AVF通路發(fā)生狹窄的速度要低于AVF狹窄段仍存在的試驗組患者。本研究實施PTA術的13例患者，術中造影顯示血管通路均沒有過度迂曲的情況出現，導絲、造影導管及球囊擴張導管均可以較順利地通過狹窄處，沒有血管通路過于復雜的患者，這可能存在選擇性偏倚。另有研究發(fā)現與動靜脈內瘺重建術相比，PTA術后的老年高血壓腎病患者不需要過多的護理[14]。

對比動靜脈內瘺重建術與PTA兩種術式術后6個月AVF再狹窄率方面，Tozzi等[15]通過薈萃分析發(fā)現：在術后第6個月，實施動靜脈內瘺重建術治療的老年高血壓腎病AVF狹窄患者的AVF通暢率高達88%。本研究結果顯示，PTA術在治療老年高血壓腎病患者AVF狹窄的療效方面不劣于動靜脈內瘺重建術，但動靜脈內瘺重建術較PTA術可降低AVF再狹窄術后6個月的手術再干預率，這與上述薈萃分析研究的結論相似。

在手術時間、出血量及切口長度方面，PTA術較動靜脈內瘺重建術具有優(yōu)勢。本研究結果顯示，2組患者需要手術再干預的比率均較高，可能與本研究樣本量較小有關。

綜上，造成AVF術后失功的原因中，AVF狹窄占比最高，尤其是老年高血壓腎病患者AVF更易發(fā)生狹窄，建議盡早實施PTA術治療，在治療時可適當增加PTA擴張的次數，有助于提高AVF成功率及通暢率。動靜脈內瘺重建術的成功率也較高，對于無法實施PTA術且經濟條件有限的患者，仍然是一項不錯的選擇。本研究的不足之處是樣本量較小，將來我們會進一步增加樣本量，并將更多的個體差異因素納入研究當中，以期獲得更有意義的結果。