不同麻醉方法對老年患者行下肢缺血手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

張嬌，徐宵寒，夏迪，虞雪融，陳思，張羽冠，鄭月宏，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1麻醉科，2血管外科，北京 100730)

老年患者下肢缺血行手術(shù)治療前往往伴隨多種合并癥[1]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高。有文獻(xiàn)報道，截肢患者術(shù)后30d死亡率高達(dá)5%～15%[2]。下肢缺血等外周血管疾病不僅嚴(yán)重危害老年人的身心健康，還給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，保守治療效果非常有限，及時手術(shù)干預(yù)是目前公認(rèn)的有效治療方法[3]。而不同麻醉方式對下肢缺血的老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響尚無明確定論。對于此類患者，采取全身麻醉(general anesthesia，GA)還是區(qū)域阻滯麻醉(regional block anesthesia，RA)往往取決于麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的主觀傾向，缺乏有力臨床證據(jù)支持。本研究通過探討不同麻醉方法對下肢缺血行手術(shù)治療的老年患者非心臟手術(shù)后心肌損傷(myocardial injury after non-cardiac surgery，MINS)、術(shù)中血壓波動及術(shù)后住院時間(length of stay，LOS)的影響，以期為臨床決策提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2021年3月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科下肢缺血行手術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；因下肢缺血需行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)資料不完整；單次住院期間反復(fù)多次手術(shù)。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者總計216例，其中行RA者36例， GA者165例，RA+GA者15例。在36例行RA的患者中剔除8例臨床數(shù)據(jù)不全者，余28例，作為RA組，包括下肢動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)8例，股動脈切開取栓8例，股動脈-腘動脈搭橋8例，截趾3例，膝上截肢1例。根據(jù)手術(shù)類型及范圍，按照1∶1在行GA患者中進(jìn)行配對，作為GA組。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、改良心臟風(fēng)險指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)、術(shù)前及術(shù)后心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、術(shù)中平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、術(shù)后LOS及術(shù)后并發(fā)癥等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別及RCRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者結(jié)局指標(biāo)比較

56例入組患者中，18例(32.1%)發(fā)生MINS， RA組12例(42.9%)，GA組6例(21.4%)。2組患者M(jìn)INS發(fā)生率及術(shù)后LOS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。RA組患者術(shù)中血壓波動顯著低于GA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 2組患者M(jìn)INS、術(shù)中血壓波動及術(shù)后LOS的相關(guān)危險因素分析

老年患者下肢缺血行手術(shù)治療后，影響MINS的多因素logistic回歸分析顯示，女性是發(fā)生MINS的獨(dú)立危險因素，老年女性患者的MINS發(fā)生率顯著高于男性(P<0.05；表3)；影響術(shù)中血壓波動的線性回歸分析顯示，RA相較于GA能夠顯著降低術(shù)中血壓波動程度，術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)(P<0.05；表4)；影響術(shù)后LOS的多因素logistic回歸分析顯示，麻醉方式對術(shù)后LOS沒有顯著影響(P>0.05；表5)。

表3 MINS相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

表4 術(shù)中血壓波動相關(guān)因素的線性回歸分析

表5 術(shù)后LOS相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

56例患者中，6例患者術(shù)后確診急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)，其中RA組4例，GA組2例。RA組患者發(fā)生肺部感染1例、急性腦梗死1例、快速房顫1例，GA組無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肢體威脅性缺血是外周血管疾病的終末期，常需要手術(shù)干預(yù)。而下肢缺血行手術(shù)治療的老年患者術(shù)前通常合并多種疾病，且圍術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率均顯著高于其他類型非心臟手術(shù)[3]，因此，如何有效降低老年患者外周血管術(shù)后并發(fā)癥和死亡率是目前臨床工作的一大挑戰(zhàn)。麻醉方式的選擇一直被認(rèn)為是影響此類患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，麻醉醫(yī)師往往會在術(shù)前詳細(xì)評估患者病情的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎選擇GA或RA，以期降低臨床風(fēng)險，最大程度地優(yōu)化患者預(yù)后。

高達(dá)80%的外周血管疾病患者同時存在冠狀動脈硬化性心臟病，術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。以往的研究認(rèn)為，不同麻醉方式可能會對患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定程度產(chǎn)生不同影響，從而影響心肌灌注。RA被認(rèn)為能夠減緩手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激，可通過阻斷交感神經(jīng)、降低循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度，達(dá)到擴(kuò)張外周血管、改善局部血運(yùn)、減輕高凝狀態(tài)的作用。一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析證實(shí)RA下行骨科、泌尿外科、普通外科手術(shù)的患者術(shù)后總體死亡率、心肌梗死、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、血栓及出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[4]。但麻醉方式對不同類型外周血管手術(shù)患者的圍術(shù)期心臟結(jié)局的影響尚無定論。Signh等[5]的研究則發(fā)現(xiàn)RA下行下肢血管搭橋術(shù)的患者術(shù)后心臟并發(fā)癥及死亡率均較低。Moreira 等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式的選擇對于截肢手術(shù)患者的心臟結(jié)局并無明確影響，與本研究結(jié)果類似。本研究中RA和GA組患者下肢缺血行手術(shù)治療后MINS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而以上研究結(jié)果的不一致可能是由于手術(shù)類型、創(chuàng)傷范圍及手術(shù)時間等差異，導(dǎo)致2種麻醉方式的結(jié)局差異無法體現(xiàn)。

本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為MINS，即術(shù)后cTnI峰值超過正常上限的99%，而非以往研究中的圍術(shù)期心肌梗死[6]。越來越多的研究證實(shí)術(shù)后cTnI的升高與死亡率明顯相關(guān)，對于接受非心臟手術(shù)的患者而言，如果存在術(shù)后cTnI升高，盡管未達(dá)到心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其全因死亡的風(fēng)險也會升高[6,7]。本研究納入的56例患者中，共有18例(32.1%)發(fā)生了MINS，而術(shù)后ACS并發(fā)癥患者有6例。多因素logistic回歸分析顯示麻醉方式并不是下肢缺血患者術(shù)后MINS發(fā)生的獨(dú)立危險因素，可能與隨著醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，GA和神經(jīng)阻滯技術(shù)及其相應(yīng)監(jiān)測手段已較為成熟有關(guān)。本研究顯示，女性是術(shù)后MINS發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這可能與男性女性的病理生理差異相關(guān)。大量研究都曾指出，外周血管疾病的女性患者在接受治療時往往年齡較大，血管條件更差，病情更重，延誤治療的情況更普遍，抗血小板藥物、他汀類藥物和其他心血管藥物的應(yīng)用也相對不足，因此很難得到良好的圍術(shù)期優(yōu)化[8,9]。而女性也更易伴發(fā)抑郁焦慮，心理健康狀況相對較差[10]，這些都會增加圍術(shù)期全身并發(fā)癥風(fēng)險，如心臟事件和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等[11]。

本研究結(jié)果顯示，RA組患者術(shù)后LOS短于GA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以往針對短小手術(shù)，如疝氣、甲狀腺、乳腺外科等的相關(guān)研究提示，RA組術(shù)后LOS顯著縮短[12]。這種研究結(jié)果的差異或許是由于接受下肢血管手術(shù)患者的術(shù)后管理復(fù)雜(球囊擴(kuò)張及內(nèi)膜剝脫術(shù)效果評估、下肢血管再通及血管化程度、截肢手術(shù)后傷口護(hù)理及疼痛管理等)，導(dǎo)致麻醉方式本身對術(shù)后LOS的影響得不到體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，與GA組相比，RA組患者的術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定(P>0.05)。以往有研究表明，RA可以避免由于淺麻醉導(dǎo)致的高血壓、心動過速及心肌氧耗量增加，同時也可以避免深麻醉所致的低血壓、心動過緩及交感神經(jīng)阻滯相關(guān)的心肌血供減少[2,5,12]。因此，盡管沒有導(dǎo)致主要結(jié)局MINS發(fā)生率的差異，但術(shù)中平穩(wěn)的血流動力學(xué)對患者的臨床結(jié)局亦是有益的。但RA對于麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平、手術(shù)室操作空間、術(shù)前準(zhǔn)備及等待時間等均有一定要求，需結(jié)合臨床實(shí)際情況選取合適的方案。

綜上所述，在老年患者行下肢血管手術(shù)的麻醉管理中，RA能夠提供更加平穩(wěn)的術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)。本研究的局限性包括：(1)屬于回顧性研究，可以納入的RA組患者數(shù)量有限，有待大樣本多中心的研究加以證實(shí)；(2)回顧性研究無法對GA用藥或RA方案進(jìn)行控制，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。