加速康復(fù)外科理念下應(yīng)用股骨頸系統(tǒng)和空心螺釘治療股骨頸骨折的近期療效比較

張彬 張一 佘榮峰 蔣昆豆 張磊冰 閔玉叢

股骨頸骨折是臨床工作中常見骨折之一，約占全身骨折的3.6%，占髖部骨折高達(dá)54%[1-2]。股骨頸骨折由于其特殊的解剖、血液供應(yīng)及生物力學(xué)特性，進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹委熀笸鶗l(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對年齡<65歲的股骨頸骨折患者首選內(nèi)固定治療，對65～75歲的患者則根據(jù)患者具體情況選擇治療方式，這一觀點已基本成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的共識[3]。股骨頸骨折的治療應(yīng)以解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、降低并發(fā)癥發(fā)生和改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)。可選擇的骨折內(nèi)固定物包括空心加壓螺釘(cannulated compression screws，CCS)、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和釘板系統(tǒng)等。3枚空心釘技術(shù)已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生治療股骨頸骨折的首選，然而，其內(nèi)固定物松動、切出和骨折不愈合等并發(fā)癥卻十分常見[4]。隨著股骨頸內(nèi)固定物技術(shù)的不斷發(fā)展，股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)以其操作簡便、置入微創(chuàng)和角穩(wěn)定性良好等優(yōu)勢為股骨頸骨折內(nèi)固定提供了新的選擇。目前FNS臨床應(yīng)用的相關(guān)研究報道較少。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念逐漸得到臨床醫(yī)生的重視，并經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實可幫助患者快速康復(fù)。本研究對65例股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在比較ERAS理念下FNS和CCS固定治療股骨頸骨折的近期療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤75歲；②單側(cè)股骨頸骨折；③新鮮骨折；④采用FNS或CCS固定方式治療；⑤采用了ERAS措施；⑥隨訪資料完整。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折或同側(cè)肢體合并骨折；②合并周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)病變；③傷前存在髖關(guān)節(jié)疾患；④非同一術(shù)者手術(shù)；⑤術(shù)后隨訪不完整或影像學(xué)資料不全；⑥病理性骨折。

2.一般臨床資料：按照上述病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年9月至2021年3月貴州省人民醫(yī)院急診外科收治的股骨頸骨折患者65例。根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為FNS組和CCS組。FNS組31例，男14例，女17例，年齡(51.8±12.5)(19～70)歲，左側(cè)15例，右側(cè)16例；根據(jù)骨折Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型16例，Ⅳ型9例。CCS組34例，男16例，女18例，年齡(50.4±12.0)(18～64)歲，左側(cè)19例，右側(cè)15例；根據(jù)骨折Garden分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例，Ⅳ型3例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：對兩組患者均應(yīng)用ERAS管理措施。完善相關(guān)檢查和早期評估。根據(jù)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)；加強(qiáng)宣教，告知患者疼痛、睡眠、飲食、肺功能和肢體功能鍛煉等管理方法。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，24 h內(nèi)允許加用一組抗生素。兩組患者術(shù)前6 h禁食固體食物，預(yù)估手術(shù)前2 h可飲輕飲料。

2.手術(shù)：采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉?；颊呗樽頋M意后，取仰臥位于牽引手術(shù)床上。利用Ledbetter法，行屈髖、外旋、外展下牽引，逐步伸髖、內(nèi)旋復(fù)位股骨頸骨折；通過“C”型臂X線機(jī)正側(cè)位透視股骨頸了解骨折復(fù)位質(zhì)量；對復(fù)位不滿意者于消毒鋪巾后行經(jīng)皮克氏針輔助撬撥復(fù)位，直至股骨頸骨折復(fù)位滿意，予1～2枚2.5 mm克氏針臨時固定。FNS組：以小轉(zhuǎn)子中點水平為中心，做長約3～4 cm縱行切口，導(dǎo)向器輔助下置入股骨頸動力棒導(dǎo)針，正位透視見導(dǎo)針位于股骨頸中心或稍偏下，側(cè)位透視見導(dǎo)針位于股骨頸中心，導(dǎo)針尖部距離軟骨下骨約5 mm；應(yīng)用擴(kuò)孔鉆循導(dǎo)針方向鉆入股骨頸髓腔，置入動力棒和鎖定鋼板，依次擰入鎖定螺釘和抗旋螺釘，拔出導(dǎo)針。CCS組：于“C”型臂X線機(jī)透視下置入第1枚導(dǎo)針，正位透視見導(dǎo)針緊貼股骨皮質(zhì)，針尖距軟骨下約5 mm，側(cè)位透視見導(dǎo)針位于股骨頸正中央；循平行導(dǎo)向器沿股骨頸縱軸方向置入第2、3枚導(dǎo)針，分別位于股骨頸前上、后上方向，3枚導(dǎo)針呈倒三角形排列；再次以“C”型臂X線機(jī)透視驗證復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定物位置；逐層縫合。

3.術(shù)后處理：施行ERAS管理措施。允許患者若無不適則可恢復(fù)飲食。根據(jù)術(shù)后VAS評分采取多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后第2天常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防靜脈栓塞。兩組患者均術(shù)后第1天即接受主、被動功能鍛煉，如踝泵鍛煉、髖膝關(guān)節(jié)屈曲伸直鍛煉等。對Garden Ⅰ型和復(fù)位好且體質(zhì)量指數(shù)低的Garden Ⅱ型患者，允許即刻部分或完全負(fù)重；對其余患者則根據(jù)后期復(fù)查情況指導(dǎo)其負(fù)重時間及方式。

4.觀察指標(biāo)：記錄所有患者術(shù)前等待時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后部分負(fù)重時間、術(shù)后完全負(fù)重時間和骨折愈合時間；記錄末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分以及術(shù)前、出院時和末次隨訪的VAS評分和Barthel指數(shù)；記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥(肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、心血管事件、認(rèn)知功能障礙)及隨訪期間并發(fā)癥(內(nèi)固定松動、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合)的發(fā)生情況。末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能，采用Barthel指數(shù)評定患者日常活動功能。

結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、受傷側(cè)別、骨折Garden分型、術(shù)前等待時間和隨訪時間等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)，有可比性。

表1 FNS組與CCS組股骨頸骨折患者術(shù)前一般資料的比較

兩組患者住院時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表2)。FNS組患者手術(shù)時間、術(shù)后部分負(fù)重時間、術(shù)后完全負(fù)重時間和骨折愈合時間均顯著短于CCS組患者(均P<0.05，表2)。FNS組患者末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分及Barthel指數(shù)均顯著高于CCS組患者(均P<0.05，表2)。FNS組患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢淺靜脈栓塞和泌尿系感染各1例，隨訪期間出現(xiàn)骨折延遲愈合1例；CCS組患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈栓塞1例和泌尿系感染2例，隨訪期間出現(xiàn)內(nèi)固定松動2例、內(nèi)固定斷裂1例和骨折不愈合1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表2)。典型病例1和2見圖1，2。

表2 FNS組與CCS組股骨頸骨折患者手術(shù)和術(shù)后評價指標(biāo)的比較

圖1 患者，男，45歲，摔傷致右髖部疼痛伴活動受限，入院后48 h接受FNS手術(shù)治療 A,B 右髖CT示患者右股骨頸骨折，頭下-經(jīng)頸型，移位明顯 C 術(shù)后即刻右髖X線示右側(cè)股骨頸骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好 D 術(shù)后2個月右髖X線示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置佳 E,F 術(shù)后2個月右髖CT證實骨折愈合良好，骨折線消失 G,H 術(shù)后2個月時患者負(fù)重活動

圖2 患者，男，18歲，摔傷致左髖部疼痛伴活動受限，入院后48 h接受CCS手術(shù)治療 A 術(shù)前左髖X線提示左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型) B,C 術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定長短及位置良好 D 術(shù)后1個月復(fù)查X線見左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后改變，內(nèi)固定出現(xiàn)退釘現(xiàn)象

兩組患者術(shù)后疼痛程度和生活質(zhì)量均較術(shù)前有明顯改善，出院時VAS評分均顯著低于術(shù)前，Barthel指數(shù)均顯著高于術(shù)前(均P<0.05，表3)。

表3 FNS組和CCS組股骨頸骨折患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分和Barthel指數(shù)的比較

討 論

股骨頸骨折好發(fā)于青壯年和老年群體，青壯年患者往往由較大暴力引起，而老年患者往往因骨質(zhì)疏松由輕微暴力引起[5]。對青壯年和老年患者，選擇骨折內(nèi)固定治療均應(yīng)以降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善生活質(zhì)量和快速恢復(fù)至傷前狀態(tài)為目標(biāo)，這與ERAS的理念一致[6]。然而，由于股骨頸特殊的解剖、血液供應(yīng)及生物力學(xué)特性，股骨頸骨折的治療一直備受廣大學(xué)者關(guān)注，其中內(nèi)固定物的選擇和并發(fā)癥的預(yù)防更是關(guān)注的熱點，也是影響股骨頸骨折治療效果的重要因素。

股骨頸骨折內(nèi)固定物的選擇是目前主要爭議內(nèi)容之一。由于股骨頸骨折保守治療效果極不理想，長期以來多種用于股骨頸骨折的內(nèi)固定物被研發(fā)[7-8]。然而，隨著臨床實踐和臨床數(shù)據(jù)的不斷增加，目前應(yīng)用于股骨頸骨折的內(nèi)固定物主要分為CCS、以DHS為代表的角穩(wěn)定系統(tǒng)以及新型釘板系統(tǒng)3類。空心螺釘固定技術(shù)中“倒三角形”排列加壓固定技術(shù)是較為理想的選擇[9]，這種構(gòu)型的螺釘分布特點在生物力學(xué)上可以作為一個整體有效對抗骨折斷端旋轉(zhuǎn)，增加固定強(qiáng)度，優(yōu)于鋼板固定。然而，對于垂直暴力造成的極不穩(wěn)定股骨頸骨折，CCS失敗率高達(dá)48%[10]。同CCS相比，DHS具有力學(xué)強(qiáng)度和抗內(nèi)翻強(qiáng)度好的優(yōu)勢，然而其手術(shù)創(chuàng)傷大、骨量丟失較多，不利于患者康復(fù)。

FNS作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，結(jié)合了臨床常用內(nèi)固定物結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，如微創(chuàng)置入、抗旋轉(zhuǎn)性、角穩(wěn)定性和動態(tài)加壓等。FNS由接骨板、動力棒、抗旋螺釘及鎖定螺釘組成，體積小，便于微創(chuàng)置入?？剐葆敽蛣恿Π糁g的分散角設(shè)計可以提供良好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而動力棒和鎖定板之間的固定角度則提供了良好的角穩(wěn)定性，因此，F(xiàn)NS在生物力學(xué)上表現(xiàn)良好。Stoffel等[11]通過應(yīng)用FNS，CCS和DHS固定股骨頸Pauwels Ⅲ型骨折的生物力學(xué)實驗證實，F(xiàn)NS的支撐強(qiáng)度較CCS強(qiáng)2倍，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較DHS提高了40%。Schopper等[12]證實FNS的生物力學(xué)性能較Hansson釘系統(tǒng)擁有更好的抗內(nèi)翻變形能力[(23 007±5 496)次比(17 289±4 686)次，P=0.027)]。本研究中，F(xiàn)NS組患者無論術(shù)后部分負(fù)重時間還是完全負(fù)重時間均明顯早于CCS組，體現(xiàn)了FNS具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分和Barthel指數(shù)是衡量股骨頸骨折治療效果的重要指標(biāo)。股骨頸骨折治療的最終目標(biāo)是促使骨折愈合，改善患者生活質(zhì)量，使患者盡早回歸社會，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生[13]。因此，患者只有在骨折愈合的前提下才能獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而恢復(fù)至傷前活動狀態(tài)。本研究中，F(xiàn)NS組骨折愈合時間明顯短于CCS組，末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分和Barthel指數(shù)也均高于CCS組，與國內(nèi)相關(guān)學(xué)者報道的FNS應(yīng)用效果一致[14-15]。血液供應(yīng)、斷端穩(wěn)定性及后期動態(tài)加壓是股骨頸骨折愈合的重要因素。FNS體積小，通過約3 cm切口即可置入，一般不容易破壞股骨頸周圍重要血供；CCS雖為微創(chuàng)置入，但對置入位置及構(gòu)型要求較高，難以一次置入成功，可能需反復(fù)嘗試，故損傷股骨頸周圍血供可能性較大。另外，F(xiàn)NS提供20 mm加壓空間，其滑動機(jī)制可在股骨頸骨折愈合過程中由于斷端吸收實現(xiàn)動態(tài)加壓促進(jìn)骨折愈合，且15 mm滑動范圍內(nèi)不會因為動態(tài)加壓發(fā)生內(nèi)固定物突出導(dǎo)致患者出現(xiàn)大腿外側(cè)激惹癥狀，利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

并發(fā)癥、失血量和住院時間是衡量股骨頸骨折手術(shù)治療安全性和效果的重要參考指標(biāo)。本研究兩組患者失血量、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。在隨訪期間，F(xiàn)NS組出現(xiàn)1例內(nèi)固定松動，CCS組出現(xiàn)2例內(nèi)固定松動、1例骨折不愈合和1例內(nèi)固定斷裂，兩組差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但是CCS組并發(fā)癥發(fā)生率11.8%，而FNS組并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%。CCS雖能對抗股骨頸骨折斷端旋轉(zhuǎn)，增加固定強(qiáng)度，但對于垂直剪切力造成的股骨頸骨折，由于骨折斷端極不穩(wěn)定，其失敗率非常高。有學(xué)者報道通過增加1枚螺釘或選擇雙平面結(jié)構(gòu)支撐螺釘構(gòu)型治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折，效果良好，然而目前相關(guān)臨床研究較少報道，臨床效果需進(jìn)一步研究證實[16-18]。FNS的側(cè)方鋼板、防旋螺釘和鎖定螺釘作為一個整體構(gòu)型可有效對抗旋轉(zhuǎn)和剪切力，適用于不穩(wěn)定股骨頸骨折，同時，F(xiàn)NS動力棒的無螺紋設(shè)計在一定程度上也可降低螺釘切出發(fā)生率。本研究并未觀察到股骨頭壞死和復(fù)位后再丟失現(xiàn)象，可能與隨訪時間偏短有關(guān)。股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死往往發(fā)生在術(shù)后6個月至1年，甚至更長時間才會出現(xiàn)臨床癥狀[19]。

近年來，外科廣泛應(yīng)用的ERAS理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過采取一些圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。本研究典型病例2采用CCS固定后1個月便出現(xiàn)了退釘現(xiàn)象，其對快速康復(fù)最大的不利影響便是穩(wěn)定性的下降、活動后的不適感、負(fù)重時間的延遲以及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。本研究中，兩組患者骨折Garden分型構(gòu)成比差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但FNS組中Garden Ⅳ型患者占比達(dá)29.0%，CCS組為8.8%；兩組患者相比較，F(xiàn)NS組手術(shù)時間較少，負(fù)重時間更早，近期并發(fā)癥發(fā)生率更低，更符合ERAS理念，這也彰顯出ERAS理念下FNS在股骨頸骨折中的治療優(yōu)勢。

本研究也存在一定局限性：首先是回顧性分析，證據(jù)等級較低；其次是樣本量偏小，隨訪時間偏短，股骨頸骨折治療最終結(jié)局需重點關(guān)注股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，由于隨訪時間較短只觀察到了骨折愈合情況，對術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況仍需進(jìn)一步觀察。

對于選擇內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者，F(xiàn)NS和CCS都是良好的內(nèi)固定物選擇；與CCS比較，F(xiàn)NS可縮短手術(shù)時間和骨折愈合時間，允許患者早期下地活動，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，更符合現(xiàn)代加速康復(fù)治療理念。