復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位治療的研究進(jìn)展與熱點(diǎn)問題

姜春巖

作者單位： 100035 北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科, E-mail: chunyanj@hotmail.com

盂肱關(guān)節(jié)是全身各個(gè)關(guān)節(jié)中最容易出現(xiàn)脫位的一個(gè)關(guān)節(jié)。盂肱關(guān)節(jié)的過度活動可呈病理性，從而影響肩關(guān)節(jié)的功能并導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，其中以前方不穩(wěn)定居多。肩關(guān)節(jié)前脫位是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷中的常見疾病，治療不及時(shí)或者方法不得當(dāng)會導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率。本文針對肩關(guān)節(jié)前脫位的流行病學(xué)特點(diǎn)、非手術(shù)治療和手術(shù)治療方式以及術(shù)后脫位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述和分析。

一、肩關(guān)節(jié)脫位的流行病學(xué)

肩關(guān)節(jié)脫位是運(yùn)動損傷中的常見疾病，但相關(guān)大樣本人群調(diào)查研究數(shù)據(jù)并不多。Shields等[1]對475 147位英國人進(jìn)行了為期38個(gè)月的跟蹤調(diào)查，其中發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位329人，總體發(fā)病率為21.9/10萬，發(fā)生脫位時(shí)患者平均年齡51歲，脫位復(fù)發(fā)率為7.9%，年齡是唯一獨(dú)立復(fù)發(fā)因素，15～19歲是高復(fù)發(fā)率年齡段。肩關(guān)節(jié)前脫位是肩關(guān)節(jié)脫位中最常見的類型。Leroux等[2]對10～16歲加拿大人的受傷情況進(jìn)行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)前脫位的總體發(fā)病率為20.1/(10萬人·年)，與成年人發(fā)病率近似，患者中男性占79.8%，16歲人群發(fā)病率最高，高達(dá)164.4/(10萬人·年)， 10～12歲人群較少發(fā)病，復(fù)發(fā)率為38.2%，12～16歲患者復(fù)發(fā)率最高。

二、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的保守治療方法

保守治療方法多用于初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，其效果不一。肩關(guān)節(jié)前脫位的保守治療效果較差，復(fù)發(fā)率約為50%，運(yùn)動量比較多的年輕男性患者復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)100%[3-7]。因此，保守治療方法在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者中的應(yīng)用有限，主要用于手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高、不能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉以及對功能要求低的患者。保守治療方法包括物理治療和肩胛帶肌本體感覺訓(xùn)練等[8-9]。肩關(guān)節(jié)前脫位的康復(fù)治療包括3個(gè)階段：急性期、中間期以及力量練習(xí)與回歸體育期。急性期治療包括吊帶制動、被動活動和肩袖肌肉電刺激等；中間期治療包括等張練習(xí)和閉鏈訓(xùn)練如靠墻俯臥撐等；力量練習(xí)與回歸體育期治療包括漸進(jìn)的等張練習(xí)和增強(qiáng)式運(yùn)動等[10]。

三、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療方法

手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的主要方法。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)治療方式多達(dá)百余種，但目前常用的術(shù)式總體上分為兩大類：Bankart-remplissage軟組織重建手術(shù)與Bristow-Latarjet-Eden-Hybinette骨性手術(shù)。

1.Bankart手術(shù)：Bankart手術(shù)是由Bankart在1923年首次描述的，其核心內(nèi)容是直接修復(fù)撕脫的盂唇并緊縮前關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶。Bankart手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位成功率高，并發(fā)癥少，在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，成為治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的經(jīng)典術(shù)式和金標(biāo)準(zhǔn)[11]。肩關(guān)節(jié)前脫位術(shù)后復(fù)發(fā)主要與肩盂的缺損程度有關(guān)系，當(dāng)肩盂下2/3最適圓周長缺損程度>20%時(shí)有很高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性。Ahmed等[12]采用Bankart手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者302例，復(fù)發(fā)率為13.2%，55%的復(fù)發(fā)脫位發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要包括肩盂缺損程度>25%、存在engaging Hill-Sachs損傷(即巨大肱骨頭缺損)和手術(shù)時(shí)患者年齡<20歲。Randelli等[13]的一項(xiàng)關(guān)于Bankart手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前脫位的系統(tǒng)評價(jià)研究結(jié)果表明，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.4%～35%，年齡<22歲、男性、脫位次數(shù)>10次和參加競技體育運(yùn)動是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2.Remplissage手術(shù)：“remplissage”在法語中是“填充”的意思。remplissage手術(shù)由Purchase等[14]于2008年首次描述，是治療engaging Hill-Sachs損傷的方法之一。該術(shù)式是用錨釘將后側(cè)肩袖肌腱填充固定于肱骨頭骨性缺損內(nèi)，使其變成關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，從而防止在運(yùn)動過程中出現(xiàn)肩盂前緣卡入肱骨頭骨性損傷內(nèi)的現(xiàn)象。術(shù)者經(jīng)常聯(lián)合使用remplissage手術(shù)與其他手術(shù)方法治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。Boileau等[15]聯(lián)合使用關(guān)節(jié)鏡下remplissage手術(shù)和Bankart手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位47例，患者均為engaging Hill-Sachs損傷，均無明顯肩盂缺損，術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，90%患者可以繼續(xù)從事受傷前的運(yùn)動事業(yè)，28例(68%)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到受傷前水平，僅存外旋受限8°～9°，因此認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下remplissage手術(shù)聯(lián)合Bankart手術(shù)是治療engaging Hill-Sachs損傷的有效方法，但不適用于存在明顯肩盂缺損的患者。與Boileau等[15]的觀點(diǎn)相近，Di Giacomo等[16]認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用remplissage手術(shù)和Bankart手術(shù)可以治療軌跡內(nèi)Hill-Sachs損傷和肩盂缺損小(<25%)的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。Zhu等[17]聯(lián)合應(yīng)用remplissage手術(shù)和Bankart手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位49例，患者均存在骨性Bankart損傷和engaging Hill-Sachs損傷，術(shù)后平均隨訪29個(gè)月，患者美國肩肘外科評分(American Shoulder and Elbow Surgeons' Form，ASES)、Constant肩關(guān)節(jié)評分和肩關(guān)節(jié)Rowe評分均有顯著提高(P=0.001，0.005，0.001)，肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動范圍增加8°，外旋減少1.8°，手術(shù)失敗率8.2%(4/49)。Elkinson等[18]將Hill-Sachs損傷程度進(jìn)一步量化，分析了remplissage手術(shù)對不同程度Hill-Sachs損傷患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，在Hill-Sachs損傷15%的患者，remplissage手術(shù)收益有限，且會引起一定程度的肩關(guān)節(jié)活動受限，在Hill-Sachs損傷30%的患者，采用單純Bankart手術(shù)不能有效防止肩關(guān)節(jié)交鎖和脫位復(fù)發(fā)，采用remplissage和Bankart聯(lián)合術(shù)式可以有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)交鎖并增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Gacia等[19]建議將remplissage手術(shù)作為治療25%～40% engaging Hill-Sachs損傷的首選方案。而Rashid等[20]在查閱大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，雖然在很多時(shí)候emplissage手術(shù)可以取得不錯的臨床療效，但患者具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，目前尚缺乏相關(guān)高質(zhì)量隨機(jī)對照研究。

3.Bristow-Latarjet-Eden-Hybinette手術(shù)：Bristow手術(shù)、Latarjet手術(shù)和Eden-Hybinette手術(shù)是3種獨(dú)立的手術(shù)方式，其相同點(diǎn)在于都是修復(fù)肩盂前緣骨缺損，不同之處在于移植骨塊的來源、大小和是否帶有聯(lián)合腱。Bristow手術(shù)是喙突尖端截骨肩盂前緣移植術(shù)，骨塊較小，帶有聯(lián)合腱；Latarjet手術(shù)是喙突主體截骨肩盂前緣移植術(shù)，骨塊較大，帶有聯(lián)合腱；Eden-Hybinette手術(shù)是自體或異體骨肩盂前緣植骨術(shù)，骨塊較大，無聯(lián)合腱的懸吊作用。3種術(shù)式最初都是經(jīng)切開完成，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在都可以在關(guān)節(jié)鏡下完成，其中Latarjet手術(shù)應(yīng)用最廣泛。

Latarjet手術(shù)是1954年由Latarjet[21]首次描述；Bristow手術(shù)是1958年由Helfet[22]首次描述。這兩種術(shù)式在具體操作上略有不同，骨塊固定位置和方向亦存在區(qū)別。喙突移位手術(shù)改善肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要基于三重作用：①骨性作用，即增加肩盂的寬度，在活動范圍中期骨塊阻擋提供38%～49%的穩(wěn)定作用；②韌帶作用，即喙肩韌帶加強(qiáng)了盂肱下韌帶的作用；③肌性作用，即喙肱肌和肱二頭肌短頭的懸吊作用，在上肢極度外展外旋時(shí)懸吊作用對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定貢獻(xiàn)率達(dá)到76%～77%[23-26]。Bristow-Latarjet手術(shù)一般適用于肩盂有明顯骨缺損、盂肱韌帶質(zhì)量差、參與碰撞性體育項(xiàng)目或需要翻修的患者，但是關(guān)于何種程度的肩盂缺損需要采用Bristow-Latarjet手術(shù)目前尚無定論，認(rèn)為5%～25%不等[27-33]。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和解剖學(xué)認(rèn)識的提高，手術(shù)操作也得到不斷改進(jìn)。Lafosse等[24]對Latarjet手術(shù)做了改進(jìn)并在關(guān)節(jié)鏡下完成。Zhu等[34]在Lafosse的改進(jìn)基礎(chǔ)上對Latarjet手術(shù)做了進(jìn)一步改進(jìn)：①術(shù)中保留了肩關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊，并在將喙突固定到肩盂前緣后用縫合錨釘修復(fù)前關(guān)節(jié)囊，將喙突骨快轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，增加穩(wěn)定性；②劈開肩胛下肌時(shí)只是在腱腹交界處劈開，盡可能地減小了對肩胛下肌的損傷。

Latarjet手術(shù)提供的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)于單純Bankart手術(shù)，術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率低，但也會帶來并發(fā)癥如關(guān)節(jié)炎、骨塊不愈合或骨吸收。Bouju等[35]應(yīng)用改良Latarjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位70例，術(shù)后平均隨訪13年，脫位復(fù)發(fā)率為1.4%，10例患者殘留恐懼試驗(yàn)陽性，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率8.5%，4例骨塊未愈合，9例發(fā)生骨吸收。嚴(yán)格將骨塊放置在關(guān)節(jié)外可減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。L?dermann等[36]報(bào)道的關(guān)節(jié)炎發(fā)病率更高，Latarjet術(shù)后平均隨訪16.2年，36%的患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎，發(fā)生關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)年齡>40歲和骨塊外突。Zhu等[37]發(fā)現(xiàn)切開Latarjet手術(shù)術(shù)后骨吸收發(fā)生率非常高，術(shù)后1年CT檢查結(jié)果顯示90.5%出現(xiàn)不同程度的骨吸收，49.2%為嚴(yán)重或完全吸收。Schroder等[38]與Hovelius等[39]報(bào)道Latarjet手術(shù)療效患者滿意率較高，術(shù)后2年滿意率98%，復(fù)發(fā)率0.85%(1/118)，術(shù)后15年76%非常滿意，22%滿意，總體滿意率高達(dá)98%。

Eden-Hybinette手術(shù)由Eden[40]于1918年首次描述，Hybinette[41]于1932年再次描述，是采用自體或異體骨移植重建缺損的肩盂前緣，移植物可為髂骨和脛骨遠(yuǎn)端等。與Bristow-Latarjet手術(shù)不同的是，Eden-Hybinette手術(shù)無聯(lián)合腱的懸吊作用。Giannakos等[42]認(rèn)為Eden-Hybinette手術(shù)是一種安全有效可重復(fù)的方法，他采用自體髂骨重建肩盂前緣治療手術(shù)失敗的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，使58%的患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動水平，但是42%的患者殘留恐懼試驗(yàn)陽性，16.67%的患者有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)加重的趨勢。而Provencher等[43]與Frank等[44]用帶軟骨的新鮮異體脛骨遠(yuǎn)端(distal tibial allograft，DTA)移植治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，取得了很好的療效，并進(jìn)行了與Latarjet手術(shù)1∶配對比較，兩組患者的年齡、性別、運(yùn)動水平、吸煙狀況以及以往手術(shù)情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后隨訪2年以上，兩組患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、ASES評分、西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)(Western Ontario shoulder instability index，WOSI)評分和單項(xiàng)評估數(shù)字化評分(single assessment numeric evaluation，SANE)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅簡明肩關(guān)節(jié)功能測試( simple shoulder test,SST)評分在Eden-Hybinette手術(shù)組略低于Latarjet手術(shù)組。

Bliven 和Parr[45]與Bessière等[46]對Bankart手術(shù)和Bristow-Latarjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效進(jìn)行了總結(jié)分析，認(rèn)為Bristow-Latarjet手術(shù)術(shù)后肩脫位復(fù)發(fā)率更低，患者主觀效果更好，肩關(guān)節(jié)外旋受限程度更小。Yang等[47]對關(guān)節(jié)鏡下Bankart+remplissage手術(shù)和改良Latarjet手術(shù)的臨床療效進(jìn)行了回顧性分析，患者均為肩盂缺損<25%的軌跡外Hill-Sachs損傷，總體上兩種方法均能獲得滿意的臨床療效，Bankart+remplissage術(shù)后患者VAS評分較高，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動平均受限12.3°，Latarjet術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，兩種術(shù)式總體肩脫位復(fù)發(fā)率和翻修率無顯著差異。

四、肩關(guān)節(jié)前脫位術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是軟組織結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)相互作用的結(jié)果，在肩關(guān)節(jié)活動的終末主要由關(guān)節(jié)囊和韌帶組織承擔(dān)，在運(yùn)動中期主要通過關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓和關(guān)節(jié)窩的阻擋來完成[48-49]。強(qiáng)力的外展外旋能造成軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)的損傷也是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的重要原因，90%～95%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，包括肩盂側(cè)和肱骨頭側(cè)的損傷[50-51]。另外，一些患者自身相關(guān)因素也會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)。準(zhǔn)確把握這些影響因素，對正確選擇治療方案和減少肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)有重要意義。

1.肩盂缺損：肩盂缺損常發(fā)生在肩盂前緣，由肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)撕脫骨折或肱骨頭擠壓摩擦引起，是導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)的重要原因之一[52]。肩盂缺損多以急性骨折的形式出現(xiàn)，即骨性Bankart損傷，也可能以壓縮骨折或磨損的形式出現(xiàn)[53]。

對肩盂缺損與肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)系的認(rèn)識是一個(gè)不斷深化的過程。Sugaya等[54]通過三維CT發(fā)現(xiàn)，90%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者肩胛盂形態(tài)異常，50%可見撕脫骨折，40%無撕脫骨塊。撕脫骨塊大小(正面觀骨塊面積占肩盂下2/3最適圓的面積)為1.3%～26.9%不等，平均7.7%。肩盂的缺損減少了肱骨頭和肩盂的接觸面積，使肩盂前下方軟組織承受更大的壓力，如果Bankart軟組織修復(fù)無法承受這種壓力，就會導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)。很多學(xué)者研究了肩盂缺損程度對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及脫位復(fù)發(fā)的影響，并提出導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的不同臨界值(critical value)。2009年Yamamoto等[25]用穩(wěn)定比(the stability ratio)評價(jià)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；Itoi等[55]同樣用穩(wěn)定比評估肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)肩盂缺損>21%肩盂寬度時(shí)，穩(wěn)定比顯著下降；Jiang等[56]的臨床研究結(jié)果與Yamamoto等[25]得出的結(jié)果比較接近；而Shin等[29]利用尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩盂缺損≥15%肩盂寬度時(shí)軟組織修復(fù)不能恢復(fù)生理性盂肱關(guān)節(jié)滑動，限制了肱骨頭的旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肱骨頭位置異常，因此認(rèn)為骨移植的指征應(yīng)為肩盂骨缺損≥15%肩盂寬度，低于普遍認(rèn)為的20%～25%肩盂寬度；Shaha等[30]對不同肩盂缺損程度對Bankart手術(shù)療效的影響進(jìn)行了分析，根據(jù)肩盂缺損程度將患者分成4組(分別為0～7.1%，7.3%～13.5%，13.5%～19.8%，20.5%～35.5%)，分析各組的脫位復(fù)發(fā)率和WOSI評分，建議對肩盂缺損>13.5%肩盂寬度的患者進(jìn)行骨移植。Yang等[47]對Bankart+remplissage手術(shù)和Latarjet手術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肩盂缺損>10%肩盂寬度時(shí)，行關(guān)節(jié)鏡下Bankart+remplissage手術(shù)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率仍然高于單純Latarjet手術(shù)，所以認(rèn)為當(dāng)肩盂缺損>10%時(shí)應(yīng)對肩盂進(jìn)行骨性修復(fù)。對于男性專業(yè)運(yùn)動員，特別是從事某些接觸性或碰撞性運(yùn)動項(xiàng)目的運(yùn)動員，進(jìn)行骨移植的指征應(yīng)該更小。Nakagawa等[31]對115名競技運(yùn)動員的資料進(jìn)行了研究，肩盂不同缺損程度(0～10%和>10%)之間以及不同骨塊大小(≤5%和>5%)之間的術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Nakagawa等[32]對86例專業(yè)運(yùn)動員患者行關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)，隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)肩盂沒有缺損的患者脫位復(fù)發(fā)率為7.1%，有肩盂缺損但無撕脫骨折塊的患者脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)43.8%。由此可見，關(guān)于需要植骨重建肩盂前緣的缺損程度臨界值尚未達(dá)成共識，需要綜合考慮各種因素的影響進(jìn)行判斷。Dekker等[57]對495例接受關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肩盂骨缺損>15%肩盂寬度是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對此類患者需要通過植骨來重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2.Hill-Sachs損傷：Hill-Sachs損傷即肱骨頭缺損，指肱骨頭后上方的壓縮骨折。自從1940年Hill和Sachs[58]報(bào)道了肩關(guān)節(jié)脫位肱骨頭后上方壓縮骨折之后，這種損傷被稱為Hill-Sachs損傷。38%～88%的初次肩關(guān)節(jié)前脫位患者有Hill-Sachs損傷，在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中這一比例甚至達(dá)到100%[59]。肩盂缺損與Hill-Sachs損傷有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[60]。79%的Bankart損傷患者合并有Hill-Sachs損傷，81%的Hill-Sachs損傷合并有Bankart損傷，這種情況被稱為“雙極損傷”。

肩盂缺損會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)，肱骨頭骨缺損也會增加脫位復(fù)發(fā)的概率。Yamamoto等[61]提出了肩胛盂軌跡(glenoid track)的概念，是指上肢在外展外旋運(yùn)動過程中，肩盂在肱骨頭后外側(cè)關(guān)節(jié)面上的變化軌跡。利用肩胛盂軌跡概念可以估計(jì)存在Hill-Sachs損傷的患者發(fā)生交鎖的風(fēng)險(xiǎn)，如果Hill-Sachs損傷在肩胛盂軌跡范圍內(nèi)，則沒有發(fā)生交鎖的危險(xiǎn)，如果Hill-Sachs損傷的內(nèi)緣在肩胛盂軌跡外，則就存在發(fā)生交鎖的風(fēng)險(xiǎn)。Di Giacomo等[16]又提出了“軌跡內(nèi)(on-track)”和“軌跡外(off-track)”的概念，并根據(jù)Hill-Sachs損傷和肩盂缺損的程度制定了綜合治療方案。肩盂缺損和肱骨頭缺損都對肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要影響，準(zhǔn)確測量骨缺損的程度是科學(xué)制定治療方案的重要條件。

3.患者自身相關(guān)因素：這類易發(fā)因素包括年輕患者、關(guān)節(jié)松弛、男性、從事危險(xiǎn)性較高的職業(yè)(如警察、消防員)、從事競技體育運(yùn)動、進(jìn)行過頭位運(yùn)動以及關(guān)節(jié)囊損傷較嚴(yán)重。Nakagawa等[31]的臨床研究結(jié)果顯示Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率為20.4%，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡小(10～19歲)和肩盂缺損是主要的復(fù)發(fā)因素。Wasserstein等[62]，Widjaja等[60]與Flinkkil?等[63]對多項(xiàng)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)率為19%～88%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為10.8個(gè)月，其中男性的暴露比數(shù)(odds)是2.68，年齡<20歲的暴露比數(shù)(odds)是12.76，年齡<20歲是較男性更強(qiáng)的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

五、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)治療的原則

影響肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的因素很多，需要對這些因素進(jìn)行綜合考慮，才能正確選擇治療方案。Di Giacomo等[16]根據(jù)肱骨頭和肩盂缺損程度制定了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的綜合治療方案：當(dāng)患者肩盂缺損程度<25%肩盂寬度時(shí)，Hill-Sachs損傷在軌跡內(nèi)適用關(guān)節(jié)鏡下Bankart手術(shù)，Hill-Sachs損傷在軌跡外適用關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合Bankart和remplissage手術(shù)；當(dāng)患者肩盂缺損程度≥25%肩盂寬度時(shí)，Hill-Sachs損傷在軌跡內(nèi)適用Latarjet手術(shù)，Hill-Sachs損傷在軌跡外則根據(jù)Latarjet術(shù)后是否存在engaging Hill-Sachs損傷而確定采用單獨(dú)Latarjet手術(shù)或聯(lián)合肱骨側(cè)植骨或remplissage手術(shù)。

Balg和Boileau[64]對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的更多危險(xiǎn)因素進(jìn)行了綜合分析，將危險(xiǎn)因素分為6種，包括年齡、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動類型、肩關(guān)節(jié)松弛程度、正位X線Hill-Sachs損傷程度和正位X線肩盂輪廓完整程度，并利用這6項(xiàng)危險(xiǎn)因素制定了ISIS評分(instability severity index score)，用來預(yù)測Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率。在ISIS評分系統(tǒng)中，年齡≤20歲為2分，從事競技類運(yùn)動為2分，從事的運(yùn)動包括碰撞或過頭動作為1分，肩關(guān)節(jié)松弛為2分，正位X線可見Hill-Sachs損傷為2分，正位X線見肩盂缺損為2分，其他為0分。如果患者ISIS評分≥6分，則Bankart修復(fù)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的概率>70%，建議采用Bristow-Latarjet手術(shù)。

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的動態(tài)過程，肩關(guān)節(jié)前脫位的治療技術(shù)也在不斷發(fā)展之中。在進(jìn)行復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床診治過程中應(yīng)綜合考慮各種因素，盡可能制訂適合患者的個(gè)體化治療方案，以達(dá)到最理想的治療結(jié)果。