改良漸進(jìn)性腹膜透析的臨床療效

金 李 鄭 婕 邵耀中 馬 瑩 耿瀛洲 梁嫦娜 楊亞麗 解立怡 路萬虹 呂 晶

腹膜透析是終末期腎病患者的有效替代治療方式之一,具有操作簡單,生活質(zhì)量好,社會(huì)回歸程度高等優(yōu)點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的腹膜透析模式是使用8 000 ml/d的透析液,不增減透析劑量。漸進(jìn)性腹膜透析模式是以最小有效透析劑量起始[2],隨著殘余腎功能的下降,逐漸增加透析劑量。漸進(jìn)性腹膜透析可降低透析成本、減少腹膜葡萄糖暴露,但其臨床療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)腹膜透析仍存在爭議[3-4],同時(shí)對于腹膜透析治療過程中殘余腎功能好轉(zhuǎn)的患者,透析劑量能否減少的研究也較少。因此,本研究在原有的漸進(jìn)性腹膜透析基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,以殘余腎功能動(dòng)態(tài)變化為依據(jù),小幅(隔日增減2 000 ml)遞增或遞減透析劑量,摸索最適合患者的透析劑量。

對象和方法

研究對象選擇2015年1月至2018年12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科新置管,并在本腹膜透析中心規(guī)律隨訪1年的腹膜透析患者。所有患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1年內(nèi)接受腎移植者;(2)不能規(guī)律在本中心隨訪的腹膜透析患者;(3)因經(jīng)濟(jì)原因不能使用足夠劑量的患者;(4)依從性差,不愿遵醫(yī)囑改變透析劑量的患者。

研究方法:

計(jì)算公式[5]采用MDRD公式,計(jì)算基線估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)=186×血清肌酐(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×1.233×0.742(如果女性)

開始透析后,用尿素清除率及肌酐清除率(Ccr)的均值計(jì)算腎小球?yàn)V過率(rGFR)=[尿液尿素濃度/血清尿素濃度)×24h尿量(ml)/1 000×7]+[(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度)×24h尿量(ml)/1 000×7]/2

平均每月GFR下降率=(rGFR1-rGFR12)/11;GFR1和GFR12分別為透析1月和12月的rGFR。

eGFR,rGFR用體表面積(BSA)進(jìn)行校正。

BSA(m2)=0.0061×身高 (cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.1529

采用《PD Adquest 2.0》軟件計(jì)算分別計(jì)算腹膜尿素清除指數(shù)(KT/V)、殘腎KT/V、總Kt/V,腹膜Ccr、殘腎Ccr及總Ccr。

分組和治療方案 將患者分為:(1)傳統(tǒng)組，起始透析劑量為8 000 ml/d,不增減劑量。(2)漸進(jìn)組,透析起始劑量為6 000 ml/d,在開始透析的第1月測量透析充分性,后每3月測量透析充分性,調(diào)整透析劑量,每次隔日遞增或遞減2 000 ml。最后根據(jù)透析劑量調(diào)整情況,分為改良漸進(jìn)增量組(增量組)和改良漸進(jìn)減量組(減量組)(圖1)。所有患者均在開始透析的第1月行腹膜平衡試驗(yàn)。

圖1 遞增及遞減的階梯方案劑量遞增條件:(1)總尿素清除指數(shù)(Kt/V)<1.7[6];(2)透析>3月,總Kt/V>1.7,滿足以下至少一項(xiàng)條件:①殘腎Kt/V降低>0.1;②血清肌酐升高>100 μmol/L。劑量遞減條件:總Kt/V>1.9且不滿足以下任何一條:①殘腎Kt/V降低>0.1,②血清肌酐升高>100 μmol/L

水腫程度評估:無水腫(0分);輕度,踝部以下水腫(1分);中度,膝關(guān)節(jié)以下水腫(2分);重度,膝關(guān)節(jié)以上水腫,或伴胸腔積液,心包積液及全身水腫(3分)。患者出現(xiàn)輕中度水腫或體重明顯增加,予限水限鈉,同時(shí)口服呋塞米120 mg/d。如重度水腫,增加透析液濃度,保持容量穩(wěn)定。

分別比較各組透析1月、3月、6月、12月的透析液劑量、超濾量、尿量、血壓、腹膜透析充分性、白蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平的變化,比較各組的rGFR、平均每月GFR下降率差別。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用《SPSS 22.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有連續(xù)性變量采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)正態(tài)分布,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示,組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。治療前后檢測指標(biāo)符合Mauchly’s球?qū)ΨQ條件,采用重復(fù)測量方差分析,不滿足球形假設(shè),當(dāng)epsilon(ε)<0.75時(shí),使用greenhouse-geisser方法校正。當(dāng)epsilon (ε)≥0.75時(shí),使用Huynh-Feldt方法校正。采用LSD法行事后兩兩比較。所有統(tǒng)計(jì)分析都采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料入組患者116例,傳統(tǒng)組52例,改良漸進(jìn)組中增量組(包括維持6 000 ml者)33例、減量組31例?；€時(shí)三組患者年齡、尿量、血壓、BSA及生化指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。三組透析前eGFR分別為傳統(tǒng)組5.71±2.75 ml/(min·1.73m2)、減量組6.22±4.20 ml/(min·1.73m2)及增量組6.08±3.18 ml/(min·1.73m2)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)透析第1月腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果,4h肌酐D/P傳統(tǒng)組為0.66±0.11,減量組為0.67±0.12,增量組為0.73±0.12,三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.049,P=0.347)。

生化指標(biāo)與透析前比較,透析1月各組血清肌酐明顯下降(F=13.074,P<0.001),此后,傳統(tǒng)組(F=13.812,P<0.001)及增量組(F=9.361,P<0.001)逐漸升高,透析6月(P<0.001,P=0.004)及12月(P<0.001,P=0.001)時(shí)與透析1月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。減量組血清肌酐也逐漸上升(F=8.187,P=0.001),但透析1月(F=4.380,P=0.011)、3月(F=8.697,P<0.001)、6月(F=9.676,P=0.001)、12月(F=7.288,P=0.006)均明顯低于傳統(tǒng)組。透析12月時(shí),減量組血清白蛋白水平較透析前明顯改善,由33.82±5.87 g/L升至36.91±4.73 g/L(F=3.270,P=0.018),明顯高于傳統(tǒng)組(F=3.414,P=0.020)。傳統(tǒng)組血清白蛋白水平在透析6月時(shí)由透析前的32.88±3.69 g/L升至35.03±4.68 g/L(F=8.106,P=0.002),但到透析12月時(shí),血清白蛋白水平再次降至33.60±4.72 g/L,與透析開始時(shí)比較無差異。與透析前比較,透析初始月各組血紅蛋白明顯上升(F=70.535,P<0.001),此后血紅蛋白維持穩(wěn)定,各組間比較無差異(F=0.320,P=0.958)(表1)。透析12月時(shí),促紅細(xì)胞生成素(EPO)使用劑量傳統(tǒng)組(F=6.044,P=0.017),減量組(F=9.564,P<0.001),增量組(F=6.040,P=0.003)均較透析1月明顯減少,減量組EPO劑量明顯低于傳統(tǒng)組(F=4.474,P=0.006),增量組與傳統(tǒng)組無差異(F=1.003,P=0.392)。

鈣磷代謝及甲狀旁腺激素透析1月,減量組(P=0.002)和傳統(tǒng)組(P=0.008)血鈣較透析前明顯升高,減量組(P<0.001)、增量組(P<0.001)、傳統(tǒng)組(P<0.001)血磷明顯降低,此后各組血鈣及血磷保持穩(wěn)定。治療后,傳統(tǒng)組(F=30.137,P<0.001),減量組(F=14.917,P<0.001),增量組(F=8.581,P=0.002)甲狀旁腺激素明顯下降。透析各月三組間血磷(F=1.054,P=0.396)、血鈣(F=1.546,P=0.142)、甲狀旁腺激素(F=0.953,P=0.473)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 三組患者血液生化指標(biāo)比較

原發(fā)病及藥物治療116例患者中75例為慢性腎炎、18例糖尿病、10例高血壓、6例慢性間質(zhì)性腎炎、3例血管炎、3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡及1例多囊腎。三組原發(fā)病構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=8.966,P=0.721)。同時(shí),三組應(yīng)用利尿劑(X2=2.927,P=0.231)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑比例無差異(X2=0.858,P=0.333),無患者應(yīng)用免疫抑制劑。

灌入量、尿量及超濾量變化漸進(jìn)組起始劑量為6 000 ml/d,透析12月減量組劑量降至3 786.67±1 323.45 ml/d (F=56.646,P<0.001),增量組劑量增至7 949.48±1 029.37 ml/d(F=40.325,P<0.001)(圖2)。與透析1月比較,透析12月時(shí)傳統(tǒng)組尿量由1 027.74±539.37 ml/d減至749.65±493.96 ml/d(F=7.433,P<0.001),超濾量無明顯變化(F=0.990,P=0.401),液體總出量明顯減少(F=4.226,P=0.023)(圖3A)。增量組尿量由1 166.00±563.59 ml/d減少至605.43±404.41 ml/d (F=6.959,P<0.001),超濾量由352.02±281.10 ml/d增加至692.00±203.31 ml/d(F=3.688,P=0.014),液體總出量與透析1月比較無差異(F=0.290,P=0.833)(圖3B)。減量組尿量較1月增加(F=4.149,P=0.039),超濾量(F=2.633,P=0.059)及液體總出量前后比較無差異(F=1.314,P=0.274)(圖3C)。透析各月超濾量變化存在組間差異,增量組透析6月(F=3.836,P=0.020)、12月(F=8.026,P<0.001)超濾量明顯高于傳統(tǒng)組,減量組透析12月超濾量明顯低于傳統(tǒng)組(F=5.446,P=0.022)。

圖2 三組患者透析劑量比較與透析1月比較,*P<0.05,**P<0.01;與傳統(tǒng)組比較,##P<0.01

圖3 傳統(tǒng)組(A)、增量組(B)和減量組(C)患者尿量、超濾量、液體總出量變化與透析1月比較,*P<0.05,**P<0.01;與傳統(tǒng)組比較,#P<0.05,##P<0.01

透析充分性治療12個(gè)月,傳統(tǒng)組總Kt/V由2.13±0.61降至1.67±0.54(F=2.983,P=0.035),明顯低于增量組(F=3.029,P=0.042)及減量組(F=5.168,P=0.007),殘腎Kt/V由0.89±0.52降至0.39±0.26(F=4.295,P=0.007),腹膜KT/V前后比較無差異(F=0.393,P=0.758)(表2)。增量組殘腎KT/V由0.96±0.49降至0.47±0.36(P<0.05),腹膜Kt/V由1.14±0.39增至1.55±0.55(P<0.001),總Kt/V與透析1月比較無差異(表2)。減量組腹膜KT/V由1.20±0.35減至0.92±0.59,殘腎Kt/V無明顯變化,總Kt/V較透析1月明顯降低(表2)。

表2 三組患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)變化

rGFR及平均每月GFR下降率透析1月時(shí),傳統(tǒng)組、增量組及減量組rGFR比較無差異(F=1.910,P=0.170)。透析12月時(shí),傳統(tǒng)組rGFR由5.71±2.75 ml/(min·1.73 m2)降至1.99±2.38 ml/(min·1.73 m2)(F=11.795,P<0.001),增量組rGFR由6.08±3.18 ml/(min·1.73 m2)降至2.40±1.12 ml/(min·1.73 m2)(F=12.674,P<0.001),減量組rGFR與透析初始月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.100,P=0.329)。傳統(tǒng)組透析3月(F=9.620,P=0.003),6月(F=19.005,P<0.001),12月(F=20.948,P<0.001),增量組透析3月(F=6.973,P=0.011),6月(F=11.455,P=0.001),12月(F=11.750,P=0.001)rGFR均明顯低于減量組。傳統(tǒng)組與增量組rGFR在透析各月無差異(F=0.499,P=0.684)(圖4)。平均每月GFR下降,減量組為0.01±0.17 ml/(min·1.73m2),增量組為0.12±0.10 ml/(min·1.73 m2),傳統(tǒng)組為0.28±0.21 ml/(min·1.73 m2),減量組明顯低于增量組和傳統(tǒng)組(F=4.314,P<0.001,P=0.038)。

圖4 三組患者透析后腎小球?yàn)V過率(rGFR)比較與透析1月比較,*P<0.05,**P<0.01;與減量組比較,#P<0.05,##P<0.01

容量負(fù)荷及血壓透析開始的前3月,各組水腫程度較透析前稍加重,但組間無差異(F=1.892,P=0.156)。透析6月,減量組水腫程度較傳統(tǒng)組輕(F=3.185,P=0.017)。透析12月時(shí),減量組水腫程度較透析初始月明顯減輕(F=16.202,P=0.002)。傳統(tǒng)組水腫程度較減量組(F=8.804,P=0.007)及增量組(F=4.361,P=0.043)嚴(yán)重。開始透析時(shí),三組血壓無差異,治療后減量組收縮壓有明顯改善(F=3.429,P=0.021),在透析3月為126.58±22.51 mmHg,明顯低于傳統(tǒng)組139.59±20.69(F=3.690,P=0.013)。透析6月(F=0.212,P=0.809)、12月(F=0.069,P=0.934)各組收縮壓無明顯差異,透析各月三組舒張壓無差異(F=1.825,P=0.094)。

討 論

漸進(jìn)性腹膜透析是以≤6 000 ml/d的透析劑量起始,隨殘余腎功能下降增加透析劑量以達(dá)到總Kt/V>1.7的腹膜透析模式[7]。目前已知的漸進(jìn)性腹膜透析多為遞增方式,即劑量每日增加2 000 ml。本研究采用改良漸進(jìn)模式,一方面對于殘余腎功能下降的患者小幅遞增透析劑量(隔日增加2 000 ml),另一方面對于腹膜透析開始后殘余腎功能較前好轉(zhuǎn)的患者,嘗試小幅階梯性減量透析劑量(隔日遞減2 000 ml),探討改良漸進(jìn)模式的安全性和可能性。

容量超負(fù)荷是腹膜透析患者技術(shù)失敗的重要原因之一[8]。本研究中,透析初期改良漸進(jìn)組及傳統(tǒng)組水腫情況無明顯差異,但隨殘余腎功能的下降,傳統(tǒng)組及增量組患者尿量進(jìn)行性降低。傳統(tǒng)組由于超濾量未明顯增加,導(dǎo)致容量增加、血壓增高。增量組患者殘余腎功能差,但隨著尿量減少,逐漸增加透析超濾量,使容量達(dá)到穩(wěn)定。而減量組,透析初期由于患者殘余腎功能好,尿量較多,結(jié)合限制水鈉,即使超濾量不大,容量仍保持穩(wěn)定。

溶質(zhì)清除方面,減量組隨殘余腎功能改善,在保持總Kt/V達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,嘗試減少透析劑量。這部分患者雖然使用較小的透析劑量,但延長了透析液存腹的時(shí)間,增加了中分子和大分子毒素的清除,可能是仍可維持殘余腎功能持續(xù)好轉(zhuǎn),各項(xiàng)臨床指標(biāo)比其他兩組較好的原因。由于殘余腎功能持續(xù)下降,傳統(tǒng)組未隨之增加透析劑量,最終導(dǎo)致透析不充分。而增量組,隨殘腎Kt/V下降,增加了透析劑量,腹膜Kt/V增加。透析12月,增量組與傳統(tǒng)組透析劑量比較無差異,但總Kt/V高于傳統(tǒng)組。

既往有研究發(fā)現(xiàn),漸進(jìn)性腹膜透析模式較傳統(tǒng)全量腹膜透析模式更有利于保護(hù)殘余腎功能[9-10]。本研究進(jìn)一步證實(shí),對于增量組,隨殘余腎功能丟失,給予逐漸增加透析劑量,每月GFR下降速率減慢,提示漸進(jìn)遞增透析劑量的治療干預(yù),可以延緩殘余腎功能的進(jìn)展速度。目前對于減少透析劑量是否安全,是否會(huì)影響殘余腎功能的研究較少。另外,本研究觀察到,減量組在前6月,rGFR較透析1月有所增高,提示一部分患者在透析后,殘余腎功能較透析前可能會(huì)有所好轉(zhuǎn)。而從總體來看,減量組每月GFR下降速率也明顯低于傳統(tǒng)組。本研究證明了給這部分患者使用較小的透析劑量,仍可以維持充分透析,即對于該部分患者漸進(jìn)減量的方式安全、可行。

多項(xiàng)證據(jù)表明,漸進(jìn)性腹膜透析比傳統(tǒng)腹膜透析模式具有更高的生活質(zhì)量,更高成本效益[11]。但對營養(yǎng),貧血,鈣磷代謝情況并無報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)組、增量組及減量組白蛋白、血紅蛋白水平均明顯上升。雖然透析12月時(shí),三組患者EPO用量均較透析初始月減少,但傳統(tǒng)組EPO用量明顯高于減量組,血紅蛋白水平也較減量組低。鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)水平各組均在透析開始后逐漸改善。改良漸進(jìn)兩組與傳統(tǒng)組比較無明顯差異,說明改良漸進(jìn)性腹膜透析模式對鈣磷代謝無明顯影響。

小結(jié):本研究證實(shí)對于殘余腎功能下降的患者,隨著殘余腎功能下降和尿量的減少,逐漸增加透析劑量和腹膜透析超濾量,可保證充分的毒素清除及容量狀態(tài)的穩(wěn)定,延緩殘余腎減退。對于殘余腎功能有所改善的患者,在保證總Kt/V>1.7的基礎(chǔ)上逐漸減少劑量是安全的,可維持理想的臨床療效,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。因此,與傳統(tǒng)腹膜透析比較,改良漸進(jìn)性腹膜透析是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì),且有利于保護(hù)殘余腎功能的治療模式。在腹膜透析治療過程中殘余腎功能好轉(zhuǎn)的患者,漸進(jìn)減量的腹膜透析方式安全可行。然而,本研究是單中心回顧性研究,未來還需要多中心、大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究來證實(shí)改良漸進(jìn)性腹膜透析的安全性及有效性,以及其對生存率的影響。