三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度現(xiàn)狀及其影響因素

田雨同，張 艷，劉 珍，許 冰，程青云，鹿藝馨，高夢珂，李曉華，高月

鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 450001

隨著互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療信息化服務(wù)模式的發(fā)展，國家相繼出臺政策支持互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)、遠程健康照護的實施。2020年9月20日國家衛(wèi)健委在《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》中指出，要積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，并鼓勵大型醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源帶動作用，通過醫(yī)聯(lián)體、遠程培訓(xùn)等方式幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)[1]。遠程健康照護是指在護理實踐中通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對象提供保健和護理服務(wù)[2]，目前國外已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、家庭及養(yǎng)老院且成效顯著，能提升用戶優(yōu)質(zhì)資源可及性及就醫(yī)便捷性、增加健康服務(wù)機會、縮減經(jīng)濟成本支出、改善生活質(zhì)量[3-5]。新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)期間，遠程健康照護的應(yīng)用也減少了人群接觸與病毒傳播機會，增加了醫(yī)護人員的服務(wù)能力和容量[6]。但國內(nèi)遠程健康照護的開展相對較少，急需全面評估醫(yī)院軟硬件資源、社會和政府支持及護理人員的準備情況，以提高遠程健康照護成功實施的可能性[7]。遠程健康照護準備度是指用戶、衛(wèi)生組織和醫(yī)護系統(tǒng)本身準備參與和成功實施其應(yīng)用的程度[8]。三級醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中護理技術(shù)水平較高、信息化建設(shè)較好的醫(yī)院[9]，其注冊護士對開展遠程健康照護的準備情況究竟如何還有待探討，基于此，本研究調(diào)查了2 526 名三級醫(yī)院護士的遠程健康照護準備度，為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)遠程健康照護服務(wù)供給體系提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2020年8月—10月選取河南省9 所三級綜合醫(yī)院、6 所三級專科醫(yī)院注冊護士2 526 名進行調(diào)查。納入標準：①通過國家護士執(zhí)業(yè)考試并完成注冊；②無精神及意識障礙；③知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標準：①因產(chǎn)假、病假、事假不在臨床崗位；②所調(diào)查醫(yī)院的進修、實習(xí)及非一線崗位護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者結(jié)合文獻資料及臨床護士實際情況自行設(shè)計，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、職務(wù)、工作年限、婚姻狀況、月收入、是否了解遠程健康照護服務(wù)模式等。

1.2.2 遠程健康照護準備度量表（Telehealth Readiness Assessment Tools,TRAT） 采用由加拿大學(xué)者Jennett 等[10]編制并經(jīng)劉珍等[11]漢化的遠程健康照護準備度量表進行調(diào)查，TRAT 包括核心準備度（4 個條目）、從事準備度（7 個條目）、結(jié)構(gòu)準備度（6 個條目）3個維度，共17 個條目，其中“核心準備度”評估對現(xiàn)狀的不滿、對變更的期望以及對遠程健康照護的需求，“從事準備度”評估遠程健康照護的意識以及感知的收益和障礙，“結(jié)構(gòu)準備度”評估遠程健康照護使用的技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施和軟技能的發(fā)展[12]。量表采用Likert 5 級評分，從非常不符合到非常符合分別計1～5 分，總分范圍為17～85 分，81～85 分表示從業(yè)人員可以很好地使用遠程健康照護，61～80 分表示某些因素可能對遠程健康照護的實施產(chǎn)生不利影響，0～60 分表示從業(yè)人員在成功實施遠程健康照護過程中存在許多障礙[13]。該量表信效度良好，量表的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.93，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.88～1.00，總的Cronbach's α 系數(shù)為0.861，各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.743，0.878，0.866。于正式調(diào)查前選取30名三級醫(yī)院護士進行預(yù)調(diào)查，測得其Cronbach's α 系數(shù)為0.936。

1.3 調(diào)查方法 采用網(wǎng)上“問卷星”的方法進行資料收集，在獲取調(diào)查權(quán)限后生成問卷鏈接及二維碼，并統(tǒng)一編寫問卷指導(dǎo)語及研究知情同意書。首先在課題負責(zé)人與各醫(yī)院護理部主任取得聯(lián)系及同意后，由各科護士長將問卷鏈接及知情同意書一并發(fā)送至護士微信交流群內(nèi)，研究對象通過手機、電腦等電子設(shè)備點擊問卷鏈接在線進行填寫，為確保問卷的有效性，防止漏題的現(xiàn)象，特將每個問題均設(shè)置成必答題并設(shè)置答題提醒，在調(diào)查前進行問卷預(yù)填寫，由熟悉研究課題的研究者本人詳細閱讀并填寫問卷，確定最低填寫時長為60 s。歷經(jīng)兩個半月共回收問卷2 538 份，剔除答題時間≤60 s 的問卷12 份，得到有效問卷2 526 份，有效問卷回收率為99.5%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述，定量資料采用均值±標準差（±s）進行描述，采用t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析影響三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度的因素，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度情況 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度總分為（61.38±11.31）分，條目均分為（3.61±0.66）分，各維度得分詳見表1。得分前3 位及后3 位的具體條目詳見表2。

表1 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度各維度得分情況（n=2 526,±s） 單位：分

表1 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度各維度得分情況（n=2 526,±s） 單位：分

維度核心準備度從事準備度結(jié)構(gòu)準備度最大值20 35 30最小值4 7 6總分14.08±2.77 25.21±5.17 22.10±4.61條目均分3.52±0.69 3.60±0.74 3.68±0.77

表2 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度得分前3 位及后3 位條目（n=2 526,±s）

表2 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度得分前3 位及后3 位條目（n=2 526,±s）

項目前3 位條目后3 位條目條目6 我尊重遠程健康照護團隊中的每一個成員17 在應(yīng)用遠程健康照護時，我必須先解決好有關(guān)責(zé)任和執(zhí)業(yè)資質(zhì)的問題7 我需要與其他遠程健康照護人員交流互動12 我可以24 h 使用遠程健康照護設(shè)備9 我曾與其他遠程健康照護人員或患者討論過遠程健康照護的優(yōu)點4 我是遠程健康照護的創(chuàng)新者和倡導(dǎo)者所屬維度從事準備度核心準備度從事準備度結(jié)構(gòu)準備度從事準備度從事準備度均分（分）4.16±0.83 4.04±0.81 4.01±0.86 3.21±1.10 3.07±1.15 3.05±1.18

2.2 不同人口學(xué)特征的三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度比較 對2 526 名三級醫(yī)院護士的調(diào)查結(jié)果進行單因素方差分析，其中“醫(yī)院等級、醫(yī)院類型、自認科室護士配置充足情況、是否了解遠程健康照護模式、對政府出臺遠程健康照護相關(guān)政策的了解情況、是否應(yīng)用過遠程健康照護平臺、應(yīng)用遠程健康照護平臺的意愿”這7 個變量遠程健康照護準備度得分存在組間差異（P＜0.05），具體結(jié)果見表3。

表3 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度的單因素分析結(jié)果（n=2 526） 單位：分

（續(xù)表）

2.3 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度的多元線性回歸分析 以三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度得分為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，對自變量賦值見表4，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：對政府出臺遠程健康照護相關(guān)政策的了解情況、應(yīng)用遠程健康照護平臺的意愿、是否應(yīng)用過遠程健康照護平臺、是否了解遠程健康照護模式、西醫(yī)專科5 個自變量進入了回歸方程[F=66.552，R=0.342，R2=0.117，DW=1.989，方差膨脹因子(VIF)＜10]，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表5。

表4 自變量賦值

表5 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度亟待提升 本研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度總分為（61.38±11.31）分，說明三級醫(yī)院護士遇到某些因素可能對遠程健康照護的實施產(chǎn)生不利影響，與Gartz 等[14]的研究觀點一致，各維度均分從大到小依次為結(jié)構(gòu)準備度（3.68±0.77）分、從事準備度（3.60±0.74）分、核心準備度（3.52±0.69）分，分析各條目內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，在感知遠程健康照護益處、開展服務(wù)意識及24 h 使用遠程健康照護設(shè)備等方面的準備度較差，但其團隊交流互動及尊重他人的意識較強，且對應(yīng)用遠程健康照護所需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題較關(guān)注。究其原因可能是：①69.0%的護士對遠程健康照護模式缺乏了解，55.1%的護士沒有應(yīng)用過遠程平臺對照護對象提供服務(wù)，加之現(xiàn)有護理信息學(xué)課程及培訓(xùn)開展較少[15]，缺乏獲取遠程照護原理、方法的機會及途徑，無法從理論及實踐層面感知其益處并樹立開拓者意識；②三級醫(yī)院所承擔(dān)就診及危重癥病人量較大，而32.3%的護士自覺科室護士配置不充足，人均承擔(dān)護理工作較繁重，無法24 h 應(yīng)用遠程健康照護設(shè)備提供服務(wù)；③隨著疾病復(fù)雜化、共病化、病人需求多元化現(xiàn)象明顯，社會對復(fù)合型護理人才需求增加，各醫(yī)院也積極組織跨專業(yè)團隊合作以保障病人健康[16]，這均直接或間接促使護士提升其團隊合作及尊重意識，且Maurice 等[17]研究顯示在遠程照護中提供跨團隊協(xié)作服務(wù)能有效滿足病人多元化需求；④目前國家針對互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)、護士多點執(zhí)業(yè)均未出臺法律保障及安全監(jiān)管制度，護士面臨著巨大的醫(yī)療服務(wù)需求及人身安全風(fēng)險[18]，自覺急需提前明確服務(wù)資質(zhì)及責(zé)任分配問題以保障自身安全。提示應(yīng)盡快構(gòu)建完善的遠程健康照護培訓(xùn)體系及服務(wù)資質(zhì)、時間界定、風(fēng)險監(jiān)督、安全保障等制度，以提升護士認知并保障其相關(guān)服務(wù)順利開展。許冰等[19]研究也發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”培訓(xùn)需求較大，主要聚焦在風(fēng)險防控、信息技術(shù)平臺應(yīng)用、規(guī)章制度、倫理及禮儀等內(nèi)容方面，提示應(yīng)基于護士培訓(xùn)需求、用戶使用意愿構(gòu)建遠程健康照護相關(guān)課程，以提升護士的遠程健康照護能力。

3.2 三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度的影響因素

3.2.1 醫(yī)院類型 本調(diào)查結(jié)果顯示，西醫(yī)?？漆t(yī)院護士遠程健康照護準備度得分[（59.26±11.01）分]最低（P＜0.05），低于中醫(yī)醫(yī)院[（60.00±12.63）分]、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院[（61.58±11.52）分]及西醫(yī)綜合醫(yī)院[（61.69±11.09）分]的護士得分，說明西醫(yī)?？漆t(yī)院護士在參與及成功實施遠程健康照護準備方面相對薄弱。Lennon 等[20]提出可從宏觀（市場、基礎(chǔ)設(shè)施、政策）、中觀（組織）和微觀（專業(yè)或公共）3 個層面來評估醫(yī)院開展遠程健康照護的準備情況。首先，從宏觀層面而言，西醫(yī)專科醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)聚焦特定?？疲浣邮詹∪瞬》N及服務(wù)受眾相對狹窄，市場占比份額較少，而Puro 等[21]研究顯示大型綜合醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員開展和參與遠程醫(yī)療和eICU 能力的機會更高。此外，從中觀及宏觀層面分析，西醫(yī)?？漆t(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境較差[22]，其參與護理管理及自行組織提供遠程照護服務(wù)的機會較少，加之其長期臨床服務(wù)病人病種較單一，積累跨學(xué)科知識相對薄弱，在滿足病人多元化需求方面知識儲備不足。提示各醫(yī)院在開展遠程健康照護前，可借助社會生態(tài)系統(tǒng)理論分層評估自身準備情況，并逐步構(gòu)建系統(tǒng)化培訓(xùn)體系、優(yōu)化護士執(zhí)業(yè)環(huán)境、合理配置人力資源，以促使護士成功參與及實施遠程健康照護。

3.2.2 對遠程健康照護的認知情況 本研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院護士對遠程健康照護模式及政府出臺的相關(guān)政策越了解，遠程健康照護準備度得分越高（P＜0.05），可能與護士對遠程健康照護內(nèi)容、形式了解越多，感知遠程健康照護的有用性越強，其參與服務(wù)意愿得以提高，進而提升了遠程健康照護準備度，這與韓夢丹等[23]的研究結(jié)果趨近。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的提出，國家及地方也積極出臺政策支持基于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)為病人提供遠程照護服務(wù)，如國家衛(wèi)健委出臺的《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》中對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”提供主體、服務(wù)對象、項目和行為、管理制度及服務(wù)規(guī)范、平臺管理、相關(guān)責(zé)任、風(fēng)險防控、價格及支付機制方面做了清晰的闡述[24]，為護士深入了解遠程健康照護內(nèi)涵、感知其收益和評估實施風(fēng)險提供了綱領(lǐng)性發(fā)展框架。Steingass等[25]研究也證明護士需要對遠程健康照護實施流程、內(nèi)容劃分做詳細了解，才能確保他們在政策許可的范圍內(nèi)進行實踐。但本次調(diào)查中僅有31.0%的護士表示了解遠程健康照護模式，60.0%的護士對政府出臺的相關(guān)政策缺乏了解，提示亟須加強遠程健康照護的推廣宣傳力度，全面評估醫(yī)護人員、醫(yī)院軟硬件環(huán)境、信息與通信技術(shù)等資源準備現(xiàn)狀，并積極完善相關(guān)制度保障體系，快速推進遠程健康照護的廣泛實施。

3.2.3 對遠程健康照護平臺的應(yīng)用意愿及使用經(jīng)歷 本研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院護士是否應(yīng)用過遠程健康照護平臺、應(yīng)用意愿是影響其遠程健康照護準備度的主要因素，愿意應(yīng)用、之前應(yīng)用過遠程健康照護平臺的護士得分較高（P＜0.05），而本次調(diào)查中92.2%的護士表示愿意應(yīng)用信息平臺對照護對象提供服務(wù)，且44.9%的護士有遠程健康照護平臺應(yīng)用史，說明三級醫(yī)院護士總體參與意愿較高，與韓二環(huán)等[26-27]研究結(jié)果一致，原因可能是：①應(yīng)用過遠程健康照護平臺的護士，對遠程健康照護整體運行體系、感知有益性及開展障礙、所需信息技術(shù)及基礎(chǔ)設(shè)施等均有明確的了解，積累了一定的參與和成功實施經(jīng)驗，自身遠程健康照護能力及準備度也將有所提升；②為應(yīng)對出院病人的多元化需求，各醫(yī)院也積極借助互聯(lián)網(wǎng)的便捷途徑開展延續(xù)性護理服務(wù)，且Davis 等[28]實踐證明此模式不僅能促進病人健康，還能增加護士個人收入并提升其專業(yè)能力，這也間接提升了護士的參與意愿、開展意識及主動獲取相關(guān)知識的動力。提示相關(guān)部門可考慮盡快構(gòu)建遠程健康照護平臺，為護士提供規(guī)范化、便捷化服務(wù)渠道，但目前國內(nèi)的遠程健康照護多基于微信、APP等信息平臺提供?？苹?wù)，其服務(wù)針對性、供需匹配性、信息可及性尚待提升[29-30]，提示可從供需匹配視角出發(fā)，基于技術(shù)接受度模型，構(gòu)建感知易用性、有用性及可用性的遠程健康照護平臺。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，河南省部分三級醫(yī)院護士遠程健康照護準備度有待提升，其結(jié)構(gòu)準備、從事準備、核心準備均處于中等水平，受遠程健康照護相關(guān)政策的認知、應(yīng)用意愿等因素的影響。由于時間及地域限制，本研究僅對河南省三級醫(yī)院護士進行了現(xiàn)況調(diào)查，有待探討更多的深層次影響因素。在后續(xù)研究中可考慮將研究對象擴展至二級及基層醫(yī)院護士，同時調(diào)查病人及其家庭應(yīng)用遠程健康照護的準備度，并結(jié)合質(zhì)性研究方法以深入了解不同人群對遠程健康照護的個性化實施期待，為全面促進“互聯(lián)網(wǎng)+健康”提供有價值的參考依據(jù)。