外科結(jié)直腸術(shù)后病人加速康復外科出院標準的最佳證據(jù)總結(jié)

曹秋君，虞正紅，齊碧蓉，孫 懿，吳 燕

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)及加速康復外科的迅速發(fā)展，病人住院時間大幅縮短。然而，結(jié)直腸手術(shù)較為復雜，手術(shù)涉及結(jié)腸、直腸及肛門相關(guān)的疾病[1]。研究指出，結(jié)直腸術(shù)后早期出院增加了病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院風險，尤其是過早出院更會使這種風險大大增加[2]。為避免病人在未恢復的狀態(tài)下過早出院，加速康復結(jié)直腸術(shù)后病人應當遵循標準化的出院標準，基于該項標準判斷病人是否已經(jīng)順利恢復，能否安全離開醫(yī)院[3]。標準化出院標準的應用有利于避免不必要的住院時間的同時降低過早出院的風險[4]。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，由于缺乏權(quán)威標準及科學證明，查閱到70 多套不同的結(jié)直腸術(shù)后病人出院標準[5]。本研究通過系統(tǒng)的文獻檢索、嚴格的文獻質(zhì)量評價、審慎的證據(jù)提取及分級，綜合了結(jié)直腸術(shù)后病人出院標準的最佳證據(jù)，旨在為護理人員提供參考，幫助護理人員明確病人出院前病情觀察及評估要點，從而協(xié)助醫(yī)生做出較準確的臨床判斷，以提高腸道術(shù)后病人出院準備度，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“ERAS/enhance recovery,colorectal surgery,discharge/discharge criteria/discharge standards”為英文關(guān)鍵詞；以“加速康復/快速康復，結(jié)腸手術(shù)/直腸手術(shù),出院/出院標準”為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進行證據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、Up To Date、Canadian Anesthesiologists' Society 官網(wǎng)、American Society of Anesthesiologists Committee 官網(wǎng)、European Society of Anesthesiology 官網(wǎng)、Joanna Briggs Institute Library官網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年1月1日。

1.2 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：①研究對象為結(jié)直腸術(shù)后病人；②研究對象年齡≥18 歲；③研究內(nèi)容包含出院標準；④研究設計為指南、臨床決策、最佳實踐手冊、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、專家共識。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③同一團隊已經(jīng)更新過、不再使用的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[6]對指南進行評價，量表共6 個領域，包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性，共23 個條目。每個條目按1～7 分進行評價(1=很不同意，7=很同意)。領域最大可能分值=7(很同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)，最小可能分值=l(很不同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)，各領域的標準化百分比=(所有評論者評估分數(shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，分數(shù)高低與指南質(zhì)量呈正相關(guān)。根據(jù)各領域標準化總分具體情況判斷指南推薦級別：A 級為6 個領域得分均≥60%，可直接推薦；B 級為得分＜60%且≥30%的領域數(shù)≥3 個，修改后可推薦；C 級為得分＜30%的領域數(shù)≥3 個，暫不推薦[7]。專家共識采用澳大利亞The Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準(2016)[8]進行評價。系統(tǒng)評價及系統(tǒng)綜述采用荷蘭Vrije Universiteit University 醫(yī)學研究中心和加拿大渥太華大學發(fā)表的AMASTAR 量表[9]進行評價，共包括11 個條目，各條目的評價選項有“是”“否”“不清楚”“未采用”。臨床決策、最佳實踐手冊及證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的文獻進行質(zhì)量評價。隨機對照試驗、類試驗、描述性研究等采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應的評價標準(2016)進行評價[10-11]。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程 指南的質(zhì)量評價由4 名經(jīng)過循證培訓且有獨立循證醫(yī)學背景的研究人員獨立評價。其余文獻質(zhì)量評價均由2 名經(jīng)過循證培訓的研究人員完成。每人按照上述標準進行獨立評價后，共同討論每篇文獻的評價結(jié)果，如有爭議，與第三者商議達成共識后，最終決定納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先原則[12]。

1.5 證據(jù)及推薦分級 采用JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)確定證據(jù)分級及推薦分級[13]。該系統(tǒng)根據(jù)證據(jù)的類型將證據(jù)等級劃分為5 級，研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適應性和臨床意義，將證據(jù)推薦意見分為2 個級別，分別為A 級推薦(強推薦)和B 級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究共納入5 篇文獻，1 篇臨床決策[14]，2 篇指南[15-16]和2 篇證據(jù)集合[3,17]，具體見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入了1 篇臨床決策[14]，提取的證據(jù)來源于1 篇描述性研究[18]。本研究納入了2 篇證據(jù)集合[3,17]，提取的證據(jù)分別來源于2 篇指南[19-20]、1 篇專家共識[21]、2 篇系統(tǒng)評價[5，22]、1 篇類實驗研究[23]、2 篇描述性研究[24-25]。指南各維度標準化百分比及2 項綜合評價結(jié)果見表2，專家共識的評價結(jié)果見表3，系統(tǒng)評價的評價結(jié)果見表4，類實驗研究評價結(jié)果見表5，描述性研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表6。

表2 指南各維度標準化百分比及2 項綜合評價指南結(jié)果

表3 專家共識的評價結(jié)果

表4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

表5 類實驗研究質(zhì)量評價結(jié)果

表6 描述性研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 采用內(nèi)容分析法對最終納入的文獻進行證據(jù)提取，通過對證據(jù)進行去重、合并，形成了出院時間、口服耐受性、腸道功能恢復、疼痛控制、活動與自理能力、臨床檢查、實驗室檢查、并發(fā)癥風險、病人意愿和出院評估工具10 個主題、16 條最佳證據(jù)，詳見表7。

表7 腸道手術(shù)后病人快速康復外科出院標準的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

第1 條證據(jù)闡述了快速康復腸道外科術(shù)后病人的出院時間。相較于傳統(tǒng)外科，快速康復外科縮短了住院時間。傳統(tǒng)腸道外科的平均住院時間在5～9 d，快速康復腸道外科病人住院時間通?！? d，但住院時間并不是加速康復外科方案唯一的關(guān)注點，不能僅通過住院時間的長短判斷病人能否出院[14]。加速康復外科方案的目標是加速康復及恢復正?；顒覽14]。大多數(shù)研究使用了口服耐受性、腸道功能恢復、適當?shù)奶弁纯刂坪统浞值幕顒幼鳛榭祻偷奶娲笜?，也作為判斷病人能否出院的標準[21]。

第2 條～第4 條證據(jù)闡述了胃腸功能的恢復。胃腸道功能恢復情況包括口服耐受性及腸道功能恢復，是預測腸道手術(shù)后并發(fā)癥的重要指標。腸道功能恢復是排除術(shù)后腸梗阻發(fā)生的主要指標，表明病人沒有出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻或吻合口并發(fā)癥[26]。超過50%的研究將胃腸功能恢復作為出院的唯一標準[5]。不同研究對于口服耐受性的具體標準不同，直接影響病人的住院時間。大多數(shù)研究者認為當病人能夠耐受固體飲食時可以出院，但只有少數(shù)研究具體說明了必須吃多少頓飯才能定義達到這一標準。一些研究指出病人在能夠耐受流質(zhì)飲食后可以出院[27]。由于流質(zhì)飲食通常在病人能夠進食固體飲食前就被耐受，因此，將耐受流質(zhì)飲食作為出院標準，病人的住院時間預計更短[28]。第2條和第3 條證據(jù)指出，病人在出院時應能通過口服攝入足夠的水分，且應至少耐受半流質(zhì)飲食或一頓固體飲食，而不會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹或腹痛加重。腸道功能恢復終點的確定也會影響出院時間。大部分研究認為排便是腸道功能恢復的指標；另一些研究認為排氣可單獨作為腸功能恢復的指標。由于排氣可能發(fā)生在排便前2 d[29]，與等待排便的研究相比，使用排氣作為腸道功能恢復終點的研究，住院時間可能較短。第4 條證據(jù)將排氣作為病人腸道功能恢復的終點。

第5 條證據(jù)闡述了疼痛的控制。大多數(shù)研究認同：當口服止痛藥能夠有效控制病人疼痛時病人就可以出院[21]。但鮮有研究詳細介紹何為有效控制疼痛及疼痛評估的方法，因此這一標準很難復制。第5 條證據(jù)中，將有“良好止痛”界定為“服用口服止痛藥時，病人應該能夠休息和活動(坐起來和走路，除非術(shù)前不能)，而沒有明顯的疼痛”，采用了10 分制的疼痛評分方法，4 分以內(nèi)即為疼痛得到有效控制，增加了該標準的可操作性。

第6 條和第7 條證據(jù)介紹了活動與自理能力。對于所有術(shù)后能夠下床活動的病人，盡早下床活動是快速康復外科方案的關(guān)鍵內(nèi)容。盡早下床活動對于降低術(shù)后肺炎風險和靜脈血栓栓塞風險至關(guān)重要[30]。住院期間，在醫(yī)護人員的指導下，病人早期下床活動在臨床得到普遍推廣，且護理人員承擔了大量生活護理的工作。但是，隨著住院時間的縮短，病人返家后在活動與自理能力方面可能面臨著困難。因此，病人出院時應當具備自由活動與生活自理的能力，以減少由于活動不足及自理能力缺失導致的并發(fā)癥及再入院。

第8 條～第14 條證據(jù)指出，病人出院時病情應當平穩(wěn)，盡可能地排除病人并發(fā)癥風險。術(shù)后并發(fā)癥是延長結(jié)直腸手術(shù)后病人住院時間的主要原因，然而住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥不總是被認為是出院的前提條件[31]。術(shù)后并發(fā)癥的存在可能通過其他出院標準間接反映[32]。出血、感染、吻合口瘺、腸梗阻及拔除導尿管后尿潴留等是結(jié)直腸術(shù)后病人常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)在病人的生命體征、意識狀態(tài)、臨床檢查、實驗室檢查及引流液色、質(zhì)、量等各方面。一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后第4 天的C 反應蛋白檢測結(jié)果對感染性并發(fā)癥有很高的陰性預測價值，能提示直腸術(shù)后病人出院的安全性[25]。因此，病人出院時生命體征平穩(wěn)、意識清晰、膀胱功能正常、出血及傷口引流液控制在最低水平、相關(guān)實驗室檢查合格及無明顯不適癥狀，有利于確保病人安全出院，并對并發(fā)癥陰性結(jié)果有一定的預測意義。

第15 條證據(jù)指出，病人的出院意愿及出院后照顧情況應當作為判斷病人能否出院的標準之一。病人意愿及照顧者是結(jié)直腸癌病人出院準備度的主要影響因素[33]。病人出院準備度對于病人的疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。做好病人的出院準備，能促進其疾病康復,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預后；相反，病人在沒有做好出院準備的情況下出院，會增加出院后并發(fā)癥的發(fā)生及再入院率，不僅浪費醫(yī)療資源，而且增加病人、家庭和社會的負擔[34]。

第16 條證據(jù)介紹了直腸肛門病人出院評估工具。該證據(jù)來源于直腸肛門日間手術(shù)臨床實踐指南（2019版）[16]，側(cè)重于對病人麻醉后癥狀的評估，包括生命體征、活動情況、惡心嘔吐、手術(shù)出血量等參數(shù)，以期降低病人麻醉后并發(fā)癥的風險，因此，該證據(jù)僅適用于直腸肛門日間手術(shù)后出院的病人。

4 小結(jié)

本研究從臨床需求出發(fā)，系統(tǒng)檢索并總結(jié)了關(guān)于快速康復外科腸道手術(shù)后病人出院標準的現(xiàn)有證據(jù)，能夠為腸道外科手術(shù)后出院的臨床決策提供循證依據(jù)。建議將口服耐受性、腸功能恢復、疼痛控制和充分活動、下消化道功能恢復、活動和自理能力、臨床檢查正常及相關(guān)實驗室檢查合格作為結(jié)直腸手術(shù)后病人的出院標準，且對于滿足標準的結(jié)直腸癌病人，出院應取得醫(yī)生的同意。作為與病人接觸最多的人員，護理人員在做好出院宣教的同時，應配合醫(yī)生做好病情的觀察與評估，協(xié)助醫(yī)生做好判斷，以降低病人出院后并發(fā)癥的風險及再入院的可能性。目前關(guān)于腸道外科快速康復術(shù)后出院標準的高質(zhì)量原始研究較少，且各標準的終點存在著較大的不確定性，建議進一步開展高質(zhì)量的原始研究以更新證據(jù)。由于證據(jù)的臨床屬性，在進行相關(guān)證據(jù)應用時應充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性、重要性及臨床意義，制定以保障病人安全為基礎的、可量化的、具有可操作性的出院標準。