微血管多普勒超聲和吲哚菁綠血管造影聯(lián)合監(jiān)測在復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用

王 巖 謝滿意 張世坤 朱 軍 李中林 王 強(qiáng)

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000

目前顱內(nèi)動脈瘤的治療方式主要包括開顱夾閉和介入栓塞［1］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，越來越多的動脈瘤患者選擇介入血管內(nèi)治療的方式，但由于動脈瘤本身和載瘤動脈的復(fù)雜性以及部分患者并不適合血管內(nèi)治療，對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤來說，外科開顱夾閉手術(shù)仍是非常重要的治療手段［2-3］。

顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤一直以來都是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的血管性疾病之一，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會使用現(xiàn)有的創(chuàng)新及先進(jìn)的技術(shù)，對于術(shù)中情況的監(jiān)控和治療、減少不必要的并發(fā)癥尤其重要［4］。顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤往往具有以下特點(diǎn)中的一點(diǎn)或多點(diǎn)：直徑＞2.5 cm；具有挑戰(zhàn)性的解剖可及性；復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)（如非囊狀形態(tài)瘤頸、存在傳出動脈或動脈瘤引起的小穿孔分支）；不常見的病因（如炎癥、感染、外傷等）；既往存在血管內(nèi)治療史以及血管腔內(nèi)血栓，動脈瘤壁和（或）瘤頸部的動脈粥樣硬化斑塊或鈣化等［5-6］。顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤外科治療的目標(biāo)仍是在保護(hù)重要神經(jīng)、血管及腦組織不受損傷的情況下，盡力夾閉動脈瘤，保證動脈瘤區(qū)域血管血流正常，盡量維持安全有效的血流動力學(xué)變化［7］。盡管如今有了先進(jìn)的術(shù)前和術(shù)中成像技術(shù)，盡量減少顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)夾閉時(shí)因誤夾或夾閉不全造成的缺血性損傷及再出血風(fēng)險(xiǎn)仍是腦血管手術(shù)的主要挑戰(zhàn)［8］。術(shù)中監(jiān)測以避免上述不良事件的發(fā)生往往可通過微血管多普勒超聲技術(shù)（microvascular Doppler ultrasonography，MDU）檢查動脈瘤夾閉前后血流下降情況，或通過吲哚菁綠熒光血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）監(jiān)測直接顯示血管受累情況，并即時(shí)提供動脈瘤是否夾閉完全的影像學(xué)證據(jù)［9］。MDU 是一種能夠評估夾閉前后血管狹窄情況、血流動力學(xué)改變情況的微創(chuàng)傷性方法，而ICGA是一種安全、簡便和實(shí)用的術(shù)中血管成像技術(shù)，術(shù)中對于血管閉塞、血流動力學(xué)改變等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果均較為理想。然而，對于復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)中的多模式監(jiān)測策略，目前還沒有明確的治療指導(dǎo)方針和相關(guān)研究數(shù)據(jù)支持。本研究回顧性分析2019-01—2020-12 在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行開顱動脈瘤夾閉手術(shù)治療的30例復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤患者，且術(shù)中均輔以MDU與ICGA聯(lián)合監(jiān)測評估相關(guān)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-01—2020-12 在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行開顱動脈瘤夾閉手術(shù)治療的30例復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤患者，男21 例，女9 例，年齡40～73（57.9±10.6）歲；其中急性期破裂動脈瘤26 例，術(shù)前Hunt-Hess 分級Ⅰ級8 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級8例，未破裂動脈瘤4 例；根據(jù)動脈瘤發(fā)生部位分類：后交通動脈瘤6例，前交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤8例，頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤3 例，大腦前動脈A2 段動脈瘤2 例，脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤1 例；根據(jù)動脈瘤大小分類：一般動脈瘤21 例（瘤體直徑0.5～1.5 cm），大動脈瘤8 例（瘤體直徑1.5～2.5 cm），巨大動脈瘤1例（瘤體直徑＞2.5 cm）。

1.2 方法采用德國DWL 公司Multi-DopT型TCD檢查儀，探頭頻率為16 MHz，探頭直徑1.0 mm，經(jīng)低溫等離子消毒后使用。在動脈瘤夾閉前后均對載瘤動脈及感興趣分支進(jìn)行血流速度測量，如血流速度明顯下降或升高，均需調(diào)整動脈瘤夾或分析原因。手術(shù)過程中充分利用Pentero手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss公司，德國）具有的熒光造影優(yōu)勢，術(shù)者仔細(xì)分離顱內(nèi)血管、神經(jīng)，將動脈瘤及載瘤動脈、血管分支等解剖結(jié)構(gòu)盡可能在鏡下達(dá)到完全充分地暴露，確保無誤后，將按需要濃度稀釋后的吲哚菁綠（ICG，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)）從外周靜脈進(jìn)行快速地推注。ICG劑量為0.2～0.5 mg/kg，每日最大劑量為5 mg/kg。接著助手輔助將Pentero手術(shù)顯微鏡進(jìn)行功能模式切換，調(diào)節(jié)至熒光血管造影模塊，造影劑注射后20 s左右（與輸液位置、推注速度有關(guān)），觀察動脈瘤、載瘤動脈及血管分支等解剖結(jié)構(gòu)是否顯影，根據(jù)顯影結(jié)果判斷夾閉是否完全，有無誤夾及漏夾，必要時(shí)需調(diào)整動脈瘤夾角度及位置等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中MDU監(jiān)測結(jié)果夾閉動脈瘤前，首先顯露出動脈瘤和載瘤動脈及鄰近血管解剖關(guān)系，后使用MDU 探測建立夾閉前的血管血流標(biāo)準(zhǔn)，用于與夾閉后對比。夾閉瘤頸后，4例患者監(jiān)測出現(xiàn)載瘤動脈血流速度超過夾閉前10%的情況；3例患者在探查動脈瘤頸時(shí)仍可發(fā)現(xiàn)微弱的血流信號，考慮為動脈瘤未夾閉完全，當(dāng)即進(jìn)行動脈瘤夾方向和位置的調(diào)整，重新夾閉后血流信號消失；另外，5 例患者出現(xiàn)夾閉后載瘤動脈血流速度明顯減低的情況，經(jīng)對動脈瘤夾方向的不斷調(diào)整，最終使得其中4 例患者的載瘤動脈內(nèi)血流速度恢復(fù)到夾閉動脈瘤之前的90%，然而仍出現(xiàn)1例患者經(jīng)多次調(diào)整動脈瘤夾后僅恢復(fù)到夾閉動脈瘤前的50%左右（圖1A～C），術(shù)者鏡下仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)該患者載瘤動脈在夾閉后血管仍明顯充盈，一次性使用ICG進(jìn)行熒光造影，結(jié)果顯示顯影良好，故未再進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)整，該患者最終考慮為血管內(nèi)壁存在血栓或斑塊等因素，影響探測結(jié)果。

2.2 術(shù)中吲哚菁綠熒光造影同樣，夾閉瘤頸并使用ICGA 后，3 例患者發(fā)現(xiàn)動脈瘤部分顯影，經(jīng)反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾的位置和角度后再次夾閉，使用ICG 進(jìn)行造影，未再發(fā)現(xiàn)動脈瘤顯影，并發(fā)現(xiàn)載瘤動脈以及部分穿支血管均熒光顯影較好（圖1D～F）。1例患者術(shù)中載瘤動脈血管內(nèi)壁鈣化明顯，合并術(shù)前動脈瘤破裂導(dǎo)致腦壓較高，分離動脈瘤頸的過程中異常困難，載瘤動脈未能做到充分的鏡下暴露，夾閉后使用ICG造影顯示血管顯影不佳。另外，術(shù)中還存在1 例患者夾閉后出現(xiàn)動脈瘤未完全萎縮，當(dāng)即切開動脈瘤頂后仍有少量出血，經(jīng)術(shù)者反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾的位置和方向后，未再有出血跡象。

圖1 MDU與ICGA聯(lián)合監(jiān)測復(fù)雜動脈瘤夾閉術(shù)中情況 A：動脈瘤夾閉前MDU監(jiān)測顯示平均流速45 cm/s；B：動脈瘤夾閉后，MDU監(jiān)測顯示平均流速明顯減緩（10 cm/s）；C：調(diào)整動脈瘤夾位置后再次MDU監(jiān)測，平均流速較前好轉(zhuǎn)（23 cm/s）；D：術(shù)中外科顯微鏡下所攝，動脈瘤夾閉前術(shù)野；E：術(shù)中外科顯微鏡下所攝，動脈瘤夾閉后術(shù)野；F：動脈瘤夾閉后ICGA監(jiān)測未再發(fā)現(xiàn)動脈瘤顯影Figure 1 Combined monitoring of complex aneurysm clipping by MDU and ICGA. A：MDU monitoring before aneurysm clipping showed that the average flow velocity was 45 cm/s；B：After aneurysm clipping，MDU monitoring showed that the average flow velocity decreased significantly(10 cm/s)；C：After adjusting the position of aneurysm clip，MDU was monitored again and the average flow velocity was improved (23 cm/s)；D：Intraoperative images taken under surgical microscope showed the surgical field before aneurysm clipping；E：Intraoperative images taken under surgical microscope showed the surgical field after aneurysm clipping；F：No aneurysm was found by ICGA monitoring after aneurysm clipping

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)雜性主要由多因素造成，如不適于夾閉的過小、過大甚至巨型動脈瘤，或是生長方式呈梭形或蛇形的動脈瘤，還有瘤頸較寬以致無法接近，甚至帶有血栓、鈣化，并伴細(xì)穿支血管等不可提前預(yù)估情況的動脈瘤；另外，部分動脈瘤由于位于海綿竇內(nèi)等特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致難以顯露［10-11］。以上情況均給復(fù)雜動脈瘤的外科手術(shù)夾閉治療增加了一定的難度。根據(jù)上述情況，復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤主要分為四類：巨大動脈瘤；頸內(nèi)動脈-眼動脈瘤；多發(fā)動脈瘤；椎基底動脈瘤［12］。

血管內(nèi)治療的發(fā)展和完善為顱內(nèi)動脈瘤的治療提供了新的策略。血管內(nèi)治療的局限性治療避免了外科手術(shù)，其侵入性小，耐受性好，需要的恢復(fù)時(shí)間明顯少于手術(shù)治療。然而，風(fēng)險(xiǎn)、與手術(shù)夾閉相比耐久性較差、需要長期隨訪以及對所有動脈瘤缺乏普遍適用性仍是血管內(nèi)治療的缺點(diǎn)［13］。因此，介入治療困難的顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤仍需開顱夾閉手術(shù)，甚至行血管搭橋等治療。復(fù)雜動脈瘤夾閉手術(shù)是神經(jīng)外科血管疾病治療中難度最高的手術(shù)之一，由于種種原因，術(shù)中可能因腦血管痙攣、載瘤動脈縮窄或閉塞、穿支動脈的損傷或誤夾都會造成腦缺血損害或神經(jīng)功能障礙，動脈瘤位置不佳導(dǎo)致的動脈瘤夾閉不全或瘤頸殘留致顱內(nèi)再次出血等情況；另外，動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)改變往往也是導(dǎo)致動脈瘤生長、破裂和血栓形成的重要因素之一［14-15］，以上因素均是神經(jīng)外科醫(yī)師在手術(shù)過程中應(yīng)盡力避免出現(xiàn)的情況。因此，有效的術(shù)中血管及血流動力學(xué)監(jiān)測顯得尤為重要［16］。雖說目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）復(fù)合手術(shù)室在國內(nèi)一些大型醫(yī)院已開始使用，但由于其建設(shè)成本過高、相對較低的使用率、存在不可避免的輻射作用、需要相關(guān)的配套設(shè)施以及訓(xùn)練有素的專業(yè)人員等因素，仍無法做到廣泛普及的程度，而且術(shù)中DSA 對一些非常細(xì)小的血管顯影效果也并不理想，且DSA 仍有一定的并發(fā)癥，如遠(yuǎn)端栓塞、股動脈閉塞、術(shù)中凝血困難和造影劑相關(guān)的過敏反應(yīng)等［17-18］。

吲哚菁綠最早于1956年被美國食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)用于心血管和肝功能研究領(lǐng)域，是一種近紅外熒光化合物，幾十年來一直被用于肝臟和視網(wǎng)膜疾病的診斷，2003 年引入神經(jīng)外科手術(shù)治療［19-21］。ICG臨床使用相對簡單安全且可靠，不良反應(yīng)發(fā)生率低。通過術(shù)中靜脈注射ICG，可以在術(shù)野中較為清晰地評估動脈瘤是否顯影、瘤頸有無殘留、載瘤動脈及周圍穿支血管的通暢性，并能夠直接觀察動脈瘤夾閉前后血流情況，及時(shí)提供有關(guān)動脈瘤完全閉塞和相鄰血管血流維持的重要信息［22-23］。另外，其還提供了動脈瘤囊及其鄰近血管內(nèi)血流的情況，具有較好的空間和時(shí)間分辨率，使得術(shù)者可以清晰地觀察動脈、毛細(xì)血管，甚至管徑＜1 mm的微小血管，清晰程度局部甚至優(yōu)于DSA［24-26］。1984年，經(jīng)顱多普勒超聲檢查經(jīng)過改進(jìn)首次應(yīng)用于術(shù)中腦血管評估，如今，在腦動脈瘤手術(shù)中MDU 已被廣泛應(yīng)用于確認(rèn)動脈瘤夾的正確放置和相鄰血管內(nèi)是否能夠維持足夠的血流［27］。MDU同樣也是一種安全、實(shí)時(shí)、有效、低成本的成像方式，可以實(shí)時(shí)觀察載瘤動脈、主要分支血管、穿支血管，對血管血流動力學(xué)進(jìn)行定量分析，很好地與ICGA 進(jìn)行互補(bǔ)［28-29］。動脈瘤夾閉前后使用MDU 進(jìn)行載瘤動脈近端和遠(yuǎn)端（包括分支血管）的血流速度、血流方向的監(jiān)測，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管誤夾、痙攣、閉塞等情況，進(jìn)而提醒術(shù)者調(diào)整動脈瘤夾或改變手術(shù)策略，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。特別對于需要反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾的復(fù)雜動脈瘤來說，快速、可重復(fù)地評估動脈通暢性是必需的。與術(shù)中DSA 相比，在確認(rèn)載瘤動脈通暢性所需的時(shí)間明顯縮短，從而盡量節(jié)省間隔時(shí)間，減少術(shù)后缺血性腦梗死的發(fā)生［30］。

然而，上述這兩種監(jiān)測方法又分別存在不足之處，MDU由于其局限性的存在，容易導(dǎo)致監(jiān)測不出動脈瘤后壁是否存在夾閉不全的情況，對于直徑＜1 mm 的穿支血管的監(jiān)測結(jié)果也并不理想，這些主要是由于動脈瘤夾本身、載瘤動脈壁血管或斑塊以及不同監(jiān)測角度等因素造成的；另外，超聲探頭的大小、使用頻率和探頭的聲波角度可能會顯著影響測量值，需要神經(jīng)外科醫(yī)師時(shí)刻牢記上述系統(tǒng)參數(shù)［31-32］。ICG也存在一些局限性，由于近紅外熒光腦組織穿透性能較弱，僅能觀察術(shù)野表面顯露血管的血流情況，難以顯示深部或被血塊覆蓋的血管結(jié)構(gòu)，由于殘留的熒光，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)測量的能力受到限制［33］；另外，成像結(jié)果易受遮擋且為黑白影像，無法對血流進(jìn)行定量分析［34］。同時(shí)，當(dāng)ICG 注射間隔太短時(shí)，殘留的血管內(nèi)造影劑會影響圖像質(zhì)量。此外，顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)暴露視野常常有限，對術(shù)野內(nèi)血管的顯露和ICG血管造影分析是從同一角度（即手術(shù)視覺軌跡）進(jìn)行的，術(shù)中如解剖辨認(rèn)錯(cuò)誤會使得對造影結(jié)果的誤判，無法提供大腦遠(yuǎn)處血管的顯像等［35］。

微血管多普勒超聲及吲哚菁綠熒光造影用于動脈瘤術(shù)中監(jiān)測血流情況及血管形態(tài)，可以重復(fù)、無創(chuàng)地使用，且費(fèi)用相對較低，有做到逐漸普及的潛力。兩種監(jiān)測手段結(jié)合使用，可以分別從血流動力學(xué)及血管形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行評估，進(jìn)而提高動脈瘤手術(shù)的療效，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。