同軸2.2 mm微切口超聲乳化白內障摘除術治療2型糖尿病性白內障的效果分析

林菁 林云志 姚勇 包欣

隨著糖尿病發(fā)病率的日益增加，糖尿病性白內障的治療已變成白內障臨床研究的熱點。相比較年齡相關性白內障，發(fā)病年齡早、病程進展快、常合并糖尿病性眼底病變是糖尿病性白內障的特征，對治療的要求更高。隨著白內障超聲乳化設備的更新和發(fā)展，微切口白內障超聲乳化摘除術越來越廣泛的應用到臨床中[1]。與傳統(tǒng)3.2 mm角膜切口相比，微切口白內障超聲乳化術眼內組織創(chuàng)傷更小、術源性散光更小、術后視力恢復更快[2]。已有相關文獻報道，糖尿病患者年齡越大、病程越長、血糖控制程度越差，發(fā)生白內障時間越早，進展越快[3]。本研究通過對比2.2 mm微切口和3.2 mm傳統(tǒng)角膜切口在2型糖尿病性白內障超聲乳化中的手術前后相關指標變化，探究2.2 mm微切口超聲乳化手術的臨床效果。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性病例對照研究。隨機選取2019年1月至2020年1月在南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院眼科治療的2型糖尿病性白內障患者共90例(90只眼)，其中男性60例(60只眼)，女性30例(30只眼)，年齡(69±4.5)歲(58～78歲)，2型糖尿病病程(8.9±2.1)年(2～20年)，所有患者手術前空腹血糖均穩(wěn)定在8.3 mmol/L以下，晶狀體核硬度為III～IV級。將所有患者隨機分成2組，其中研究組45例(45只眼)，行2.2 mm微切口超聲乳化白內障摘除合并人工晶狀體植入術，對照組45例(45只眼)，行傳統(tǒng)3.2 mm微切口超聲乳化白內障摘除合并人工晶狀體植入術。納入標準：(1)根據(jù)LOCS II晶狀體混濁分級方法，核硬度在III級～IV級之間；(2)眼軸長度在21～25 mm之間(3)2型糖尿病患者，空腹血糖在8.3 mmol/L以下；(4)患者要求行白內障超聲乳化摘除術。排除標準：(1)手術前角膜內皮細胞密度<1500/mm2；(2)術前干眼癥狀嚴重者；(3)手術前角膜散光>3 D；(4)高度近視患者；(5)瞳孔直徑<5 mm患者；(6)有眼部手術史患者；(7)有嚴重全身疾病患者。兩組患者術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity ,BCVA)和角膜內皮細胞數(shù)量(corneal endotholium denty,CED)之間的區(qū)別均無統(tǒng)計學意義(tBCVA=1.16，PBCVA=0.119；tCED=1.18，PCED=0.125)。本研究經南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知曉并同意此研究。

二、 方法

所有患者的BCVA、角膜散光、CED均在手術前記錄下來，運用國際標準視力表檢測BCVA(以logMAR視力表示)，Pentacam(NIDEK)檢測角膜散光，角膜內皮細胞數(shù)量檢測儀(TOMEY，EM-3000)檢測CED。研究組和對照組手術由同一名白內障超聲乳化醫(yī)師運用博士倫公司Stellaris超聲乳化設備完成手術，手術中記錄超聲能量使用量和有效乳化時間。手術方式及術前、術后藥物使用方式如下：手術前3 d滴用左氧氟沙星滴眼液，一天4次，術前0.5 h用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，術前10 min用0.4%奧布卡因滴眼液行表面麻醉2次，兩組患者分別在10點位做2.2 mm和3.2 mm角膜穿刺刀做透明角膜切口，前房注入內聚性黏彈劑后，用截囊針截囊，直徑5.5 mm左右，水分離并水分層，然后在虹膜平面行超聲乳化摘除術，記錄超聲能量使用量和有效乳化時間，吸除晶狀體皮質，黏彈劑撐開囊袋，植入Zeiss603P非球面人工晶狀體，吸除殘留黏彈劑，水密角膜切口。術后用潑尼松龍滴眼液滴眼，一天4次，睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用3周。術后10 d、30 d、60 d依次記錄BCVA、角膜散光、CED。同時記錄手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 22.0正版軟件分析所得數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標準差表示，研究組和對照組之間超聲能量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗的比較方法，時間和組間差異比較采用重復測量的多因素方差分析，兩組之內各時間點比較采用t檢驗(LSD-t)，組間各時間點比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、研究組和對照組BCVA分析

兩組患者術后10 d、30 d、60 d的3個時間點，BCVA較手術前均顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

二、研究組和對照組超聲能量使用量分析

超聲能量使用量，在研究組和對照組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.75，P<0.05)，研究組所用的超聲能量小于對比組；兩組間有效乳化時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.752，P=0.217)。見表2。

表2 研究組和對照組超聲參數(shù)分析

三、研究組和對照組手術前后角膜內皮細胞數(shù)量分析

在手術后選定的3個時間點，兩組之內CED區(qū)別有統(tǒng)計學意義(F時間=134.568，P時間<0.05)，研究組和對照組之間，CED區(qū)別有統(tǒng)計學意義(F組別=83.715，P組別<0.05)；3個時間點和兩組之間具有相互關系(F相互=42.586，P交互<0.05)。術后60 d，兩組的CED均低于手術前，區(qū)別之間有統(tǒng)計學意義(t研究組=8.46，t對比組=13.84，P均<0.05)。手術前研究組和對照組CED區(qū)別無統(tǒng)計學意義(t=1.19，P>0.05)，手術后60 d，研究組和對比組CED差異有統(tǒng)計學意義(t=7.45，P<0.05)。手術后60 d，兩個組之間CED丟失率分別為6.58%和14.78%。見表3。

表3 研究組和對照組之間CED分析個/mm2)

四、研究組和對照組手術源性散光對比分析

散光具有大小屬性和方向屬性，因此需要通過矢量方法來計算散光，手術源性散光是通過手術后散光矢量減去手術前散光矢量，取其絕對值所得。三個時間點手術源性散光差異有統(tǒng)計學意義(F時間=20.375，P時間<0.05)，研究組和對照組之間，手術源性散光分析，差異有統(tǒng)計學意義(F組別=11.283，P組別<0.05)，各個時間點和分組之間存在相互作用(F相互=9.877，P交互<0.05)，手術后60 d，研究者和對比組之間，手術源性散光分析，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.328，P<0.05)，結果顯示研究組散光比對比組小，且研究組達到穩(wěn)定時間更短。見表4。

表4 研究組和對照組之間手術源性散光分析

五、手術并發(fā)癥

本研究共90例(90只眼)白內障患者，研究組和對照組各45例，研究組采用2.2 mm透明角膜切口，對照組采用3.2 mm透明角膜切口，超聲乳化手術過程順利。手術后發(fā)生三級以上角膜水腫12只眼，其中研究組3只眼，對照組9只眼，均在術后1周內消退。兩個組的患者未發(fā)生后囊膜破裂、脈絡膜上腔出血、感染性眼內炎等嚴重并發(fā)癥。

討 論

隨著白內障手術摘除技術的不管發(fā)展，對手術的精確性和微創(chuàng)性要求越來越高。有文獻報道[4]，微切口白內障超聲乳化手術有助于促進白內障患者視功能恢復，可能與減輕角膜損傷、增強角膜閉合狀態(tài)及降低術后術源性散光有關。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有。長期存在的高血糖，可以導致各種組織如眼、腎、心臟等損害。糖尿病可以引起角膜內皮細胞形態(tài)和功能的改變，通過對角膜內皮細胞形態(tài)學觀察可以反應其功能[5]。此外，糖尿病患者在手術過程中容易發(fā)生瞳孔進行性縮小、前房出血、后囊破裂等術中意外，為后續(xù)手術操作帶來極大風險。

糖尿病性白內障患者，視力下降除了與白內障有關系外，眼底病變也是影響其術后視力的關鍵因素。糖尿病患者術后視功能改善程度與術后角膜透明性、術后屈光狀態(tài)、眼底病變發(fā)生情況密切相關。本研究中研究組和對照組術后BCVA較手術前均有提高，但均未達到顯著改善的目的。術后對這些患者進行進一步眼科檢查，90例患者中，有視網(wǎng)膜出血、滲出患者36例(36只眼)(占40%)，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病患者30例(30只眼)(占33.3%)，進一步分析發(fā)現(xiàn)，是糖尿病患者的眼底病變才導致術后視力未顯著改善。同時，有5例患者術后周時角膜水腫仍較重，也是影響術后視功能改善的原因?？傊?，分析術后視功能改善時要將糖尿病眼底病變和手術后并發(fā)癥一并考慮，視功能改善的程度并不是分析不同手術方式的指標。

本實驗數(shù)據(jù)分析，研究組超聲能量使用量比對比組小，差異有統(tǒng)計學意義，而兩組間有效乳化時間對比分析，差異無統(tǒng)計學意義，與單武強[6]等所報告的研究結果基本相同。有文獻報道[7]，縮小透明角膜切口大小對手術中操作有部分干擾，超聲乳化、I/A時針頭變換位置空間變小，增加了核處理難度和主切口下方皮質吸除難度，不當操作會引起切口哆開，發(fā)生術后切口閉合不全和術中后囊膜破裂的風險較大。眾所周知，角膜內皮細胞在維持角膜正常生理功能中起著舉足輕重的作用，內皮細胞損傷后，會帶來角膜水腫、角膜厚度增加等后果，引起術后視功能降低，因此，內皮細胞功能評價是手術安全性的重要參數(shù)[8]。白內障超聲乳化術是一種對眼內結構有創(chuàng)傷的手術，眼內機械操作、灌洗液沖刷等因素均可引起角膜內皮細胞損傷[9]。先前有文獻報道[10]，1.8 mm與3.0 mm切口白內障超聲乳化術后角膜內皮細胞數(shù)量均會有降低，但術后相同時間點角膜內皮細胞數(shù)量及變異系數(shù)均未見明顯差異，兩者具有相同的手術安全性。在本實驗中，研究組角膜內皮損傷確實小于對照組，手術是由同一名超聲乳化醫(yī)師完成，基本排除了手術操作對角膜內皮細胞產生的后果。超聲能量對角膜內皮細胞影響是最大的，本研究結果與先前的研究數(shù)據(jù)有差異，可能原因是先前研究患者均是年齡相關性白內障患者，本研究針對的是糖尿病患者。糖尿病對眼表的影響也非常顯著，使角膜一直處于輕微病變狀態(tài)，對手術損傷的代償能力較年齡相關性白內障患者更低[11]。因此，微切口超聲乳化手術對糖尿病性白內障患者眼表和眼內環(huán)境產生的損傷更小。

手術源性散光是影響白內障術后視覺質量的重要因素[12]。有文獻研究表明[13]，透明角膜切口直徑縮小，手術源性散光也隨之變小。散光具有矢量性的特征，本組通過矢量方法來計算散光，結果更具有可信度。本實驗結果顯示研究組術后3個時間點手術源性散光均小于對比組，角膜切口直徑越小，術源性散光度數(shù)越低。

綜上所述，對于2型糖尿病性白內障患者而言，同軸2.2 mm微切口超聲乳化白內障摘除術相較于3.2 mm切口，內皮損傷更小，引起的術源性散光更低，是一種更安全高效的手術方式。