中醫(yī)藥救治慢加急性肝衰竭合并急性前壁心肌梗死病例1例*

王少博 李海玉 何 倩 張 仙 楊 毅 張 俠 扈曉宇△

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科 (四川 成都， 610075) 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

急性心肌梗死是我國常見的危急重癥，致死率極高。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)慢加急性肝衰竭合并急性心肌梗死病例鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。 2019年8月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科收治1例慢加急性肝衰竭患者住院期間發(fā)生急性前壁心肌梗死，由于其凝血功能極差，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，冠脈介入手術(shù)及抗凝、抗血小板藥物使用存在諸多矛盾，予以中醫(yī)藥辨證施治后得以成功救治?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，51歲，因“發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性8月余，膚目黃染3月余”入院。現(xiàn)病史：8個(gè)月前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，未予進(jìn)一步檢查及治療。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)膚目黃染，遂至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診，診斷為“慢加急性肝衰竭、乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓病、慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎”，予以保肝、退黃、抗病毒、輸血漿及血小板等治療后療效欠佳出院。2019年8月20日至我院感染科住院治療。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認(rèn)結(jié)核、傷寒、血吸蟲等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)煙酒及毒品接觸史。否認(rèn)家族遺傳病史。入院體檢：體溫36.5℃，心率78次/min，呼吸：24次/min，血壓：122/73 mmHg，神清，形體偏胖，全身皮膚黏膜中度黃染，前頸部及胸部可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性，雙眼鞏膜中度黃染，口唇無紫紺，心肺查體未見明顯異常，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，全腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞(WBC)1.50×109/L、中性粒細(xì)胞(NEUT)1.02×109/L，紅細(xì)胞(RBC)1.73×1012/L、血紅蛋白(Hgb)70 g/L、血小板(PLT)20×109/L、全血C反應(yīng)蛋白(CRP)2.20 mg/L；凝血全套：凝血酶原時(shí)間(PT)22.6秒；生化全套：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)26 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)36 U/L、白蛋白(Alb)27.7 g/L、總膽紅素(TBil)178.0 μmol/L、直接膽紅素(DBil)116.3 μmol/L、血漿降鈣素原(PCT)0.07 ng/ml；感染標(biāo)志物：乙肝表面抗原>160.00 IU/ml、乙肝表面抗體0.84 mIU/ml、乙肝病毒e抗原0.00 PEI U/ml、乙肝病毒e抗體>4.00 PEI U/ml、乙肝病毒核心抗體>8.00 PEI U/ml。

入院西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭、肝炎肝硬化(乙型)失代償期并脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓、腹腔積液、胸腔積液、低蛋白血癥、電解質(zhì)代謝紊亂、慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎(中度)、腸道感染、中度貧血。予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黃，前列地爾改善肝循環(huán)，熊去氧膽酸片利膽退黃，恩替卡韋分散片抗病毒，地榆生白片升白細(xì)胞，利可君片升血小板及輸注新鮮血漿改善凝血功能等治療。

9月15日8∶30患者出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛伴左上臂放射痛，持續(xù)不能緩解，煩躁不安，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸急促，舌淡苔白，脈微細(xì)。舌下含服硝酸甘油無法緩解，予以絕對(duì)臥床休息，吸氧、隨時(shí)除顫準(zhǔn)備，心電監(jiān)護(hù)提示：血壓125/78 mmHg,心率98次/min，呼吸26次/min，血氧飽和度SaO289%。急查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：WBC 14.31×109/L、NEUT 12.60×109/L、RBC 2.01×1012/L、Hgb 76 g/L、PLT 21×109/L、CRP 2.43 mg/L；凝血全套：PT 24.0秒；生化全套：ALT 25 U/L、AST 34 U/L、Alb 29.2 g/L、TBil 176.0 μmol/L、DBil 118.5 μmol/L、乳酸脫氫酶(LDH) 321 U/L、肌酸激酶同工酶(CKMB)33 U/L、肌紅蛋白(MYO)68.0 μg/L、高敏肌鈣蛋白(hs-cTnI)0.180 ng/ml、B型鈉尿肽(NT-proB)883.0 pg/ml、血漿降鈣素原(PCT)0.27 ng/ml。急診心電圖(ECG)示：竇性心律，心率71次/min，V2～V4 ST段弓背向上型抬高約0.1～0.4 mv，考慮急性前壁心肌梗死可能。立即請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診后診斷：急性前壁心肌梗死，有急診冠脈造影指征，但患者感染重、肝功能及凝血功能差、血小板極低、中度貧血，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，降脂穩(wěn)斑藥啟用風(fēng)險(xiǎn)大，根據(jù)病情考慮啟用時(shí)機(jī)?；颊咝赝纯煽紤]予硝酸甘油或單硝酸異山梨酯緩解癥狀，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛。與患者家屬溝通后拒絕行介入手術(shù)及使用降脂藥物、抗凝藥物，患者家屬要求保守治療。

遂請(qǐng)扈曉宇主任醫(yī)師會(huì)診后中醫(yī)辨證：陰陽離決，治法回陽復(fù)陰。予以中藥四逆加人參湯加減：炙甘草、赤芍、熟地黃、焦山楂、生山楂各40 g，山茱萸、粉葛各45 g， 制白附片、磁石、丹參、麥冬、玉竹、川芎各30 g，建曲20 g，五味子、虻蟲、陳皮各15 g，炮姜10 g ，生曬參9 g,水煎服，3次/d，每次150 ml。1 h后患者胸痛癥狀逐漸緩解。

9月16日患者胸痛癥狀完全消失，心電圖抬高ST段回降，血清CKMB峰值提前出現(xiàn)。反復(fù)與患者及其家屬溝通后同意行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 單支血管(左前降支)病變遠(yuǎn)段血流TIMI 2級(jí)，提示血管再通。繼續(xù)口服中藥，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。后多次復(fù)查生化全套等檢查具體見表1。兩周后患者各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，為致死致殘的主要原因。發(fā)達(dá)國家經(jīng)過數(shù)十年規(guī)范化的心血管疾病預(yù)防，STEMI的發(fā)生率已明顯下降，而我國則呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2001～2011年，我國STEMI患者住院率增加近4倍[1，2]。美國的一項(xiàng)STEMI研究中，肝硬化患者的STEMI全因死亡率高于無肝硬化患者?？赡芘c肝性腦病、腹水、胃食管靜脈曲張、凝血功能障礙和低白蛋白血癥等肝硬化并發(fā)癥有關(guān)[3]。一項(xiàng)來自臺(tái)灣的針對(duì)3 217例肝硬化患者和6 434例非肝硬化患者研究發(fā)現(xiàn)，與非肝硬化急性心肌梗死患者相比，肝硬化急性心肌梗死患者肝臟相關(guān)結(jié)局的累積發(fā)生率及全因死亡率更高[4]。 Koch等[5]研究表明，AT-Ⅲ不僅抑制血栓形成,還對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到保護(hù)作用。而心肌梗死時(shí)AT-Ⅲ病理性減少，進(jìn)一步加重肝衰竭出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。本例患者為慢加急性肝衰竭住院治療期間發(fā)病，我科隨即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后排除主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動(dòng)脈性心肌損傷、嚴(yán)重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等其他可能原因后最終確診，最大限度縮短開始干預(yù)時(shí)間。

急性心肌梗死(AMI)治療上應(yīng)盡快恢復(fù)心肌的血流灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。及時(shí)進(jìn)行冠脈介入(PCI)和抗血小板、抗凝藥物治療是目前公認(rèn)的治療方案，但該病例的治療上存在諸多矛盾。①患者基礎(chǔ)疾病重，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，存在PCI手術(shù)禁忌。若進(jìn)行急診手術(shù)，其術(shù)中及術(shù)后抗凝治療仍存在矛盾。肝臟在控制生理凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中具有雙重作用。肝硬化患者的凝血因子合成受損，繼而影響凝血和纖維蛋白溶解。由于肝硬化患者的凝血時(shí)間延長(zhǎng)，有學(xué)者認(rèn)為這些患者是“天然抗凝劑”。然而，促凝劑水平的降低伴隨著天然抗凝劑水平的降低，因此，肝硬化患者也有發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，肝硬化患者的凝血功能異常會(huì)導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移性止血”，這也導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在缺血性心臟病的肝硬化患者中使用抗凝藥物仍存在爭(zhēng)議[7]。② 合并血小板減少的STEMI患者其病死率較高，且大出血、再梗死或卒中更為多見。當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)極低的情況時(shí)，繼續(xù)抗血小板治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但STEMI又需強(qiáng)化抗血小板治療，因此臨床處理較為棘手[8]。③常規(guī)藥物使用風(fēng)險(xiǎn)大，可能加重臟器衰竭。目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細(xì)胞色素酶P450氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，在肝功能衰竭時(shí)其藥效明顯下降。由于發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，失代償性肝硬化一般應(yīng)避免使用阿司匹林等非甾體類抗炎藥。腹水患者在接受阿司匹林治療后還可能會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥和利尿劑耐藥。此外，阿司匹林的使用與胃食管靜脈曲張破裂出血之間也存在相關(guān)性[9]。綜上，由于治療上的諸多限制及患者家屬意見，最終選擇中醫(yī)藥治療。

AMI屬中醫(yī)之“胸痹”“心痛”等范疇，早在先秦時(shí)期就有關(guān)于AMI方面的認(rèn)識(shí)和治療方法?！端貑柵K氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，膺背肩甲內(nèi)痛，兩臂內(nèi)痛”，清楚地記載了AMI(或心絞痛)的臨床表現(xiàn)。在《素問搏論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”記載了其并發(fā)心衰的臨床表現(xiàn)?！鹅`樞厥病篇》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，提示重癥患者預(yù)后不良。漢·張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》對(duì)胸痹心痛進(jìn)行了比較全面的論述，確立了“陽微陰弦”的基本病機(jī)，并針對(duì)不同病機(jī)創(chuàng)立了人參湯、烏頭赤石脂丸、栝蔞薤白白酒湯、栝萎薤白半夏湯等方劑。經(jīng)過不斷的深入研究，目前研制的速效救心丸、丹參滴丸等中成藥廣泛應(yīng)用于臨床緩解心肌缺血癥狀及PCI術(shù)后并發(fā)癥的防治，但對(duì)于單用中醫(yī)藥救治急性心肌梗死鮮有報(bào)道[10]?；凇皞绷⒄摚钑杂钪魅吾t(yī)師直指慢加急性肝衰竭合并急性心肌梗死的“亡陽亡陰”危候，重視“回陽復(fù)陰，固脫救逆”的應(yīng)用，其主方四逆加人參湯出自《傷寒論》, 由附子、干姜、炙甘草、人參4味藥物組成，方中生附子大辛大熱，溫陽散寒，回陽救逆，為君藥。干姜，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽通脈，人參大補(bǔ)元?dú)?，生津?fù)陰，輔助生附子回陽，共成“陽生陰長(zhǎng)”之妙，共為臣藥，炙甘草之用有三：一則益氣補(bǔ)中，以治虛寒之本；二則緩和干姜、附子峻烈之性；三則調(diào)和藥性，使藥力持久。故甘草為佐使藥。四藥相伍，溫補(bǔ)陽氣，益陰復(fù)脈，振奮心腎陽氣，陽生陰長(zhǎng)，共奏回陽救逆，復(fù)陰固脫之功，挽救元真于欲脫之際。研究證實(shí)四逆加人參湯在肝衰竭治療中可抑制HMGB1/TLR4/NF-κB信號(hào)通路，下調(diào)caspase-3水平，上調(diào)PCNA的表達(dá)，發(fā)揮其抗炎、抗凋亡及肝細(xì)胞再生作用，從而降低死亡率[11，12]。 郝淑坤等[13]研究發(fā)現(xiàn)四逆湯具有明顯的抗氧自由基作用, 可提高超氧化物歧化酶的活性, 降低心肌丙二醛含量, 抑制缺血心肌的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護(hù)再灌注心肌組織。同時(shí)能抑制缺血心肌的無氧酵解, 減少乳酸的產(chǎn)生, 從而緩解機(jī)體的代謝性酸中毒癥狀, 降低患者細(xì)胞外K+濃度, 減輕酸中毒以及高鉀血癥對(duì)缺血心肌的毒害作用, 降低致死性心律失常的發(fā)生率。

表1 慢加急性肝衰竭合并急性前壁心肌梗死病例治療期間血生化檢查動(dòng)態(tài)變化

中醫(yī)藥在急癥的治療中應(yīng)把握時(shí)機(jī)，精準(zhǔn)辨證是救治成功的關(guān)鍵。臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，一些多病種危急重癥合并時(shí)治療的“灰色地帶”矛盾之處讓臨床醫(yī)生倍感棘手，中醫(yī)藥的整體思維常常能出奇制勝，值得思考。雖然個(gè)案報(bào)道到臨床推廣還需要更多的證據(jù)支持，但中醫(yī)藥解決疑難典型病例的能力值得借鑒。