護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

白冬梅， 羅 曼，謝倫芳，徐為群，劉 路

護(hù)理敏感指標(biāo)是運(yùn)用科學(xué)方法和數(shù)據(jù)來反映護(hù)理質(zhì)量安全的重要指標(biāo)，想要科學(xué)客觀地評價臨床護(hù)理質(zhì)量，必須建立起以科學(xué)、數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測[1]。在臨床護(hù)理出現(xiàn)問題時可以循跡追蹤，找到發(fā)生問題的根本原因，便于護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)[2]。ICU病人病情危重，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量管理對ICU來說至關(guān)重要。護(hù)理敏感指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段，具有可測量性和直觀性，用數(shù)據(jù)來表現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量[3]，通過建立護(hù)理敏感指標(biāo)基線數(shù)據(jù)，可定量反映專業(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)監(jiān)測和評估護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果[4]，使護(hù)理管理有目的、有方向，更具有說服力。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2014年7月在ICU組建科室敏感指標(biāo)監(jiān)控小組，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，將數(shù)據(jù)與護(hù)理質(zhì)量管理結(jié)合，對發(fā)生問題的原因進(jìn)行分析追蹤，在很大程度上提高了科室的護(hù)理質(zhì)量管理，促進(jìn)了ICU 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 建立敏感指標(biāo)監(jiān)控小組 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU自2014年7月開始建立敏感指標(biāo)監(jiān)控小組， 小組成員共6人，包括安徽省重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士委員會專家1名，安徽省重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士的帶教老師2名，安徽省重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士1名，安徽省傷口造口專科護(hù)士1人，院內(nèi)ICU帶教老師1人，其中研究生學(xué)歷1人，本科學(xué)歷5人。小組成員均在ICU工作多年，熟練掌握科室各項(xiàng)專科護(hù)理工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有較好的科研能力和經(jīng)驗(yàn)，能有效地對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析和管理。

1.2 制定科室敏感指標(biāo)項(xiàng)目 由專家?guī)ьI(lǐng)小組成員對美國護(hù)士協(xié)會(ANA)及其建立的國家質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(NDNQI)提出的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[5-6]進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，對國內(nèi)外相關(guān)資料進(jìn)行分析對比，根據(jù)本科室情況制定敏感指標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目，并參考2016年國家衛(wèi)生計生委護(hù)理中心出版的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》，再次完善護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)收集項(xiàng)目，目前收集的指標(biāo)項(xiàng)目如下：(1)每住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)=同期執(zhí)業(yè)護(hù)士實(shí)際上班小時數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)實(shí)際占用床日數(shù)?？剖野装嘭?zé)任護(hù)士工作時數(shù)7 h，小夜班7.5 h，大夜班7 h，統(tǒng)計每天總護(hù)理工作時數(shù)，計算每天每個病人平均護(hù)理時數(shù)。(2)ICU病人床頭抬高率=同期床頭抬高達(dá)標(biāo)人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)實(shí)際占用床日數(shù)×100%。病床設(shè)置床頭抬高角度標(biāo)識，病人床頭抬高≥30°為達(dá)標(biāo)人數(shù)，每天統(tǒng)計當(dāng)天病人床頭抬高率，每月統(tǒng)計ICU病人當(dāng)月平均床頭抬高率，年底匯總計算平均床頭抬高率。(3)ICU病人口腔清潔度,每天根據(jù)口腔清潔度，評分表進(jìn)行每個病人評分并記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)分值是8～24分，評分內(nèi)容包括黏膜、口腔、牙、唇、舌、腭、氣味、損傷，每天觀察與計分，分?jǐn)?shù)越低，口腔清潔度越好，分?jǐn)?shù)越高，口腔清潔度越差。其中8分為口腔情況正常，9～16分為口腔情況輕度缺陷，17～24分為口腔情況中度缺陷。(4)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率=同期住院病人中壓瘡新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院病人總數(shù)×100%。每月統(tǒng)計壓瘡新發(fā)病例數(shù)在每月住院病人總數(shù)的百分比，年底匯總計算每年壓瘡新發(fā)病例的百分比。(5)住院病人身體約束率=同期住院病人身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院病人日數(shù)×100%。每天統(tǒng)計當(dāng)天約束病人人數(shù)和當(dāng)天總住院病人數(shù)的百分比，每月計算平均約束率，年底統(tǒng)計當(dāng)年平均約束率。(6)插管病人非計劃性拔管發(fā)生率=同期某導(dǎo)管非計劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)×100%。統(tǒng)計導(dǎo)管種類包括胃管、尿管、氣管插管、中心靜脈置管，每月統(tǒng)計各導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率，年底統(tǒng)計各導(dǎo)管當(dāng)年非計劃性拔管發(fā)生率。(7)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率=同期留置導(dǎo)尿管病人中尿路感染例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)病人留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)×100%。計算每月導(dǎo)尿管尿路感染發(fā)生率，年底統(tǒng)計每年導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。(8)ICU中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率=同期中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)中心導(dǎo)管總?cè)諗?shù)×100%。計算每月中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，年底統(tǒng)計每年中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。(9)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率=同期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)×100%。計算每月呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，年底統(tǒng)計每年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)生率。

1.3 敏感指標(biāo)的篩選 聘請省內(nèi)6名重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理專家對制定的敏感指標(biāo)進(jìn)行了有效性評價。6名省內(nèi)護(hù)理專家中1名主任護(hù)師，2名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師。采用電子問卷進(jìn)行有效性評價，總分100分，評分內(nèi)容包括敏感指標(biāo)定義、測量方法和使用方法是否具有護(hù)理工作的特點(diǎn)、是否具有質(zhì)量管理的要求、敏感度，收集標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確以及在我院ICU的適用性5個方面，分為兩次進(jìn)行，然后再次修訂敏感指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，對兩次評價進(jìn)行了相關(guān)性分析(見表1)。有效性評價≥70分，兩次評價相關(guān)系數(shù)≥0.7，納入敏感指標(biāo)收集。確定敏感指標(biāo)項(xiàng)目后，在2015年1月1日正式開始數(shù)據(jù)收集，危重病人約束率是2016年1月1日，每住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、ICU中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率是2017年1月1日開始收集，在指標(biāo)收集之前同樣聘請以上省內(nèi)專家做了效度評價和相關(guān)性分析。

表1 專家對敏感指標(biāo)兩輪效度評價的相關(guān)性比較

1.4 敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集及上報

1.4.1 科室培訓(xùn) 在科室開展護(hù)理人員培訓(xùn)，使全科室護(hù)理人員掌握要收集的每項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)以及如何上報敏感指標(biāo)不良事件，各類評估表如何進(jìn)行正確評估，讓護(hù)理人員明白護(hù)理敏感指標(biāo)重要性，正確填報不良事件上報表。

1.4.2 數(shù)據(jù)收集和上報 由敏感指標(biāo)小組每天進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，因本院尚無電子數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，因此敏感指標(biāo)小組制定了各項(xiàng)敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的日收集表、月收集表和年度匯總表，每天專人手工收集各項(xiàng)敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)后進(jìn)行電腦錄入，每月3號之前上報上個月的敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)至護(hù)理部敏感指標(biāo)質(zhì)控組，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)，年底進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。如發(fā)生敏感指標(biāo)不良事件，小組成員需掌握不良事件各項(xiàng)信息，如事件發(fā)生時間、原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人背景、措施的改善，然后指導(dǎo)當(dāng)事人正確上報至護(hù)士長，由護(hù)士長上報科護(hù)士長，然后報護(hù)理部敏感質(zhì)控組。

1.5 敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)分析和管理 敏感指標(biāo)小組每年年初根據(jù)護(hù)理部制定的科室護(hù)理工作目標(biāo)，制定工作計劃，確定每月目標(biāo)管理，如統(tǒng)計的數(shù)據(jù)未達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，或發(fā)生不良事件，小組成員必須對事件進(jìn)行歸因分析，當(dāng)月召開質(zhì)量分析會，進(jìn)行不良事件原因分析，提出整改的護(hù)理措施，并將護(hù)理措施再次進(jìn)行全科室培訓(xùn)，同時持續(xù)關(guān)注監(jiān)測數(shù)據(jù)是否在可控制范圍內(nèi)。每個季度進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總，每年年中進(jìn)行工作總結(jié)和下半年工作計劃，年底對全年敏感指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和工作總結(jié)，制定下一年的工作計劃。

1.6 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

1.6.1 護(hù)理過程管理 護(hù)理質(zhì)量不能只關(guān)注結(jié)果，還要關(guān)注護(hù)理過程中產(chǎn)生問題的原因，客觀對待護(hù)理問題的發(fā)生，找出根本原因進(jìn)行整改，而不是單靠追究護(hù)士個人責(zé)任，這樣才能從根本上提高護(hù)理質(zhì)量[7]。

1.6.2 PDCA循環(huán)管理 PDCA循環(huán)管理是標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，以“P(Plan)計劃—D(Do)實(shí)施——C(Check)檢查—A(Action)總結(jié)”的轉(zhuǎn)動循環(huán)為基本原理，最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[8]。在護(hù)理過程中，針對出現(xiàn)的護(hù)理問題分析原因，如有多項(xiàng)原因，可分項(xiàng)解決，采用大圈套小圈，大循環(huán)內(nèi)小循環(huán)的方式進(jìn)行。如PDCA循環(huán)結(jié)束時問題沒有完全解決，則帶入下一個PDCA循環(huán)，保證護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)進(jìn)行，避免出現(xiàn)斷層。

1.6.3 成立品管圈 從2015年起，年初根據(jù)敏感指標(biāo)小組提出護(hù)理質(zhì)量需要改進(jìn)的項(xiàng)目，每年開展1～2個品管圈，每個品管圈選定一項(xiàng)關(guān)于敏感指標(biāo)護(hù)理項(xiàng)目主題進(jìn)行改善，時間為6個月。在品管圈實(shí)施過程中，按照PDCA循環(huán)管理方法來進(jìn)行，確定主題后制定品管圈活動計劃表，根據(jù)目標(biāo)管理，分析數(shù)據(jù)進(jìn)行原因解析，擬定對策進(jìn)行實(shí)施，通過數(shù)據(jù)最終確定改善效果，然后對改善的護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目進(jìn)行流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，帶全科護(hù)理人員重點(diǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理過程形成護(hù)理工作常態(tài)。

1.6.4 成立?？谱o(hù)理小組 從2015年起，科室逐步成立各?？谱o(hù)理小組，包括安全小組、院感小組、皮膚管理小組、靜脈治療小組、氣道管理小組、營養(yǎng)支持小組，將各護(hù)理敏感指標(biāo)項(xiàng)目管理分配到各小組進(jìn)行管理，責(zé)任到組。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和確切概率法。

2 結(jié)果

2015-2018年各項(xiàng)敏感指標(biāo)的比較顯示，2018年每住院病人24 h平均護(hù)理時間短于2017年(P<0.01);2016、2017和2018年ICU病人床頭抬高率均低于2015年(P<0.01)，ICU病人口腔清潔度均高于2015年(P<0.01);住院病人身體約束率與胃管非計劃性拔管發(fā)生均逐年降低(P<0.01);2018年ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率高于2017年(P<0.01)；其余各敏感指標(biāo)在不同年份間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量安全管理直接影響著醫(yī)院的聲譽(yù)和效益[9-10]。準(zhǔn)確有效的質(zhì)量管理評價體系能夠保證護(hù)理服務(wù)的開展和實(shí)施，所以科室護(hù)理人員均應(yīng)掌握相關(guān)的敏感指標(biāo)評價。

3.1 提高護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量管理理念 在開始實(shí)施敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)收集前，本科室就由點(diǎn)到面，對科室所有的護(hù)理人員進(jìn)行了相關(guān)的知識培訓(xùn)，使全科室的護(hù)理人員樹立敏感指標(biāo)和護(hù)理質(zhì)量管理相結(jié)合的理念，使全科護(hù)理人員從心理上重視敏感指標(biāo)，重視數(shù)據(jù)的收集，重視護(hù)理質(zhì)量，保證收集的數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確有效，敏感指標(biāo)小組重視每項(xiàng)收集的數(shù)據(jù)，定期檢查，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。實(shí)施護(hù)理敏感指標(biāo)管理后，ICU病人床頭抬高率、ICU病人口腔清潔度、住院病人約束率以及胃管非計劃性拔管發(fā)生率和初始數(shù)據(jù)相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，危重病人護(hù)理質(zhì)量較前提高。

表2 2015-2018年護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較

▲示t值；■示χ2值;q檢驗(yàn)：與2015年比較**P<0.01；與2016年比較△△P<0.01;與2017年比較##P<0.01

3.2 重視敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)分析 用數(shù)據(jù)表現(xiàn)敏感指標(biāo)，當(dāng)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常變化時，應(yīng)避免在管理中出現(xiàn)主觀推測。任何問題的發(fā)生都有其根本原因，分析根本原因，而不是以單一的結(jié)果指標(biāo)為衡量依據(jù)[11]，才能夠有效地提出整改措施。本科室在進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)收集時，不是為了追究當(dāng)事人員的責(zé)任，而是為了尋找原因，避免再發(fā)生類似的事情。2015年品管圈在分析胃管非計劃性拔管的原因時，根據(jù)“二八”原則，發(fā)現(xiàn)胃管脫落主要是由于固定材料和固定方式不佳、未及時更換；室內(nèi)溫度控制不佳，病人出汗多；年輕護(hù)士未重視鼻貼更換等原因，針對以上原因進(jìn)行改進(jìn)，同時為了規(guī)范管道的管理，制定了管道查檢表，讓各班護(hù)士養(yǎng)成檢查管道的習(xí)慣，在實(shí)施管道檢查后，2015-2018年胃管非計劃性拔管發(fā)生率逐年降低。如發(fā)生不良事件后，根據(jù)敏感指標(biāo)的監(jiān)測、評估和歸因分析，指出當(dāng)事人可能存在的問題，結(jié)合當(dāng)事人的自身思考和敏感指標(biāo)小組的原因分析，給予當(dāng)事人提出意見和建議，如事情發(fā)生存在客觀性，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)免于追究責(zé)任。敏感指標(biāo)小組對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理后，因客觀分析原因，尊重護(hù)士，科室護(hù)理工作氛圍和諧融洽，降低了監(jiān)護(hù)室護(hù)士的工作壓力。

3.3 重視護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

3.3.1 注重護(hù)理過程管理 關(guān)注護(hù)理過程管理，重視護(hù)理過程中的問題，才能更好地做好護(hù)理質(zhì)量管理。本研究結(jié)果顯示，2015-2017年，壓瘡發(fā)生率在逐步增加，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但2017年科室對歷年壓瘡發(fā)生的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的問題：護(hù)士在給病人翻身時靠雙手無法準(zhǔn)確用力，存在剪切力和摩擦力，導(dǎo)致病人皮膚損傷。因此科室制作了危重病人專用翻身單，每個病人進(jìn)行應(yīng)用，在2018年科室壓瘡發(fā)生率呈下降趨勢。

3.3.2 有效的PDCA管理 2017年氣道管理小組針對氣管切開病人濕化不夠，進(jìn)行的PDCA管理，采用了文丘里接頭接呼吸機(jī)濕化罐加溫濕化法，部分病人取得了較好的效果，但仍有一部分病人更換呼吸機(jī)濕化罐濕化后，血氧飽和度不能有效維持，因此針對該類病人再次進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，發(fā)現(xiàn)氧濃度提升并不能有效地提高氧流量，針對此類問題進(jìn)行整改，將文丘里接頭更換為密閉式接頭，有效解決了該類問題，取得了較好的效果。

3.3.3 品管圈和?？菩〗M的有效管理 對發(fā)生的不良事件，敏感指標(biāo)小組分析找出工作中的薄弱環(huán)節(jié)[11]，將相關(guān)問題給予品管圈管理和護(hù)理?？菩〗M管理，如降低胃管非計劃性拔管率、提高床頭抬高率、提高病人口腔清潔度等品管圈的開展，靜脈治療小組、氣道管理小組、院感小組等對護(hù)理的管理，在科室形成以敏感指標(biāo)小組為牽頭，帶領(lǐng)品管圈和護(hù)理?？菩〗M共同進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理工作，加強(qiáng)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理 護(hù)理問題的發(fā)生往往在于細(xì)節(jié)管理的不完善，敏感指標(biāo)小組針對護(hù)理過程中的細(xì)節(jié)問題，不斷完善，提高護(hù)理質(zhì)量。在分析管理管道非計劃性拔管時，發(fā)現(xiàn)預(yù)防管道脫管的重點(diǎn)在于如何固定管道及雙重固定，針對管道的固定，敏感指標(biāo)小組將各管道固定方式制定管道固定手冊，帶領(lǐng)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使每人掌握不同的管道有效雙重固定。

綜上所述，敏感指標(biāo)管理以數(shù)字為線索，把握數(shù)字背后的事實(shí)和道理，而不是僅看表面的分析[12]。通過敏感指標(biāo)的收集和管理，對規(guī)范護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理過程、護(hù)理結(jié)果以及護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)都有較好的效果。但本科室尚無護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)收集均是人工完成，雖保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和真實(shí)，但收集的敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)沒有形成全面的系統(tǒng)化管理，在今后的護(hù)理質(zhì)量管理工作中，本科室將不斷規(guī)范敏感指標(biāo)管理，將敏感指標(biāo)更好地應(yīng)用于ICU臨床護(hù)理管理中。