基于建構(gòu)主義的兒科教學(xué)查房效果分析與評(píng)價(jià)

羅厚江，陳茹茹，胡慶玲，楊芳芳，賈文婷，汪靈芝,王 靜

教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，是臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)中重要的教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)教學(xué)查房可以使醫(yī)學(xué)生更好地掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。目前大多數(shù)教學(xué)查房還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，即以教師為主體，通過(guò)教師的講授，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)。隨著教學(xué)模式的改革，傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式不能適應(yīng)新時(shí)代教學(xué)要求。

建構(gòu)主義認(rèn)為，知識(shí)不是通過(guò)教師傳授得到，而是學(xué)習(xí)者在一定的情境即社會(huì)文化背景下，通過(guò)人際間的協(xié)作活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的意義建構(gòu)，因此建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為“情境”“協(xié)作”“交流”和“意義建構(gòu)”是學(xué)習(xí)環(huán)境中的四大要素或四大屬性[1]。學(xué)習(xí)就是一個(gè)知識(shí)建立的過(guò)程，在這一過(guò)程中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的核心，教師應(yīng)該為他們創(chuàng)造學(xué)習(xí)環(huán)境，鼓勵(lì)學(xué)生提出他們的想法，積極地參與討論，借以學(xué)習(xí)新知識(shí)和加深對(duì)現(xiàn)有知識(shí)的理解[2]。本研究旨在以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)，在兒科教學(xué)查房過(guò)程中以學(xué)生為主體進(jìn)行情景設(shè)計(jì)，使學(xué)生主動(dòng)地參與到整個(gè)教學(xué)查房過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其獨(dú)立觀察、分析、處理問(wèn)題的能力，以提高教學(xué)效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月至2018 年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的蚌埠醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)46名學(xué)生為研究對(duì)象。根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入科室時(shí)間，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組；其中觀察組26名，男13名，女13名；對(duì)照組20名，男10名，女10名。2組學(xué)生在校時(shí)兒科理論成績(jī)具有可比性。

1.2 方法 按照教學(xué)科統(tǒng)一安排，每一批學(xué)生在兒科實(shí)習(xí)時(shí)間為6周，入科后首先進(jìn)行入科宣教。每周四固定進(jìn)行1次教學(xué)查房，每次查房時(shí)間約1 h。教學(xué)查房前選擇有代表性的兒科常見疾病如發(fā)熱待查、支氣管肺炎、腹瀉病、熱性驚厥、病毒性腦炎等作為教學(xué)查房病例。2組教學(xué)查房均由本課題組主治醫(yī)師以上教師組織完成。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，即以教師為中心，在實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病史及重點(diǎn)體格檢查后，由教師進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，傳授問(wèn)診和體格檢查技巧。再結(jié)合“三基”對(duì)學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式提問(wèn)，緊密圍繞本次教學(xué)查房目的，結(jié)合病例特點(diǎn)，由教師進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解突出重點(diǎn)難點(diǎn)，解釋病人癥狀和體征的發(fā)生機(jī)制，提供國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)。最后再由教師對(duì)本次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)。

觀察組采用以學(xué)生為中心的教學(xué)查房模式，即在建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下，對(duì)教學(xué)查房按照情境、協(xié)作、會(huì)話和意義建構(gòu)等四大要素進(jìn)行設(shè)計(jì)。(1)教學(xué)查房前準(zhǔn)備：向?qū)W生們講解建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的以學(xué)生為中心的教學(xué)查房模式特點(diǎn)、流程和要求，鼓勵(lì)學(xué)生們積極參與，每次教學(xué)查房前讓學(xué)生們自主分配角色。要求學(xué)生們充分發(fā)揮主動(dòng)性、積極性，理解教師在整個(gè)查房過(guò)程中只是組織者、指導(dǎo)者和幫助者。(2)創(chuàng)設(shè)情境：查房前三天，要求學(xué)生們根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求和分管床位病人情況，經(jīng)過(guò)互相討論，確定教學(xué)查房病例。在征得教師和家屬同意后，著手準(zhǔn)備病史、體征、輔助檢查等相關(guān)資料，復(fù)習(xí)教科書相關(guān)章節(jié)，檢索與教學(xué)查房病例相關(guān)文獻(xiàn)。查房當(dāng)日，學(xué)生們按預(yù)先安排的角色進(jìn)行教學(xué)查房，教師在床邊指導(dǎo)。(3)協(xié)作學(xué)習(xí)：每一批4～6名學(xué)生分成2個(gè)小組，每組2～3名。一組學(xué)生負(fù)責(zé)主持教學(xué)查房、匯報(bào)病史、體格檢查，并寫出教學(xué)查房教案；另一組學(xué)生負(fù)責(zé)查找資料和以多媒體課件形式匯報(bào)患兒主要病情，提出診斷、治療問(wèn)題，制訂診斷、治療計(jì)劃。教師根據(jù)學(xué)生任務(wù)完成情況給與恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。在兒科實(shí)習(xí)的6周時(shí)間里，每一批學(xué)生參與6次教學(xué)查房，每一次查房前進(jìn)行角色互換，使得每一個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與到不同的角色中。(4)會(huì)話交流：整個(gè)教學(xué)查房過(guò)程由學(xué)生主持，進(jìn)入病房后由主持學(xué)生問(wèn)候家屬、安撫患兒，取得病人及其家屬配合。負(fù)責(zé)匯報(bào)病史學(xué)生詳細(xì)匯報(bào)病史，其他學(xué)生可以補(bǔ)充，再由主持學(xué)生點(diǎn)評(píng)。負(fù)責(zé)體格檢查學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，其他學(xué)生對(duì)體格檢查手法及操作是否規(guī)范進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)。要求體格檢查手法與順序準(zhǔn)確規(guī)范，關(guān)心體貼病人，動(dòng)作輕柔，體現(xiàn)人文關(guān)懷?；厥窘淌液笥闪硪唤M學(xué)生對(duì)問(wèn)診、體檢及書寫的病歷作出評(píng)價(jià)。以多媒體形式，講解病人癥狀和體征的發(fā)生機(jī)制，提出針對(duì)該病例的診斷、鑒別診斷和治療問(wèn)題，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式提問(wèn)。學(xué)生之間互相討論，活躍氣氛，充分調(diào)動(dòng)參與者的積極性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的臨床思維和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。(5)意義建構(gòu)：由每一個(gè)學(xué)生對(duì)本次教學(xué)查房過(guò)程中自己的表現(xiàn)和學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)查房前準(zhǔn)備、病史匯報(bào)、體格檢查、疾病診斷與鑒別診斷、治療方案等整個(gè)過(guò)程優(yōu)點(diǎn)和不足之處進(jìn)行反思和評(píng)價(jià)；對(duì)查房過(guò)程中的溝通能力、動(dòng)手能力、文獻(xiàn)檢索獲得有效信息能力以及查房過(guò)程中的人文關(guān)懷發(fā)表自己的觀點(diǎn)，使學(xué)生成為意義的主動(dòng)建構(gòu)者，從而實(shí)現(xiàn)新知識(shí)高效的意義建構(gòu)。

1.3 效果分析與評(píng)價(jià)

1.3.1 案例分析測(cè)試卷 每一批實(shí)習(xí)學(xué)生在兒科實(shí)習(xí)結(jié)束出科前，都要做一份案例分析測(cè)試卷。案例分析測(cè)試卷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由課題組負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)，選擇臨床常見有代表性的病例，給出病史摘要，要求學(xué)生通過(guò)分析病史，給出初步診斷、鑒別診斷以及進(jìn)一步檢查與治療原則。分析評(píng)價(jià)2組實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)效果有無(wú)差異。

1.3.2 學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷 在出科考核結(jié)束后，發(fā)放學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷，由學(xué)生勾選后現(xiàn)場(chǎng)收回。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷由課題組在廣泛征求教研室各位專家意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)5級(jí)Likert量表進(jìn)行設(shè)計(jì)。選擇學(xué)習(xí)興趣、與病人溝通交流能力、獨(dú)立分析病情作出正確決策的臨床思維能力、自主搜集資料能力、人文關(guān)懷精神以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等6個(gè)方面，設(shè)計(jì)5級(jí)量表。從完全同意、同意、一般、不同意、完全不同意，分值分別為5分、4分、3分、2分、1分。量表信度為0.89，效度為0.91。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)的比較 案例分析測(cè)試卷觀察組為(85.12±21.23)分，與對(duì)照組的(81.80±19.33)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.55，P>0.05)。

2.2 2組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)的比較 觀察組在學(xué)習(xí)興趣、與病人溝通交流能力、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、人文關(guān)懷精神以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等6個(gè)方面評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

3 討論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論走向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念的更新和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，探索更為有效的臨床帶教方法，提高臨床教學(xué)效果，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，是每一位臨床帶教教師孜孜不倦的追求。建構(gòu)主義起源最早可追溯至20世紀(jì)中期皮亞杰的兒童思維發(fā)展理論，是基于心理學(xué)的研究成果發(fā)展起來(lái)的一種新的認(rèn)識(shí)理論[3-4]。建構(gòu)主義在兒童記憶、理解等知識(shí)形成過(guò)程中起著重要的作用，并對(duì)成年后的社會(huì)行為也有著重要的影響[5]。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)方法強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、社會(huì)性和情境性，對(duì)學(xué)習(xí)和教學(xué)提出了許多新的見解，將建構(gòu)主義理論與教育理論相結(jié)合，可以探索出一套具有積極意義的教學(xué)方法?；诮?gòu)主義的教學(xué)方法在多個(gè)領(lǐng)域得到有益嘗試，如大學(xué)英語(yǔ)微課應(yīng)用、英語(yǔ)詞匯學(xué)習(xí)、新時(shí)期大學(xué)生愛(ài)國(guó)主義教育等[6-8]。

本研究運(yùn)用建構(gòu)主義理論對(duì)兒科教學(xué)查房進(jìn)行設(shè)計(jì)，無(wú)論是在查房前準(zhǔn)備、情景創(chuàng)設(shè)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)階段，還是會(huì)話交流、意義建構(gòu)階段，都鼓勵(lì)學(xué)生們積極主動(dòng)地參與。情境創(chuàng)設(shè)是教學(xué)設(shè)計(jì)最重要內(nèi)容，好的情景有利于新知識(shí)的建構(gòu)，病例的選擇也要有利于情景創(chuàng)設(shè)。協(xié)作學(xué)習(xí)和會(huì)話交流貫穿于病史匯報(bào)、體格檢查、多媒體講解等整個(gè)過(guò)程。建構(gòu)主義以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，將學(xué)生從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受知識(shí)改變?yōu)橹鲃?dòng)建構(gòu)知識(shí)。在這個(gè)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是強(qiáng)調(diào)“自主建構(gòu)”，二是強(qiáng)調(diào)社會(huì)性[9]。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)之前，已經(jīng)掌握了較為系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，在此基礎(chǔ)上利用建構(gòu)主義理論進(jìn)行設(shè)計(jì)的以學(xué)生為中心的教學(xué)查房，使得學(xué)生們可以更快、更有效地掌握新知識(shí)。2組不同方式的教學(xué)查房研究結(jié)果表明，在學(xué)習(xí)興趣、與病人溝通交流能力、獨(dú)立分析病情做出正確決策的臨床思維能力、自主搜集資料能力、人文關(guān)懷精神以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等方面觀察組評(píng)價(jià)均好于對(duì)照組。

表1 2組實(shí)習(xí)學(xué)生評(píng)價(jià)問(wèn)卷比較分)

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)習(xí)要以學(xué)生為中心，教育理念是以人為本，它有別于“填鴨式”的以教師為中心的傳統(tǒng)的行為主義學(xué)習(xí)理論，有著很多優(yōu)點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，這種理論越來(lái)越受到各個(gè)專業(yè)的重視。在全科醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)、生物化學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的研究中，建構(gòu)主義教學(xué)方法都取得了很好的教學(xué)效果[10-12]。運(yùn)用建構(gòu)主義理論，通過(guò)建立護(hù)理教育情境，可以改善護(hù)理課程，提高學(xué)習(xí)效果[13]，基于建構(gòu)主義以臨床病例分析為核心的教育干預(yù)措施，更有利于概念知識(shí)的掌握[14]。構(gòu)建主義理論在醫(yī)患溝通中也起到重要作用，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)大多是出于直覺(jué)，建構(gòu)主義將病人視為溝通的中心，以病人為主體，用探討的方式和病人討論病情，而不是灌輸?shù)姆绞较虿∪颂峁┬畔ⅲ欣诓∪藢?duì)自身病情的了解[15]，“以病人為中心”的醫(yī)療模式，有利于改善醫(yī)患關(guān)系[16]。

總之，建構(gòu)主義理論在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域有著廣闊的應(yīng)用前景，在臨床教學(xué)中靈活運(yùn)用建構(gòu)主義理論，創(chuàng)設(shè)有利于知識(shí)建構(gòu)的學(xué)習(xí)情境，能夠起到事半功倍的教學(xué)效果，值得在臨床教學(xué)中推廣。