健康賦權(quán)理論在老年脆性骨折病人中的護理干預

董 艷，王菊霞

我國人口老齡化日益嚴重，預計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人，占總?cè)丝诒壤?7.8%左右[1]。隨著年齡的增加，老人生理機能開始不斷下降，是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，骨質(zhì)疏松癥是由多種原因?qū)е碌囊詥挝惑w積內(nèi)的骨組織量逐漸減少而導致的極易導致骨折結(jié)局的骨病[2]。脆性骨折即骨質(zhì)疏松性骨折，據(jù)報道，脆性骨折術(shù)后若不能很好地進行鍛煉和自我管理，亦可能發(fā)生二次骨折，因此嚴重影響老齡人群的生活質(zhì)量[3]，因此，積極有效的護理干預策略在應對老年人脆性骨折術(shù)后的康復中顯得尤為重要。健康賦權(quán)理論從國外發(fā)展而來，近年來在我國被廣泛應用在老年慢性病相關(guān)護理上[4-5]，骨質(zhì)疏松也屬于老年慢性病的一種，據(jù)報道[6]，健康賦權(quán)理論的應用，可以減輕骨質(zhì)疏松所導致的脆性骨折病人術(shù)后疼痛，提高了髖關(guān)節(jié)功能，有利于骨折術(shù)后的康復治療。健康賦權(quán)既是過程也是結(jié)果，醫(yī)護人員通過健康賦權(quán)的過程，讓脆性骨折病人積極投入到康復以及避免再次骨折的自我管理中，獲得應對疾病較高的自我效能，從而更好地促進疾病的康復[7]。而健康賦權(quán)理論應用于骨質(zhì)疏松性骨折的報道還較少，因此，本研究是基于健康賦權(quán)理論為指導的健康教育模式，根據(jù)健康賦權(quán)理論的基本步驟[8]，對老年脆性骨折病人實施疾病相關(guān)的健康知識教育，提高病人健康賦權(quán)水平，制定切實可行的干預流程。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽樣選取2018年6-10月在我院骨科確診的脆性骨折病人52例為觀察組，其中男16例，女36例；年齡60～78歲；骨折部位：腰椎16例，胸椎22例，股骨14例。納入標準：(1)確診脆性骨折病人；(2)病人有基本的文字或者語言溝通能力；(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)病理性骨折；(2)患有糖尿病、甲狀腺疾病者；(3)合并嚴重心、腦等器官疾病；(4)溝通障礙者；(5)不愿意參加本研究者。同時選取2018年1-5月在我院骨科確診的脆性骨折病人52例為對照組，其中男20例，女32例；年齡60～79歲；骨折部位：腰椎18例，胸椎23例，股骨11例。2組年齡、性別、骨折部位等均具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 健康賦權(quán)水平測試 采用楊陽等[9]研制的健康賦權(quán)量表，量表共有26個條目，5個維度，分別為獲取支持、參與治療、責任信念、 增長知識、重建自我。每個條目采用 Likert 5 級評分法，各條目相加為總分，得分越高，表明健康賦權(quán)水平越高。總量表 Cronbach ′α系數(shù)為 0.927，折半信度為 0.842，條目內(nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00，具有良好的信效度。

1.2.2 自我效能水平測試 采用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(Osteoporosis Self-efficacy Scale，OSES)。2005年由胡蓉芳等[10]翻譯修訂的中文版本，總量表由兩個分量表組成，其中1～9條目為鍛煉自我效能，10～19條目為食鈣自我效能。每個條目的得分為1～5分，得分越高代表信心越大。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.94，重測相關(guān)系數(shù)為0.80，具有良好的信效度。

1.2.3 健康賦權(quán)干預方法 對照組早于本研究開始前，采用骨科常規(guī)護理，包括入院常規(guī)健康宣教、術(shù)后護理、并發(fā)癥防止護理和功能鍛煉等護理。觀察組采用基于健康賦權(quán)理論為指導的健康教育體系。根據(jù)健康賦權(quán)的5個基本步驟：明確問題、表達情感、確立目標、擬定計劃、效果評價，在科室建立健康賦權(quán)理論干預小組，通過學習健康賦權(quán)理論流程，擬定干預步驟。通過術(shù)前和術(shù)后兩次談話，建立病人術(shù)后干預檔案。(1)明確問題：通過術(shù)前的首次引導式談話，了解病人目前所處的環(huán)境、目前的心態(tài)、困惑、疑慮、本身的應對骨折及骨質(zhì)疏松的知識儲備量。(2)表達情感：通過術(shù)后首次談話，讓病人積極地表達負面情緒和生活中的應激事件。了解家庭情況，伴侶情況，本次談話以傾聽為主，旨在掌握病人的內(nèi)心情況。(3)確定目標，擬定計劃：通過兩次談話后所掌握的病人相關(guān)情況，開展干預小組病例討論，積極制定一對一的護理干預策略，干預策略要重點突出，過程分為3個階段，術(shù)后談話結(jié)束后制定計劃后即開始，術(shù)后早期干預，術(shù)后1周后的中期干預，術(shù)后2周后的晚期干預，每次持續(xù)時間均為3 d，每次30～60 min，根據(jù)病人的接受程度和具體身體情況來定。

具體的干預措施：對于缺乏骨質(zhì)疏松癥預防等相關(guān)知識為主的，護理干預措施要以營養(yǎng)知識的植入為主。對于情感缺失導致的生活疏忽形成的骨質(zhì)疏松，應該結(jié)合病人實際情況，以重燃生活信心為主要切入點，多進行情感互動，激發(fā)病人自身的幸福感和老年歸屬感。對于缺乏運動型病人，要科普骨質(zhì)疏松癥形成的相關(guān)原因，讓病人知道動起來對身體的重要性，可以舉例讓病人看到希望。

最后是效果評價，通過病人在醫(yī)院的感受，進行出院前最后一次談話，談話的目的是以病人自身的收獲感受為主。再根據(jù)內(nèi)驅(qū)力薄弱病人的個體情況，進行最后一次護理干預。鼓勵病人出院后積極參加健康講座、交友，改善心態(tài)，促進術(shù)后骨折的愈合。

1.3 觀察指標 (1)觀察組護理干預前和出院時、干預后3個月、6個月病人健康賦權(quán)和自我效能水平。(2)2組病人住院期間下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬，切口感染等并發(fā)癥。(3)拍片復查2組病人出院后3、6、9個月骨折愈合率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用單因素方差分析和SNK檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預前觀察組病人健康賦權(quán)水平和自我效能水平的現(xiàn)狀 干預前,觀察組病人健康賦權(quán)總分為(79.23±12.35)分，總均分(3.01±0.87)分，各維度得分最高是獲取支持維度，最低是重建自我維度；自我效能水平總分為(53.23±12.67)分，鍛煉維度為(19.78±8.12)分，食鈣維度為(33.45±5.72)分(見表1)。

2.2 觀察組護理干預前和干預后3個月、6個月病人健康賦權(quán)和自我效能水平比較 觀察組干預后3個月和6個月健康賦權(quán)總均分和各維度得分均較干預前有所提升(P<0.05～P<0.01)，干預后3個月和6個月自我效能總分、鍛煉維度和食鈣維度均高于干預前(P<0.05～P<0.01)，自我效能總分和鍛煉維度干預后6個月顯著高于干預后3個月(P<0.01)(見表2)。

表1 干預前觀察組健康賦權(quán)得分分)

表2 觀察組護理干預前后各時間段病人健康賦權(quán)和自我效能水平比較分)

q檢驗：與干預前比較*P<0.05,**P<0.01;與3個月比較△P<0.05,△△P<0.01

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較 2組病人術(shù)后下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人住院期間并發(fā)癥的比較[n；百分率(%)]

2.4 2組病人出院后3、6、9個月骨折愈合率 觀察組在出院3個月和6個月時，骨折愈合率均高于對照組(P<0.05)。出院9個月，2組復查骨折愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表42組病人出院后各時間段骨折愈合率比較[n；百分率(%)]

分組n出院3個月出院6個月出院9個月觀察組5234(65.38)47(90.38)52(100.00)對照組5224(46.15)38(73.08)49(94.23)χ2—3.905.221.37P—<0.05<0.05>0.05

3 討論

本研究顯示，觀察組脆性骨折病人在干預前健康賦權(quán)總分為(79.23±12.35)分，總均分(3.01±0.87)分，低于劉春香等[11]的研究。這跟樣本量的選擇和人群有一定的關(guān)系。最高分是獲取支持維度總分是(19.20±4.52)分，總均分(3.17±0.66)分，各維度得分最高是獲取支持維度，說明老人在生病后所獲取的家人支持還是不錯的，最低是重建自我維度，這跟關(guān)汭昕等[4]的研究相一致，說明老人對目前階段的生活狀態(tài)不太滿足，有比較多的負面情緒，這也反映了疾病所致的后果及對未來的顧慮。提示我們在護理計劃中，應該主動讓病人表達情感需求，幫助老人重建自我概念，獲得積極向上的預防和抵抗疾病的信心。

本研究通過對觀察組病人進行以健康賦權(quán)為理論的護理干預，通過干預前后健康賦權(quán)水平和自我效能水平的變化可以看出，干預后3個月、6個月健康賦權(quán)水平和自我效能水平均較干預前提高。健康賦權(quán)理論[12]在于激發(fā)病人的健康責任感，使其積極主動地融入到疾病治療和防治中，因此，通過賦權(quán)的護理干預過程，病人的自我效能及其各維度得分較干預前均顯著提高(P<0.01)，尤其是鍛煉維度。鍛煉自我效能的顯著提高，大大改善了骨折術(shù)后疏于和不敢鍛煉的心態(tài)，而通過改善自我效能，以及干預過程營養(yǎng)知識的輸入，病人能夠自覺的增加戶外活動和陽光照射，攝入更多的維生素D，才能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的吸收，這比單純的補鈣有效果得多[13]。觀察組在出院3個月和6個月時，骨折愈合率均顯著高于對照組(P<0.05)。出院9個月，復查骨折愈合率，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見通過積極主動地參與治療康復的干預后，病人自我效能提高，能夠主動參與到骨折的康復中，顯著縮短骨折愈合時間。觀察組共發(fā)生1例下肢靜脈血栓，1例關(guān)節(jié)僵硬，2例切口感染，對照組共發(fā)生3例下肢靜脈血栓，4例關(guān)節(jié)僵硬，3例切口感染，雖2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)高于觀察組，究其原因，對照組并發(fā)癥較多還是跟術(shù)后自我效能較低導致的積極主動鍛煉較少有關(guān)。

可見以健康賦權(quán)為指導的骨科護理干預較之前的護理更能調(diào)動病人的主動性，提高其自我效能[14]，對脆性骨折愈合的康復及再次骨折的預防，具有一定的參考價值。

關(guān)于健康賦權(quán)理論在老年脆性骨折中的應用，本研究在健康賦權(quán)理論的指導下，基于健康賦權(quán)理論基本步驟制定干預流程，具有以下特點：第一，老人骨折健康相關(guān)問題收集的真實性。通過談話讓老人主動表達，在談話中進行健康相關(guān)問題的收集。這對老人來說，有了情感宣泄的地方，收集的問題更加真實。第二，老人骨折健康相關(guān)問題收集的針對性。通過個體化方案的設(shè)定，確定個體的健康賦權(quán)目標，相對于傳統(tǒng)的干預更具有針對性。第三，干預計劃實施的嚴謹性。在干預實施過程中，嚴格按照擬定計劃干預，并及時進行效果評價。這在一定程度上對于傳統(tǒng)干預來說，更具有時效性。