●上海市肺科醫(yī)院副主任醫(yī)師 程克斌
企業(yè)白領小孫工作繁忙,近來常感到左胸間歇性疼痛,因無胸部外傷史,小孫擔心過勞而引起“心臟病”發(fā)作,趕緊到醫(yī)院就診,結果心電圖與心肌酶譜等檢查均正常。打消擔憂的小孫回到家中,仍感到左胸隱隱作痛,咳嗽、大笑時疼痛加劇。不放心,再次來急診,胸部CT 顯示:左側胸部少量積液。診斷:胸膜炎可能。
小孫對此感到十分不解:胸膜炎是什么?并未感冒發(fā)燒,胸膜炎為何會找上門呢?
其實,在肺外面有兩層“皮”,一層緊貼肺,一層緊貼胸壁。這兩層“皮”非常薄且緊貼,甚至在CT 上也很難分辨清楚。統(tǒng)稱“胸膜”,即內層的臟胸膜和外層的壁胸膜。內外兩層胸膜圍成的封閉腔隙叫胸膜腔。
胸膜炎是胸膜的炎性改變,各種感染、腫瘤、變態(tài)反應、結締組織病和胸外傷等均可引起胸膜炎。根據(jù)胸腔內有無液體積聚,可分為滲出性胸膜炎和干性胸膜炎。
干性胸膜炎是結核性胸膜炎的早期表現(xiàn),起病急,患者有發(fā)熱及不同程度的胸痛、咳嗽或呼吸時加劇。
滲出性胸膜炎可有胸悶、呼吸困難等胸腔積液癥狀。胸腔積液量少時可無明顯癥狀或出現(xiàn)胸痛,當積液量大于500 毫升時,患者可感到胸悶,出現(xiàn)不同程度的呼吸困難,亦可伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀。
在感染或非感染因素的作用下,胸膜若發(fā)生炎癥反應,當從胸膜腔滲出的液體量大于吸收量時,胸膜腔內就會有液體積聚。造成胸腔積液的常見原因有以下幾種:
1.損傷。胸主動脈瘤破裂、胸導管破裂、食管破裂,均會導致胸腔內出現(xiàn)血性、乳糜性、膿性胸腔積液。
2.壁層胸膜淋巴回流受阻。癌栓、外傷及寄生蟲阻塞等,可導致淋巴回流受阻,從而產生胸腔滲出液。
3.慢性感染、肝硬化等蛋白合成減少性疾病,或腎病綜合征等疾病。
這些疾病都會使血漿白蛋白濃度降低,引起血漿膠體滲透壓降低,使壁層胸膜毛細血管液體濾出的同時,臟層胸膜毛細血管吸收顯著減少或完全停止,引發(fā)胸腔積液。
4.全身性疾病、肺梗死累及胸膜等鄰近胸膜的組織器官發(fā)生感染或存在胸膜炎癥時,會增加其毛細血管的通透性,從而導致胸膜腔內有大量液體、蛋白、細胞滲入,增加胸腔積液含量。
此外,縮窄性心包炎、充血性心力衰竭等疾病所致的體循環(huán)靜水壓增加,也是引發(fā)胸腔積液的最重要因素之一。
胸膜在肺的氣體交換功能中有重要作用。胸膜炎會影響呼吸和循環(huán)功能,是否危及生命,取決于疾病的嚴重程度及患者的心肺功能。病變輕者可無任何臨床表現(xiàn),重者會導致呼吸衰竭、心力衰竭。當患者存在較嚴重的心、肺疾病時,胸膜的輕微病變即可導致嚴重的呼吸、循環(huán)障礙。普通的胸膜炎不會致命,但一些嚴重的胸膜炎,如化膿性胸膜炎,若不及時治療,可導致細菌擴散,有生命危險。
一般來說,胸膜炎是閉合性的,雖然部分是由細菌、病毒或結核桿菌等引起,但一般不開放,所以傳染的概率較小。開放性感染會導致傳染,如結核性胸膜炎合并支氣管黏膜感染時,結核桿菌可通過口腔排到體外,存在一定的傳染性。
胸膜炎的治療應結合患者具體的臨床診斷,必要時應抽取一定量的胸腔積液來緩解癥狀。漏出性胸腔積液患者應主要針對原發(fā)病治療,當病情得到控制后,癥狀通常會自行消失;惡性胸腔積液的常用治療方法,包括控制原發(fā)惡性腫瘤、胸膜固定術及治療性胸穿抽液術;膿胸和肺炎旁胸腔積液的治療原則為引流胸腔積液,控制患者感染癥狀,促使肺復張;結核性胸膜炎可注射或口服抗結核藥物,進行胸腔穿刺置管引流,或胸腔內注射抗結核藥,早期使用糖皮質激素可迅速緩解結核性胸膜炎的中毒癥狀,防治胸膜增厚、粘連;結核性膿胸、膿氣胸合并支氣管胸膜瘺的患者,可能需要外科手術治療。
不同類型胸膜炎的治療效果不一樣。一般來說,感染性胸膜炎可以治愈,但前提是規(guī)范治療和及時引流;結締組織疾病導致的胸膜炎,治療效果取決于原發(fā)病的控制情況。若控制得好,胸水吸收,胸膜炎可以痊愈,若控制不佳,常復發(fā);結核性胸膜炎治療不徹底或再次感染結核桿菌,均可導致復發(fā)。結核性胸膜炎和膽固醇性胸膜炎等均可引起胸膜增厚、粘連,且難以恢復正常。如果胸膜增厚程度較輕,患者生活不會受到嚴重影響,胸膜嚴重增厚者可影響肺功能,導致呼吸困難。