不同垂直骨面型成年患者顴牙槽嵴有效骨量的CBCT研究

仲偉潔，葉俊杰，王 華，張衛(wèi)兵，王 林

使用微種植釘?shù)墓侵Э菇陙肀粡V泛應(yīng)用于正畸臨床。然而由于軟組織和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的存在，微種植體植入的位置需要謹(jǐn)慎選擇[1-2]?？紤]到牙根之間植入脫落率較高，口腔內(nèi)的其他區(qū)域也被用于微種植體的植入，如硬腭、下頜頰棚區(qū)和上頜顴牙槽嵴區(qū)[3-4]。上頜顴牙槽嵴是顴突向下延伸至上頜第一磨牙牙槽突的骨性隆起，距離牙根較遠(yuǎn)，且具有更高的骨密度和頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度，因此更有利于微種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性[5]。然而由于鄰近上頜竇，微種植體植入顴牙槽嵴區(qū)域時存在穿通竇底的風(fēng)險[6]。以往關(guān)于顴牙槽嵴骨骼特征的研究多關(guān)注骨骼形態(tài)，骨密度及頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度等因素[7-8]。研究表明，垂直骨面型會影響牙槽骨的骨寬度及骨皮質(zhì)厚度，然而缺乏對不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴有效骨量的相關(guān)研究[9-10]。

近年來，錐形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)成像技術(shù)被引入口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，用于診斷及治療規(guī)劃。CBCT具有輻射劑量小、空間分辨率高、成本合理、使用方便等優(yōu)點，臨床醫(yī)生可以通過CBCT來確定患者的頰腭骨寬度、牙根形態(tài)、牙周狀態(tài)等，且CBCT圖像可高精度分析頜面部結(jié)構(gòu)的任意區(qū)域，因此在口腔正畸學(xué)的應(yīng)用越來越廣泛[11]。

本文旨在基于正畸患者的顱頜面部CBCT數(shù)據(jù)，對不同垂直骨面型患者上頜顴牙槽嵴區(qū)的有效骨量進(jìn)行測量分析和比較，從而為臨床正畸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗獲得南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(PJ2018-059-001)，選取2016—2020年就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科的67例成年患者，其中男21例，女46例，平均年齡(23.46±3.32)歲。根據(jù)SN-MP角分為3組。其中高角組：SN-MP≥40°；均角組：29°≤SN-MP<40°；低角組SN-MP<29°。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②上頜后牙區(qū)擁擠<4 mm；③上頜后牙無缺失、無大面積缺損、無種植體；④無根尖囊腫或下頜后牙區(qū)頜骨病變；⑤無先天性顱頜面畸形病史及系統(tǒng)病史所致的顱頜面疾病史；⑥無正畸治療史。

1.2 CBCT掃描及圖像處理

所有患者均使用New Tom VG(美中意國際貿(mào)易(北京)有限公司，意大利)進(jìn)行口腔頜面部掃描。掃描參數(shù)：電壓：110 kV，電流7.3 mA，視野18 cm×16 cm，曝光時間17 s，圖像間隔及層厚為0.3 mm。應(yīng)用Dolphin Imaging Version 11.9.20軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美國)對CBCT進(jìn)行校準(zhǔn)及三維測量。

1.3 測量方法和測量項目

研究過程中使用Dolphin軟件，根據(jù)Vargas等[12]提出的方法確定測量平面：首先在矢狀面上，調(diào)整水平面參考線使其與上頜后牙牙合平面平行；其次在矢狀面上，將水平面參考線和冠狀面參考線交點移動至需測量牙根截面的根尖點；最后在冠狀面上，移動矢狀面參考線，使其通過水平面參考線與顴牙槽嵴的頰側(cè)交點，記為P點。在確定的冠狀測量面上，選擇左側(cè)第一磨牙近中頰根，第一磨牙遠(yuǎn)中頰根、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間三個測量截面，分別記為MB，DB，PR(圖1)。在每個測量截面上過P點分別繪制與上頜后牙牙合平面成65°和70°的兩條直線，并測量兩條直線上顴牙槽嵴的頰側(cè)交點至上頜竇底的距離，即為顴牙槽嵴處的有效骨量(BT)，將左側(cè)第一磨牙近中頰根，第一磨牙遠(yuǎn)中頰根、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間三個測量截面的有效骨量分別記為BT70°-MB、BT65°-MB、BT70°-DB、BT65°-DB、BT70°-PR、BT65°-PR(圖2)。

A:矢狀參考面；B:冠狀參考面；C:測量截面：第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間(PR)、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根(DB)、第一磨牙近中頰根(MB)

A:與牙合平面成65°處的有效骨量(BT65°)；B: 與牙合平面成70°處的有效骨量(BT70°)；P：水平參考線與顴牙槽嵴的頰側(cè)交點；黃色線段表示顴牙槽嵴的頰側(cè)交點至上頜竇底的距離

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

為了減少測量誤差，由同一位醫(yī)師間隔一周重復(fù)測量1次，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均大于0.9，一致性好。應(yīng)用SPSS 22.0(SPSS Inc. Chicago, IL, 美國)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布(Shapiro-Wilk檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，使用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析比較不同組間測量值差異，若各組方差齊則使用Tukey事后檢驗，若各組方差不齊則使用Games-Howell事后檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組垂直骨面型組間的年齡、SN-MP角、ANB角的測量結(jié)果見表1。使用單因素方差比較年齡、SN-MP角、ANB角。結(jié)果顯示三組間年齡，ANB角無統(tǒng)計學(xué)差異，而SN-MP角存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，說明各組間非研究相關(guān)指標(biāo)不存在統(tǒng)計學(xué)差異，而垂直骨面型不同(表1)。

表1 描述性指標(biāo)的測量結(jié)果Tab.1 Measurement results of descriptive indicators

通過對67例患者的測量，結(jié)果顯示顴牙槽嵴處測得的有效骨量平均值自第一磨牙近中頰根向后至第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間逐漸減小。在與上頜后牙牙合平面成70°處測得的有效骨量分別為第一磨牙近中頰根處(3.00±1.13)mm、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根處(2.71±1.00)mm、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間(2.65±0.90)mm；與上頜后牙牙合平面成65°處測得的有效骨量分別為第一磨牙近中頰根處(2.76±1.08)mm、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根處(2.49±0.94)mm、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間(2.47±0.85)mm對與上頜后牙牙合平面成70°與65°處測得的有效骨量比較發(fā)現(xiàn)，盡管在三個測量截面處均無統(tǒng)計學(xué)差異，但與牙合平面成65°處測得的有效骨量平均值、最小值、最大值均小于與牙合平面成70°處(表2)。

表2 顴牙槽嵴有效骨量測量結(jié)果Tab.2 Measurement results of infrazygomatic crest bone depth mm

進(jìn)一步對不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴處測得的有效骨量進(jìn)行組間單因素方差分析，結(jié)果顯示高角組，均角組和低角組患者在第一磨牙近中頰根，第一磨牙遠(yuǎn)中頰根及第一磨牙遠(yuǎn)中頰根和第二磨牙近中頰根之間這三個測量截面處測得的有效骨量均無統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表3 不同垂直骨面型顴牙槽嵴有效骨量測量結(jié)果比較Tab.3 Comparison of measurement results between different vertical skeletal patterns mm

3 討 論

本研究旨在為臨床醫(yī)生在上頜顴牙槽嵴區(qū)植入微種植體位置的選擇提供參考。本研究參考Vargas等[12]的測量方法，選擇與上頜第一磨牙根尖點齊平斜向上方測量有效骨量，這一測量平面的選擇有效避免了植入時損傷上頜磨牙牙根的風(fēng)險[13]。

關(guān)于顴牙槽嵴區(qū)域微種植體植入的合適位置尚存在一定爭議。張倩倩等[14]通過對60例成年患者的CBCT測量，建議將顴牙槽嵴微種植體的植入位置盡可能趨向遠(yuǎn)中。根據(jù)Liou等[7]對16例成年患者CBCT研究后認(rèn)為，顴牙槽嵴區(qū)域微種植體的植入位點在上頜牙合平面和上頜第一磨牙根方14～16 mm處，與上頜牙合平面成55～75°。本研究的測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自第一磨牙近中根向后至第一磨牙和第二磨牙之間，顴牙槽嵴區(qū)的有效骨量逐漸減小；相同測量截面處，與牙合平面成65°處測得的有效骨量平均值小于與牙合平面成70°處。因此建議選擇第一磨牙近中頰根處，在根尖水平與牙合平面成70°植入微種植體。該研究結(jié)果所得出的植入高度及角度與Murugesan等[15]針對印度人的研究相一致。

根據(jù)Baumgartel等[16]對29例干燥頭顱的CBCT數(shù)據(jù)研究，當(dāng)使用6 mm及以上微種植體植入顴牙槽嵴區(qū)域時存在穿通上頜竇底的風(fēng)險。但林錦榮[17]認(rèn)為，在上頜顴牙槽嵴處植入微種植體，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，即使穿通上頜竇底也不會誘發(fā)上頜竇感染。本研究發(fā)現(xiàn)，在所有測量截面測得的顴牙槽嵴有效骨量平均值均小于4 mm，考慮到牙槽黏膜的存在微種植體不可能完全植入骨內(nèi)，建議選擇6 mm短種植體以減少穿通上頜竇底的風(fēng)險。

根據(jù)“Wolff定律”，骨骼結(jié)構(gòu)會適應(yīng)力學(xué)刺激進(jìn)行改建[18]。多項研究證實低角型患者的咀嚼肌力大于均角型和高角型患者[19-22]。多項研究結(jié)果顯示，低角組患者在下頜磨牙區(qū)及頰棚區(qū)骨量和骨皮質(zhì)厚度大于高角組及低角組患者[23-24]。本研究對不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴區(qū)域的有效骨量比較結(jié)果顯示，不同垂直骨面型患者有效骨量并無差異。該結(jié)果與Vargas等[12]研究結(jié)果相一致，這可能是由于相較于下頜磨牙區(qū)，上頜磨牙區(qū)承擔(dān)的咀嚼力較小，不同垂直骨面型顴牙槽嵴區(qū)骨骼針對咀嚼肌力的適應(yīng)性改建差異較小。

4 結(jié) 論

上頜顴牙槽嵴區(qū)宜選用6 mm短種植體于第一磨牙近中頰根處，在根尖水平與牙合平面成70°植入以減少植入后的風(fēng)險。不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴區(qū)域的有效骨量測量值無統(tǒng)計學(xué)差異。建議微種植體植入術(shù)前拍攝CBCT，對植入風(fēng)險進(jìn)行充分評估與告知。