腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床效果觀察

張彤艷， 張學(xué)強(qiáng)， 張 寧， 張 強(qiáng)， 肖雅琳

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)的發(fā)生愈來(lái)愈引起婦產(chǎn)科學(xué)者的關(guān)注。CSD是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)有異常陰道流血、繼發(fā)性不孕、慢性盆腔痛、經(jīng)期腹痛等[1-3]，再次妊娠時(shí)可增加子宮瘢痕妊娠、大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)有生育要求的CSD患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)尤為重要。CSD的治療尚無(wú)統(tǒng)一的方法，現(xiàn)多依據(jù)患者的癥狀、生育意愿及子宮下段肌層厚度給予相應(yīng)的治療。目前，需手術(shù)干預(yù)的CSD較多采取的手術(shù)方法為在宮腔鏡引導(dǎo)下的子宮瘢痕切除術(shù)，該術(shù)式因切透子宮全層，子宮內(nèi)膜部分被破壞，不排除愈合過(guò)程中子宮下段肌層再次形成與宮腔相通的裂隙，即再次形成憩室。本研究采用宮腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹腔鏡行子宮瘢痕憩室切除聯(lián)合子宮下段肌層折疊縫合修復(fù)子宮下段肌層的方法治療CSD，避免了子宮內(nèi)膜的再次破壞，保持了子宮內(nèi)膜的完整性，取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2015年1月至2019年12月邯鄲市中心醫(yī)院收治的CSD患者26例，根據(jù)治療方式不同分為觀察組(采用宮腔鏡子宮瘢痕憩室切除聯(lián)合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復(fù)子宮下段肌層，14例)和對(duì)照組(采用宮腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹腔鏡切除子宮瘢痕后重新縫合修復(fù)子宮下段肌層，12例)。兩組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，有再生育要求；(2)經(jīng)三維陰道超聲檢查診斷為CSD且子宮下段肌層厚度<3 mm[4]；(3)伴有月經(jīng)異常表現(xiàn)，如月經(jīng)周期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期、哺乳期婦女；(2)合并子宮器質(zhì)性病變，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等；(3)放置宮內(nèi)節(jié)育器者。

1.3治療方法 (1)觀察組采用宮腔鏡子宮瘢痕憩室切除聯(lián)合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復(fù)子宮下段肌層。手術(shù)方法：全麻成功后，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾。宮頸擴(kuò)張棒依次擴(kuò)張宮頸，使用宮腔鏡探查宮腔明確憩室大小，電切環(huán)切除憩室下壁嵴狀突起瘢痕組織，形成平坦引流通道。轉(zhuǎn)腹腔鏡操作，打開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，形成新鮮創(chuàng)面以利愈合，可見子宮下段瘢痕薄弱處組織部分內(nèi)陷，或選擇宮腔鏡透光明顯處，沿肌層表面，采用聚對(duì)二氧環(huán)己酮(polydioxanone)材料制成的單向錨鉤無(wú)菌1-0可吸收性單股縫線(也稱魚骨線，強(qiáng)生公司)連續(xù)縫合憩室外壁上下端子宮下段肌層。縫合后，薄弱的肌層組織折疊加厚了下段肌層，縫合時(shí)需注意縫合瘢痕兩側(cè)正常肌層不要穿透宮腔，經(jīng)宮腔鏡再次探查憩室部位，此時(shí)憩室腔已被壓迫平坦。腹腔鏡下確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，用可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜。(2)對(duì)照組采用宮腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹腔鏡切除子宮瘢痕后重新縫合修復(fù)子宮下段肌層。手術(shù)方法：全麻成功后，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾。打開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡進(jìn)入宮腔明確憩室部位，選擇宮腔鏡透光明顯處，腹腔鏡下單極電凝鉤全層切除子宮下段瘢痕，1-0號(hào)魚骨線連續(xù)全層縫合修復(fù)子宮下段肌層，腹腔鏡下確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后用1-0可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及手術(shù)前后子宮下段肌層厚度變化情況。其中術(shù)中出血量根據(jù)吸引器容器刻度來(lái)進(jìn)行評(píng)估，子宮下段肌層厚度采用陰道B超(美國(guó)通用GE公司LOGIQ E9超聲儀，腔內(nèi)探頭IC5-9-D)進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2兩組手術(shù)前后子宮下段肌層厚度比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后子宮下段肌層厚度均顯著增厚(P<0.01)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較[M(P25,P75)]

表3 兩組手術(shù)前后子宮下段肌層厚度比較

2.3典型病例介紹 患者32歲，因有月經(jīng)期延長(zhǎng)史3年，發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物10 d，于2019年3月6日入院。孕2產(chǎn)1(2015年3月剖宮產(chǎn)1女)。2019年2月24日行子宮附件陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段無(wú)回聲區(qū)范圍約0.94 cm×0.62 cm，距漿膜最薄處0.2 cm，考慮CSD、宮頸息肉、瘢痕子宮。見圖1。入院診斷：CSD、宮頸息肉。入院后完善相關(guān)檢查，于2019年3月7日行宮腔鏡子宮瘢痕憩室切除+宮頸息肉切除+腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復(fù)術(shù)。見圖2，3。手術(shù)順利，術(shù)中出血量約為50 ml。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后3 d出院。3個(gè)月后回訪患者，子宮異常出血癥狀改善，復(fù)查子宮附件陰道超聲示子宮前壁下段肌層厚約0.34 cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚0.5 cm?；颊咧委熜Ч麧M意，目前仍在繼續(xù)隨訪中，進(jìn)一步追蹤妊娠情況。

瘢痕憩室最薄處2 mm 宮腔鏡切除子宮憩室下壁瘢痕組織 腹腔鏡下折疊縫合子宮下段肌層圖1 術(shù)前陰道超聲檢查所見圖圖2 術(shù)中宮腔鏡所見圖圖3 腹腔鏡手術(shù)圖

3 討論

3.1近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，CSD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[5]，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、淋漓不斷等。選擇在月經(jīng)期或陰道不規(guī)則流血時(shí)行陰道超聲檢查是診斷CSD的主要方法。超聲檢查可以清楚顯示子宮下段切口肌層的厚度，通過(guò)液性暗區(qū)判斷憩室的大小，有助于評(píng)估再次妊娠時(shí)子宮瘢痕發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。有研究顯示，CSD患者非孕期子宮下段肌壁肌層厚度越小，其妊娠期間發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大[8]。因此，對(duì)于有生育意愿的CSD患者，增加子宮下段瘢痕肌層厚度是其主要治療目標(biāo)之一，這可降低患者妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2目前，臨床醫(yī)師對(duì)于CSD治療方案的選擇主要依據(jù)患者子宮下段肌層的厚度、臨床癥狀及生育意愿[9]。一般情況下，對(duì)于子宮下段肌層厚度≥3 mm的患者可采用藥物治療，若效果不佳則可行宮腔鏡手術(shù)切除憩室下壁，使經(jīng)血引流通暢，改善癥狀。而對(duì)于子宮下段肌層厚度<3 mm、有生育意愿且合并月經(jīng)異常的患者多采取子宮下段瘢痕修復(fù)性手術(shù)。此類手術(shù)術(shù)式較多，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。劉媛媛等[12]對(duì)比陰式憩室切除術(shù)、經(jīng)腹憩室切除術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合憩室切除這三種治療方式的療效，認(rèn)為經(jīng)腹憩室切除術(shù)更容易操作，視野清楚，但具有腹部切口大、損傷大、出血量較多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等不足；陰式手術(shù)雖然具有住院時(shí)間短、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)視野小、暴露困難，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后存在子宮膀胱粘連的患者易造成膀胱損傷，且不能同期處理卵巢囊腫、子宮肌瘤等合并癥；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)克服了經(jīng)腹及陰式手術(shù)的不足，手術(shù)視野清楚，有效降低了膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，病灶清除徹底，縫合可靠，治療效果滿意，但對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高。

3.3目前，臨床常用的宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合子宮下段瘢痕切除及再次縫合的術(shù)式主要存在以下問(wèn)題：(1)子宮需全層切開，破壞黏膜層，難以避免術(shù)后愈合過(guò)程中再次出現(xiàn)愈合不良狀況；(2)子宮全層切開，術(shù)中出血較多，本研究結(jié)果也顯示對(duì)照組術(shù)中出血量顯著大于觀察組；(3)子宮下段肌層與宮頸部寬度常不一致，增加了縫合的難度，對(duì)術(shù)者的操作技巧要求較高，這對(duì)臨床推廣應(yīng)用有一定的局限[13]。本研究單位通過(guò)對(duì)術(shù)式的改良，應(yīng)用宮腔鏡切除子宮瘢痕憩室下壁突出組織，形成平坦的引流通道，以利經(jīng)血排出而改善不規(guī)則陰道出血的癥狀[14-15]。腹腔鏡下對(duì)子宮下段薄弱的肌層兩端進(jìn)行折疊縫合以達(dá)到加厚子宮下段肌層的目的。單向錨鉤無(wú)菌1-0可吸收性單股縫線表面帶有體積微小、分布均勻的倒鉤，呈反向排列分布在縫線的兩側(cè)[16]，用它縫合子宮肌可維持拉力，不留死腔，彌補(bǔ)了間斷縫合需多次打結(jié)的不足，縫線被人體吸收需半年時(shí)間，為創(chuàng)面愈合提供較長(zhǎng)時(shí)間的支持，有利于子宮下段厚度的增加[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組術(shù)后下段肌層均得到了良好的修復(fù)，但觀察組所應(yīng)用的改良術(shù)式操作更簡(jiǎn)單，易于掌握，其體現(xiàn)在：(1)無(wú)需切透子宮全層，術(shù)中出血量少；(2)未破壞子宮腔黏膜層，降低了再次愈合不良形成與宮腔相通的裂隙而再次形成憩室的風(fēng)險(xiǎn)；(3)在下推膀胱過(guò)程中形成子宮肌層的新鮮創(chuàng)面，縫合瘢痕兩端肌肉組織達(dá)到融合增厚肌層的目的。該改良術(shù)式具有微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快、更易在基層醫(yī)院推廣的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，宮腔鏡子宮瘢痕憩室切除聯(lián)合腹腔鏡子宮下段肌層折疊縫合修復(fù)子宮下段肌層、宮腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹腔鏡切除子宮瘢痕后重新縫合修復(fù)子宮下段肌層兩種術(shù)式治療CSD均取得了良好的治療效果。但前者鏡下縫合的難度相對(duì)較低，而且可以利用子宮下段肌層縫合的寬度來(lái)彌補(bǔ)薄弱區(qū)域肌層厚度，增加子宮瘢痕牢固性。另外，該術(shù)式保持了宮腔的完整性，對(duì)宮腔黏膜未造成再次破壞，理論上降低了患者再次發(fā)生CSD或子宮瘢痕妊娠的概率。但本研究樣本量較小，對(duì)妊娠結(jié)局的效果也仍未明確，療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。