全面規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理對透析性低血壓及生活質(zhì)量的影響

盧宏伶，崔益鴻，翁麗娜，徐 慧

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院,江蘇 南通 226600)

血液透析是血液凈化技術(shù)之一，是臨床治療腎衰竭的主要手段之一[1]。透析性低血壓是血液透析過程中的常見并發(fā)癥，不僅影響血液透析效果，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全[2-3]。尤其是老年、自身免疫低下及合并多器官功能障礙的患者，透析性低血壓發(fā)生率更高，亟需全面、科學(xué)的干預(yù)手段加以預(yù)防[4]。臨床研究表明，積極有效的護(hù)理干預(yù)能夠在保證血液透析效果的情況下，降低透析性低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[5-6]。本研究中筆者對120例血液透析患者進(jìn)行了分組觀察，探討了全面規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理對透析性低血壓及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2019年1月—2020年5月收治的120例血液透析患者作為研究對象，年齡≥60歲；規(guī)律透析≥3個月，3次/周，4 h/次；自體血管通路暢通；臨床資料完整。排除透析前存在降壓藥物史或透析過程中服用降壓藥物者；合并心功能不全者；急性藥物中毒者；合并精神、認(rèn)知及視聽功能障礙者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組60例和對照組60例，2組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組血液透析患者一般資料比較

1.2方法 2組患者均采用相同血液透析模式，透析機(jī)及透析液同款。

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理，以落實(shí)醫(yī)囑、常規(guī)幫助指導(dǎo)為原則，包括健康宣教、透析換液操作指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及相關(guān)護(hù)理。

1.2.2觀察組 采用全面規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理。

1.2.2.1透析前護(hù)理 良好心理狀態(tài)對保證血液透析過程順利進(jìn)行及效果具有重要意義，故在透析前使患者充分了解整個透析過程的相關(guān)注意事項(xiàng)、不適癥狀，予以親切、耐心、細(xì)致的解釋，以緩解患者焦慮情緒；營造舒適的透析病房環(huán)境，舒緩患者緊張情緒；每周以講座、板報(bào)、多媒體等方式進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化督導(dǎo)式護(hù)理效果。禁服降壓及鎮(zhèn)靜類藥物，以防藥物影響血管收縮及降低交感神經(jīng)的興奮性而降低患者對血容量減少的適應(yīng)性，造成生命體征劇烈波動。充分評估患者營養(yǎng)及耐受情況，選擇合適效率的透析機(jī)及透析膜，以保證透析順利進(jìn)行；測量靜息狀態(tài)血壓，平臥測量，以評估透析性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；準(zhǔn)確測量患者干體重，并據(jù)此制定透析方案，以保證透析用藥準(zhǔn)確性；對合并低蛋白血癥患者，制定相應(yīng)的蛋白質(zhì)攝入方案，以保證患者能量供應(yīng)；對存在自主神經(jīng)功能紊亂或頑固性低血壓患者，指導(dǎo)患者應(yīng)用α1受體激動劑以進(jìn)行預(yù)防性治療。

1.2.2.2透析護(hù)理 ①模式選擇：對引發(fā)透析性低血壓的高危因素進(jìn)行循證分析，制定相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施；保證透析液溫度、鈉離子濃度適當(dāng)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，于透析前期采用高鈉透析將細(xì)胞多余水分析出，后期則隨透析液鈉離子濃度下降而實(shí)現(xiàn)血管再充盈，能夠有效避免透析性低血壓發(fā)生。②飲食指導(dǎo)：身體條件允許情況嚴(yán)格禁食，但如須進(jìn)食，則選擇蛋白質(zhì)食物，且量要小于500 g，以防對血壓造成不利影響。③血流量護(hù)理：對透析性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，采用超濾透析模式，先快后慢，開始血泵速率為50 mL/min，根據(jù)患者耐受情況緩慢勻速增至100～250 mL/min；如患者透析前血壓較低，可先使用生理鹽水預(yù)沖，然后緩慢將血流量增至100～250 mL/min，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)則立即進(jìn)行對癥處理。

1.2.2.3透析期間護(hù)理 ①飲食指導(dǎo)與督導(dǎo)：合理能量攝入是改善患者透析效果及營養(yǎng)狀態(tài)的前提，一般輕度活動者能量攝入建議35～45 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)并督導(dǎo)施行，對合并感染或創(chuàng)傷者，能量攝入要大于45 kcal/(kg·d)，以碳水化合物為主并嚴(yán)格限制糖攝入，以防高三酰甘油血癥；蛋白質(zhì)攝入以1～1.5 g/(kg·d)為宜，少攝入植物蛋白；對腎功能殘余及排尿正常的患者，不嚴(yán)格限制鉀鈉和水?dāng)z入，但排尿不正常者則鉀鈉限制為1～2 g/d，水限制為1 000 mL以下/d。注意補(bǔ)充維生素及微量礦物質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑口服rhEPO糾正貧血。②家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建及督導(dǎo)：向患者家屬講解有關(guān)患者病理、生理及心理特點(diǎn)，督導(dǎo)家屬用耐心、溫馨的態(tài)度對待患者，營造和諧的家庭氛圍，積極做好家庭護(hù)理工作，使患者重獲信心及自我角色定位。③社會支持系統(tǒng)構(gòu)建及督導(dǎo)：鼓勵患者進(jìn)行社交，定期舉行病友聯(lián)誼會，共享經(jīng)驗(yàn)，以獲得相互心理慰藉，使患者重獲信心、回歸社會。④運(yùn)動護(hù)理督導(dǎo)：鼓勵并督導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動，進(jìn)行有關(guān)運(yùn)動的健康宣教，整個督導(dǎo)任務(wù)由醫(yī)護(hù)人員和患者家屬共同完成，每次運(yùn)動以不出現(xiàn)心悸及下肢無力為宜，并做好相應(yīng)防護(hù)措施。患者身體狀況改善后逐步增強(qiáng)運(yùn)動，以改善患者血液循環(huán)、身體功能、睡眠質(zhì)量及心理情緒障礙，提高血液透析的充分性。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察并記錄2組患者透析總次數(shù)及透析后1 h、2 h、3 h、4 h低血壓發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)透析性低血壓發(fā)生率。②生化指標(biāo)：護(hù)理前及護(hù)理3個月后采集患者清晨靜脈血5 mL，離心后取上清液，使用全自動生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)及膽固醇(TC)水平，整個操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。③生活質(zhì)量：采用SF-36簡明健康測量量表中文版進(jìn)行評價，包括一般健康狀況(GH)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、機(jī)體疼痛(BP)、情緒角色功能(RE)、生活活力(VT)、精神健康(MH)、社會功能(SF)8項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100分，評分越高說明該項(xiàng)指標(biāo)越好[7]。④護(hù)理滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷評估，包括護(hù)理服務(wù)形象、語言及態(tài)度、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、技術(shù)操作、責(zé)任心及問題解答等8項(xiàng)，分為滿意、一般及不滿意，然后計(jì)算滿意度。護(hù)理滿意度=(滿意+一般)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組透析性低血壓發(fā)生情況比較 觀察組透析后1 h、2 h、3 h及4 h低血壓發(fā)生率及低血壓總發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者透析性低血壓發(fā)生情況比較 次(%)

2.22組生化指標(biāo)比較 護(hù)理3個月后,2組ALB、PAB、Hb水平均明顯高于護(hù)理前(P均<0.05),TC明顯低于護(hù)理前(P均<0.05),且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者護(hù)理前后ALB、PAB、Hb及TC水平比較

2.32組生活質(zhì)量比較 護(hù)理3個月后，2組SF-36各項(xiàng)評分均明顯高于護(hù)理前(P均<0.05),且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組血液透析患者護(hù)理前后SF-36評分比較分)

2.42組患者滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為96.7%，對照組為68.3%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血液透析患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

透析性低血壓是血液透析過程中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因較為復(fù)雜，主要與有效循環(huán)血量減少、自主神經(jīng)功能紊亂、心功能異常、藥物作用、透析膜相容性影響、透析過程進(jìn)食及透析液的濃度、溫度等諸多因素有關(guān)[8-9]。由于影響因素復(fù)雜，因此需要從生命體征監(jiān)測、相關(guān)危險(xiǎn)因素及健康知識宣教、透析血流量控制、飲食指導(dǎo)、家庭及社會支持、運(yùn)動等方面系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而綜合性地降低透析性低血壓的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[10-11]。

透析性低血壓誘發(fā)原因比較多，因此護(hù)理人員在臨床護(hù)理過程中充分、準(zhǔn)確地掌握相關(guān)知識，明了血液透析的基本原理與方法，熟練操控各種治療設(shè)備，并能夠循證找出每個患者發(fā)生透析性低血壓的原因，然后通過個性化的護(hù)理干預(yù)予以減少或從整體上消除透析性低血壓的發(fā)生，對保證透析治療效果及保障患者利益均有重要意義。既往相關(guān)研究表明，實(shí)施主動護(hù)理、規(guī)范化護(hù)理及采用臨床護(hù)理路徑干預(yù)，不僅能夠提高血液透析治療的安全性與有效性，改善透析治療的舒適度，而且可通過飲食指導(dǎo)、健康宣教、運(yùn)動指導(dǎo)及心理護(hù)理等一系列措施，可降低透析性低血壓的發(fā)生率和有效改善患者的生活質(zhì)量[12-15]。本研究觀察組采用全面規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理，相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)策略，其在降低透析性低血壓發(fā)生率、改善患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量、提高護(hù)理滿意度方面更具優(yōu)勢。總體而言，全面規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理模式的核心在于透析前對患者進(jìn)行全面、科學(xué)的評估，結(jié)合循證證據(jù)為患者制定個性化、科學(xué)、有針對性的護(hù)理干預(yù)策略，有預(yù)見性地針對透析性低血壓的誘發(fā)原因和危險(xiǎn)因素開展相應(yīng)的規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理，故而能預(yù)防或降低透析性低血壓發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和對護(hù)理的滿意度。在這一整體護(hù)理策略中，心理護(hù)理、家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建和社會支持系統(tǒng)構(gòu)建的作用也發(fā)揮了重要作用，其共同作用可以顯著增強(qiáng)患者對抗疾病的信心，從而提高患者臨床治療及護(hù)理的依從性。

綜上，全面規(guī)范化督導(dǎo)式護(hù)理能夠有效降低血液透析患者透析性低血壓發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得臨床予以推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。