背根神經節(jié)脈沖射頻聯(lián)合銀質針治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床研究

李新巧,闞厚銘，徐元玙，范后寶，溫雨婷

(1. 徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000;2. 徐州醫(yī)科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇 徐州 221004)

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，屬于神經痛的一種，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的、在皰疹消除后1～6個月仍伴有燒灼樣的疼痛。據(jù)估計，我國帶狀皰疹的患病率為7.7%，其中29.8%的人出現(xiàn)PHN[1]，由于老年人免疫力低下，PNH發(fā)病率更高。慢性疼痛患者可能伴有焦慮、抑郁、注意力不集中、疲勞、失眠，日?；顒雍蜕缃换顒訙p少，對社會、家庭帶來嚴重負擔，患者的生活質量嚴重下降[2]?？诜幬锘A上背根神經節(jié)脈沖射頻治療已經廣泛應用于PNH[3-4]，并被寫進PNH治療專家共識[5]，但由于單一治療方案對于PNH效果往往不佳，常需采用多種方法聯(lián)合治療。銀質針療法作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的一種方法已被證實可用于PNH的治療，且取得良好的臨床療效[6]。但目前尚無背根神經節(jié)脈沖射頻聯(lián)合銀質針治療相關研究，筆者探究了該聯(lián)合治療方案與單純射頻或銀質針治療PNH的臨床療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①患者符合PNH診斷標準：有急性帶狀皰疹病史，皰疹愈合后仍伴有局部皮損區(qū)疼痛1～6個月，伴有皮膚色素沉著或散在瘢痕疼痛區(qū)，對輕觸敏感，經常自發(fā)性劇烈灼傷、刺痛；②年齡60～80歲；③病變區(qū)域累及脊神經體表分布區(qū)；④規(guī)范用藥物后疼痛控制療效不佳，一天內平均自發(fā)疼痛VAS評分≥6分；⑤治療前不伴有惡心、嘔吐、頭暈。

1.2排除標準 ①治療部位存在感染者；②凝血功能障礙者；③嚴重心肺功能不全(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級≥Ⅲ級)或其他重大全身性疾病者；④嚴重的胸/腰椎管狹窄、壓縮骨折或脊柱側彎者；⑤精神疾病、不愿接受任何可能的手術相關并發(fā)癥、拒絕手術者；⑥有嚴重肝腎功能不全史或嚴重心肺疾病史和藥物濫用史者。

1.3一般資料 本研究已通過徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會討論批準([2019]011801)。所有患者治療前均取得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。選取徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院疼痛科2019年2月—2020年6月治療的PNH患者90例，性別不限，所有患者初始藥物保守治療效果不佳。采用隨機數(shù)字表法將患者分為銀質針組、脈沖射頻組、脈沖射頻聯(lián)合銀質針組，每組30例，3組患者治療前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者一般資料比較

1.4治療方法 3組患者均接受藥物治療:甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143107)口服，50 mg/次，每日3次；加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040526，規(guī)格：300 mg/粒)口服，起始劑量為1粒，根據(jù)患者疼痛控制情況和藥物耐受情況進行調節(jié)，每日最大劑量不超過6粒；疼痛控制不佳者服用鹽酸曲馬多緩釋片(蒂萌制藥有限公司，國藥準字H19980214)100 mg，每12 h 1次。

1.4.1銀質針組 在藥物治療基礎上復合銀質針治療。銀質針治療方法：患者俯臥于治療床，腹部墊薄枕，治療過程中連續(xù)心電監(jiān)護。根據(jù)患者皮損區(qū)或色素沉著區(qū)域確定病變神經分布節(jié)段。使用記號筆在病變節(jié)段棘突旁開2～3 cm處做標記。0.5%利多卡因局部麻醉，采用直徑1.1 mm、針長15～18 cm銀質針于上述標記點進針，針距為1～2 cm，穿刺過程中注意進針的深度與角度，以免損傷脊髓或胸膜。布針結束后連接銀質針導熱巡檢儀(上海曙新科技開發(fā)有限公司，YRX-1A-32型)，設定巡熱儀溫度85～110 ℃，具體根據(jù)患者耐受程度進行調節(jié)，設置加熱時間20 min。治療結束后拔出穿刺針，局部按壓3 min，用輔料覆蓋穿刺部位，休息30 min，無不適返回病房。針眼3 d內勿沾水，防止感染。每周治療1次，共2次。

1.4.2脈沖射頻組 在藥物治療基礎上復合背根神經節(jié)脈沖射頻治療。射頻治療方法：患者俯臥于CT掃描床上，腹部墊薄枕，雙手伸向頭部自然伸直。術前建立靜脈通道，手術全過程進行連續(xù)心電監(jiān)護。只有手術部位暴露，其他身體部位覆蓋鉛服，以提供輻射屏蔽保護。負極板附著在病變同側小腿腓腸肌處，并與射頻裝置的導線相連。通過CT軸位掃描確定病變神經根節(jié)段，再通過CT斷層掃描確定穿刺路徑、角度和深度，在體表用記號筆進行標記。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部麻醉，選用22 G、15 cm射頻穿刺針(美國波科公司Cosman牌，徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司代理)進行穿刺。再次進行CT掃描，調整針頭位置，使針尖到達椎間孔內靶神經的背根神經節(jié)(見圖1)。采用射頻治療儀(美國波科公司Cosman牌，徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司代理)進行電刺激測試，確保覆蓋病變區(qū)域，感覺測試誘發(fā)出與術前帶狀皰疹區(qū)域一致的麻痛，運動測試誘發(fā)出與帶狀皰疹區(qū)域一致的肌肉跳動，遂給予120 s×3次脈沖射頻(頻率為2 Hz，電流時間為20 ms,設定溫度42 ℃)。射頻治療結束后拔出穿刺針，穿刺部位按壓1 min，用輔料覆蓋穿刺部位，返回病房。半年內僅治療1次。

圖1 CT引導下射頻針穿刺圖像

1.4.3脈沖射頻聯(lián)合銀質針組 在藥物治療基礎上采用銀質針聯(lián)合背根神經節(jié)脈沖射頻治療?；颊咴谛斜掣窠浌?jié)脈沖射頻后次日行銀質針治療，具體治療方法和次數(shù)同上。

1.5觀察指標 ①記錄3組患者治療前及治療1周、1個月、3個月、6個月后以下指標：a. 采用VAS評分評估患者局部皮損區(qū)自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)痛。自發(fā)痛為患者自然狀態(tài)下疼痛情況，觸誘發(fā)痛是使用醫(yī)用棉簽輕觸病損區(qū)皮膚狀態(tài)下疼痛情況。患者在0～10中選取一個整數(shù)數(shù)字代表疼痛評分，0代表“無痛”，10代表“最劇烈疼痛”，分數(shù)越高代表疼痛程度越高。b. 采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評估患者睡眠質量。該指數(shù)包含7個成分，每個成分按0～3等級計分，各成分累積得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差。 c. 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)評價患者焦慮、抑郁情況。該量表由14個項目組成，綜合計算出患者評分情況，其中7個為焦慮相關評分(HADS-A)，另外7個為抑郁相關評分(HADS-D)。每個問題得分為0～3分，患者焦慮、抑郁得分范圍均是0～21分，得分越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴重。 ②記錄治療1周、1個月、3個月、6個月后3組患者加巴噴丁使用量和鹽酸曲馬多使用率，統(tǒng)計不良反應(惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、穿刺點疼痛、穿刺部位感染、穿刺點出血)以及并發(fā)癥(脊髓損傷、神經損傷、大血管損傷、氣胸)發(fā)生情況。

2 結 果

2.13組患者治療前后VSA評分比較 3組患者治療前自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療1周、1個月、3個月、6個月后3組患者自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質針組治療1周、1個月、3個月、6個月后自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評分均明顯低于銀質針組和脈沖射頻組(P均<0.05)；脈沖射頻組治療1周、1個月、3個月后觸誘發(fā)疼痛VAS評分明顯低于銀質針組(P均<0.05)，但治療6個月后2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評分比較分)

2.23組患者治療前后PSQI評分比較 3組患者治療前PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療1周、1個月、3個月、6個月后3組患者PSQI評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質針組患者治療1周、1個月、3個月、6個月后PSQI評分均明顯低于銀質針組和脈沖射頻組(P均<0.05)；脈沖射頻組治療6個月后PSQI評分明顯低于銀質針組(P<0.05)，在其余時間點2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者治療前后PSQI評分比較分)

2.33組患者治療前后HADS評分比較 3組患者治療前HADS-A和HADS-D評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；3組患者治療1周、1個月、3個月、6個月后HADS-A和HADS-D評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)；治療3個月、6個月后，脈沖射頻聯(lián)合銀質針組HADS-A和HADS-D評分均明顯低于銀質針組、脈沖射頻組(P均<0.05)；治療1周、1個月后，脈沖射頻聯(lián)合銀質針組HADS-A評分均明顯低于銀質針組、脈沖射頻組(P均<0.05)，HADS-D評分與銀質針組、脈沖射頻組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者治療前后HADS評分比較分)

2.43組患者治療前后加巴噴丁每日服用粒數(shù)比較 3組患者治療前服用加巴噴丁粒數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；3組治療1周、1個月、3個月、6個月后服用加巴噴丁粒數(shù)均較治療前明顯減少(P均<0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質針組治療1周、1個月、3個月后巴噴丁每日服用粒數(shù)與銀質針組、脈沖射頻組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質針組治療6個月后服用粒數(shù)均少于銀質針組、脈沖射頻組(P均<0.05)。見表5。

表5 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者治療前后加巴噴丁每日服用粒數(shù)比較粒)

2.53組患者治療前后曲馬多使用率比較 3組患者治療前曲馬多使用率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；3組患者治療1周、1個月、3個月、6個月后曲馬多使用率均較治療前明顯下降(P均<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表6。

表6 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者治療前后曲馬多使用情況 例(%)

2.63組患者不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者在治療過程中均出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、穿刺點疼痛不良反應，3組間不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，經調整藥物劑量、對癥處理后均好轉；3組患者均無穿刺點感染、穿刺點出血及治療相關并發(fā)癥發(fā)生。見表7。

表7 3組帶狀皰疹后遺神經痛患者不良反應發(fā)生情況比較 例

3 討 論

PNH是由體內潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒激活、病毒沿著下行感覺神經到達受累區(qū)域，破壞背根神經節(jié)和周圍神經組織，引起局部組織損傷和炎癥反應，使周圍傷害性感受器致敏所致。PNH非常頑固，它改變了痛覺神經元的可塑性和感覺穩(wěn)定性，導致痛覺的外周和中樞敏感化。雖然年齡、急性期疼痛嚴重程度、皮膚損傷嚴重程度、心理狀態(tài)、糖尿病、營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)都可能與PHN的發(fā)病有關，但其中最相關的風險因素是年齡[2]。PNH長期不愈導致的慢性疼痛可能造成患者抑郁、注意力不集中、疲勞、失眠，嚴重影響患者的生活質量，部分患者由于長期遭受疼痛的折磨，甚至選擇輕生。

PNH作為一種常見的神經病理性疼痛，目前并無特效藥物或治療方法，一般采用多種方案聯(lián)合治療。藥物治療一般作為基礎治療，特別是Ca2+通道阻滯劑(普瑞巴林、加巴噴丁)[4]，對于抑制病理性神經痛異常放電起到重要作用。除藥物治療外，還包括神經調控治療方案，包括脊髓電刺激、背根神經節(jié)脈沖射頻、神經根連續(xù)射頻熱凝等。脊髓電刺激是治療PNH的一種有效方案[7]，但由于設備昂貴，難以推廣使用。射頻治療作為一種經典的止痛方法，目前已經應用于包括PNH、三叉神經痛、坐骨神經痛在內的多種神經病理性疼痛。射頻治療包括連續(xù)射頻和脈沖射頻兩種模式。射頻熱凝(radiofrequency thermocoagulation,RFT)是一種神經損毀性治療，通過熱效應的擴散破壞神經，以阻斷疼痛的傳導，但是這種神經破壞是不可逆的，有可能誘發(fā)新的神經病理性疼痛[8]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)PRF以20 ms的短時程脈沖，然后間歇480 ms，這樣產生的熱量被擴散，產生的溫度不超過42 ℃[9]，PRF只產生神經調節(jié)作用，而不會產生神經破壞性效應[10]。關于PRF緩解疼痛的機制尚有爭議，一種理論認為PRF產生快速變化的電場，誘導c-fos基因在脊髓背角的早期和長期表達[11-12]，并可通過影響離子通道功能和ATP代謝來降低C纖維的興奮性[13]，改變疼痛信號的傳遞途徑。PRF脈沖刺激時還可增強去甲腎上腺素和5-羥色胺能的下行疼痛抑制通路[6，14]，降低背根節(jié)降鈣素基因相關肽(CGRP)的表達[15]，抑制背根節(jié)和脊髓背角P2×3受體的表達[16]。白細胞介素-6(IL-6)是一種由T細胞和巨噬細胞分泌的炎癥介質，與PHN患者的中樞致敏有關，降低脊髓外周致炎細胞因子(TNF-α和IL-6)和β-鏈蛋白(β-catenin)的表達[16-17]，有利于改善PNH中樞敏化。與此同時，PRF可上調膠質細胞系源性神經營養(yǎng)因子(GDNF)轉錄和翻譯[15]，通過修飾鉀-氯協(xié)同轉運蛋白2(KCC2)和部分恢復GABA突觸功能來增加組蛋白乙酰化和KCC2的表達[7]，從而抑制疼痛的傳播。

除了基礎的藥物治療和神經調控治療外，傳統(tǒng)中醫(yī)療法在治療PNH中也發(fā)揮重要作用。中醫(yī)治療PNH的主要方法有針刺、拔罐、中藥、銀質針等方法[3，10，18]。銀質針療法是結合中國傳統(tǒng)針刺治療創(chuàng)立的一種新型治療方法，該療法將古代傳統(tǒng)的針刺治療與現(xiàn)代軟組織外科學理論相結合，并通過陸瘦燕、宣蟄人、王福根等人的改進創(chuàng)新，目前廣泛應用于慢性疼痛疾病的治療。其治療原理包括消除軟組織中的無菌性炎癥、改善軟組織血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，針刺過程中可以激活多種生物活性化學物質(如阿片肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素)，通過外周和脊髓上行通路來抑制疼痛傳導[19-20]。 唐強等[18]認為，銀質針治療PNH布針位于棘突旁開豎脊肌附近，該位置與華佗夾脊穴所在位置類似，具有豐富的脊神經后支與交感神經干，針刺該部位可以減弱有髓傳入神經損傷和脊髓背角Ⅱ層的出芽，控制疼痛超敏現(xiàn)象。張鍇等[21]采用銀質針聯(lián)合肋間神經射頻熱凝術治療胸背部PNH，能有效緩解疼痛，療效優(yōu)于單純銀質針治療。徐鳳和等[22]采用細銀質針療法聯(lián)合神經阻滯治療PNH，療效優(yōu)于單純神經阻滯治療，認為PNH的發(fā)生不僅與帶狀皰疹病毒造成的神經損傷有關，還可能與局部血液循環(huán)不佳、營養(yǎng)障礙、瘢痕形成有關，采用銀質針治療，通過針刺效應與溫熱效應相結合，可解除局部瘢痕痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進致痛物質消除。

目前PNH并無最佳治療方法，單一的治療方法效果也常不佳。本研究采用背根神經節(jié)脈沖射頻與銀質針加熱聯(lián)合治療PNH，既能通過脈沖射頻對背根神經節(jié)進行神經調控，改變神經異常放電效應，降低神經元的興奮性，阻斷疼痛信息的傳遞，又能通過銀質針加熱治療的松解與溫熱效應，改善局部瘢痕痙攣，促進局部血液循環(huán)，促進致痛物質消除。將兩種方法聯(lián)合，效果優(yōu)于單獨使用脈沖射頻和銀質針治療，該方法安全有效，適合老年PNH患者使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。