基于社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

李赟文

（廣東江門市五邑中醫(yī)院 肛腸科，廣東 江門 529000）

0 引言

結(jié)腸癌是指發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，近年隨著人們飲食習(xí)慣不斷改變，發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，居胃腸道惡性腫瘤第2位。美國癌癥協(xié)會(huì)已明確指出，開展結(jié)腸癌篩查能夠有效挽救病人的生命，其可預(yù)防比例達(dá)到90%，故提出年齡≥50歲的人定期進(jìn)行腸鏡篩查意義重大[1]。另有研究指出[2]，慢性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)比健康人群要顯著升高，且結(jié)腸息肉患者進(jìn)展為結(jié)腸癌的機(jī)率是非結(jié)腸息肉者的5倍。因此，定期腸鏡篩查能夠及早發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，在其癌變之前及時(shí)摘除以達(dá)到預(yù)防癌癥的目的[3]?，F(xiàn)為進(jìn)一步評(píng)價(jià)社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，本研究選取江門市轄區(qū)居民為樣本，研究結(jié)腸癌篩查方案與手術(shù)加放化療方案中的效價(jià)比，從而為醫(yī)?；鸾槿虢Y(jié)腸癌篩查的時(shí)機(jī)和方式，提供數(shù)據(jù)和模型支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2016年5～8月由江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保待遇科，以電腦隨機(jī)抽取方式，任意選取轄區(qū)內(nèi)10000名參保居民。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40～55歲之間；②無腸道癥狀、無心腦血管等基礎(chǔ)疾??；③自愿參與，簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已明確診斷患有結(jié)腸癌或息肉，不再進(jìn)行篩查而應(yīng)進(jìn)行正確的診斷性檢查和臨床治療；②不配合腸鏡篩查；③存有腸鏡禁忌證。采用隨機(jī)抽簽法將10000名居民隨機(jī)分為篩查組和觀察組，每組各5000名。篩查組男2769名，女2231名；年齡40～55歲，平均（48.69±8.08）歲；另24名有家族性腺瘤樣息肉病家族史，17名有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史；觀察組男2750名，女2250名；年齡40～55歲，平均（48.91±7.96）歲；另21名有家族性腺瘤樣息肉病家族史，18名有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史，兩組性別、年齡、腸道疾病家族史等一般資料對(duì)比無明顯的差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

不接受社區(qū)結(jié)腸癌篩查方案。在5年觀察期結(jié)束時(shí)，計(jì)算組內(nèi)成員5年內(nèi)因結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌的疾病診斷和治療而產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用總和。

1.2.2 篩查組

在研究期第一年內(nèi)，為每位組內(nèi)成員提供免費(fèi)結(jié)腸鏡檢查一次（由醫(yī)保費(fèi)用承擔(dān)此次篩查支出）。其中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉或早期結(jié)腸癌的人員，告知相關(guān)檢查結(jié)果，給出合理的治療建議。由此產(chǎn)生的治療和復(fù)查費(fèi)用，按社保局現(xiàn)行相關(guān)政策執(zhí)行。（自付部分費(fèi)用仍由病人自己承擔(dān)）以5年為統(tǒng)計(jì)周期，計(jì)算總的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組5年結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌患病情況。②分別計(jì)算兩組因結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌診斷、手術(shù)治療、放化療而產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，并參考Fox-Rushby and Hanson推薦的衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法[4]按照公式計(jì)算成本效果比、效益成本比等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。成本效果比=篩查組總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用/篩查組總例數(shù)；效益成本比=兩組總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的差值/篩查組總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用Excel 2013軟件整理，再應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表述，予以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表述，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道疾病發(fā)生率分析

篩查組5年內(nèi)有708例結(jié)腸息肉，2例結(jié)腸癌（均為Ⅰ期），觀察組5年內(nèi)有689例結(jié)腸息肉，21例結(jié)腸癌（9例Ⅰ期，8例Ⅱ期，4例Ⅲ期）。兩組結(jié)腸息肉對(duì)比無明顯的差異（P>0.05），但篩查組結(jié)腸癌發(fā)生率顯著低于觀察組（P<0.05），見表1。

表1 兩組腸道疾病發(fā)生率分析 [n(%)]

2.2 兩組5年內(nèi)因結(jié)腸疾病診療的總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用對(duì)比

篩查組5000人進(jìn)行腸鏡篩查，醫(yī)保需支出1906750元，隨訪5年該組有708例結(jié)腸息肉患者，其中有554例為研究期第1年免費(fèi)腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)，隨后自費(fèi)+醫(yī)保報(bào)銷行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，余154例結(jié)腸息肉患者是經(jīng)門診或住院腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并行息肉摘除術(shù)，其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用372961.4元。2例早期結(jié)腸癌患者行腸癌根治術(shù)，無需行放化療，其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用70142.8元。社區(qū)腸癌篩查費(fèi)用+結(jié)腸息肉+結(jié)腸癌患者診療的總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用2349854.2元。

觀察組中689例結(jié)腸息肉均是自費(fèi)+醫(yī)保報(bào)銷均行腸鏡檢查+內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用1688050元。21例結(jié)腸癌中9例Ⅰ期患者行腸癌根治術(shù)，8例Ⅱ期行腸癌根治術(shù)+化療，4例Ⅲ期行放化療，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用3689500元，結(jié)腸息肉+結(jié)腸癌診療的總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用5377550元。篩查組5年內(nèi)結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌的總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用較觀察組明顯減少。

經(jīng)計(jì)算實(shí)施社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用成本效果比為469.97:1，即發(fā)現(xiàn)1例結(jié)腸疾?。ńY(jié)腸息肉或結(jié)腸癌）的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為469.97元。成本效益比為1.29:1，大于1，提示實(shí)施社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略的效益高。

3 討論

結(jié)腸癌是一種危害人們身心健康的消化道惡性腫瘤，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，全球范圍內(nèi)每3.5min就有1例新診斷結(jié)腸癌，每9min有1例死于結(jié)腸癌。因此，提高結(jié)腸癌早期診斷率，做到早篩查、早診療至關(guān)重要。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是國家醫(yī)療體系的前沿陣地，其在結(jié)腸癌防治中有著顯著的優(yōu)勢(shì)[6]。另有研究報(bào)道，結(jié)腸息肉癌變率較高，約有90%的結(jié)腸癌是由于結(jié)腸息肉發(fā)展而來的。因此，臨床需重視腸息肉、早期結(jié)腸癌的篩查干預(yù)，摘除息肉或癌前病變病灶，其是降低結(jié)腸癌患病率、病死率最有效的措施[7]。糞便檢查+腸鏡是當(dāng)前國內(nèi)外診斷結(jié)腸癌的主要手段，但考慮其此方案篩查成本較高，再加上糞便樣本采集的時(shí)效性及糞便檢測(cè)的靈敏度較低，大多數(shù)腸息肉患者糞便檢測(cè)無異常，故本地區(qū)主要通過腸鏡對(duì)社區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行結(jié)腸癌篩查。在研究中篩查組實(shí)施社區(qū)結(jié)腸癌篩查，觀察組居民不進(jìn)行結(jié)腸癌篩查，結(jié)果隨訪5年內(nèi)篩查組結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌發(fā)生率顯著低于觀察組，提示社區(qū)實(shí)施腸鏡篩查能夠達(dá)到早期診療結(jié)腸疾病的目的。因此，國家及相關(guān)政府部門應(yīng)加大結(jié)腸癌篩查的政策資金和醫(yī)療資料的投入，以使更多居民能夠及時(shí)有效地檢查和治療腸道疾病[8]。

關(guān)于結(jié)腸癌篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，Lee等[9]用成本分析法研究結(jié)腸癌早期篩查流程及其總篩查費(fèi)用。作為管理一定數(shù)量居民的社區(qū)來說，醫(yī)保資金是固定的。本研究篩查組以醫(yī)保承擔(dān)的方式對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行預(yù)防性前瞻性腸鏡篩查所發(fā)生費(fèi)用，與傳統(tǒng)的居民發(fā)生腸癌才用到醫(yī)保報(bào)銷產(chǎn)生的費(fèi)用相比，篩查組的5年內(nèi)結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌的總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用較觀察組明顯減少，且結(jié)腸癌篩查的成本效果比為469.97:1，提示實(shí)施結(jié)腸癌篩查方案能夠減少醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的支出，社區(qū)腸癌篩查方案的性價(jià)比較高，再加上考慮到檢出結(jié)腸息肉防治結(jié)腸癌的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止經(jīng)濟(jì)效益，其社會(huì)效益、政治意義更高[10]。因此，應(yīng)大力推廣社區(qū)結(jié)腸癌篩查方案。與此同時(shí)，從篩查成本效益方面看，實(shí)施社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略篩查結(jié)腸癌的成本效益比為1.29:1，大于1，提示實(shí)施社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略的收益十分高，從經(jīng)濟(jì)層面看此篩查策略是可行的。此外，還需注意既往研究報(bào)道[11]50歲以上年齡組接受腸癌篩查獲益高于其他年齡組，但本研究將40歲以上的居民納入到篩查對(duì)象，成本效益較高，這可能是當(dāng)前結(jié)腸癌逐漸趨于年輕化有關(guān)[12]。

綜上所述，社區(qū)結(jié)腸癌篩查策略具有成本低、效果佳、效益高等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效防治結(jié)腸癌，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故應(yīng)繼續(xù)推動(dòng)結(jié)腸癌篩查工作的可持續(xù)發(fā)展。但需注意，各地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病特點(diǎn)各有不同，故在今后研究中需繼續(xù)量化評(píng)估篩查方案，不斷修改和完善篩查細(xì)節(jié)，并需設(shè)定篩查重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)技術(shù)，讓更多社區(qū)居民受惠，切實(shí)提高結(jié)腸癌早期診斷率，保證居民身心健康。