稽留流產(chǎn)無痛人流術前應用米非司酮配伍米索前列醇的效果觀察

董芬

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223001）

0 引言

稽留流產(chǎn)（missed Abortion）是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者[1]，部分患者伴有發(fā)熱、腹痛或陰道流血。而稽留流產(chǎn)的處理較為困難，因為妊娠組織機化，質地變硬，可能與子宮壁緊密粘連,導致終止妊娠手術難度增加[2-3]。晚期流產(chǎn)稽留時間過長，容易發(fā)生母體凝血功能障礙，導致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravacular coagulation,DIC），造成嚴重的出血。故臨床上一旦經(jīng)輔助檢查確診為稽留流產(chǎn)患者，需盡早手術治療[4-5]?；袅鳟a(chǎn)患者在終止妊娠術中極易發(fā)生子宮穿孔、出血、清宮不全、術后宮腔宮頸粘連、子宮內(nèi)膜損傷、月經(jīng)異常、閉經(jīng)不孕等[6]。因此，如有一種能同時降低稽留流產(chǎn)人流手術中及術后風險的處理方法，將為患者以及手術醫(yī)師帶來福音，本文分析了稽留流產(chǎn)無痛人流術前予米非司酮配伍米索前列醇及單用米索前列醇口服的臨床效果，發(fā)現(xiàn)術前使用米非司酮配伍米索前列醇可降低人流手術時間及手術難度，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將臨床觀察效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月1日到2021年3月30日于我院計劃生育科門診就診的稽留流產(chǎn)患者中，隨機選取其中100例患者作為研究對象，其中觀察組65例，年齡20～40歲，平均（30.00±4.41）歲，孕周8～12周，平均（10.00±1.21）周，孕次1～5次，平均（2.50±0.52）次。對照組35例，年齡20～40歲，平均（30.00±4.26）歲，孕周8～12周，平均（10.00±1.36）周，孕次1～5次，平均（2.50±0.35）次。兩組患者在基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會的審核批準，且所有患者及其家屬簽訂研究知情協(xié)議書及手術同意書。

1.2 選擇標準

所有患者均經(jīng)陰道彩超檢查提示胚胎停止發(fā)育或既往超聲檢查胎心搏動可見，后復查彩超提示胎心搏動消失，或經(jīng)過HCG檢測提示HCG水平未上升甚至下降，明確診斷為稽留流產(chǎn)；所有手術患者仔細詢問現(xiàn)病史及既往史，排除患嚴重的內(nèi)外科疾?。▏乐馗哐獕?、心臟病等），全身狀況不良不能耐受手術者，排除精神疾病，排除各種疾病的急性期；排除有使用米非司酮禁忌證；排除有使用前列腺素藥物禁忌證；排除過敏體質、妊娠劇吐、長期服用抗結核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等；術前完善血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)、心電圖等檢查，術前做好輸血準備，因近期新型冠狀病毒肺炎防疫要求，所有手術患者均行新冠肺炎核酸檢測陰性方可手術；因麻醉需求，所有患者術前6 h禁食，2 h禁水。

1.3 方法

觀察組患者在無痛人工流產(chǎn)術前應用米非司酮配伍米索前列醇片，具體方法：患者完善相關檢查后，上午9時后禁食，11時口服200 mg米非司酮，下午13時含服400 μg米索前列醇片，觀察并記錄出血情況、妊娠物排出情況，2 h后無論妊娠囊組織有無排出均予行無痛人工流產(chǎn)術，刮出物送病理檢查，如等待過程中出現(xiàn)陰道流血量超過月經(jīng)量或妊娠物排出需立即安排手術。

對照組患者在無痛人工流產(chǎn)術前僅應用米索前列醇片治療，具體方法：術日當天9時后禁食，13時含服400 μg米索前列醇片，觀察并記錄出血情況、妊娠物排出情況，2 h后無論妊娠囊組織有無排出均予行經(jīng)腹超聲引導下無痛負壓吸引術，刮出物送病理檢查，如等待過程中陰道流血量超過月經(jīng)量或妊娠物排出需立即安排手術。

麻醉由計劃生育科麻醉師完成，手術及術中超聲引導均由計劃生育科手術室高年資醫(yī)生完成。術后在觀察室觀察2 h后方可離院，10 d后來院復查，均行陰道超聲檢查了解宮腔情況并查看病理報告，囑咐患者記錄陰道流血持續(xù)時間及月經(jīng)來潮時間，30～40 d后行電話隨訪。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者在手術過程中的相關指標：宮頸松弛度、麻醉時長、吸宮時間、宮腔吸引壓力、術中陰道出血量。記錄兩組患者術后觀察指標有：術后陰道流血時間、月經(jīng)來潮時間、宮內(nèi)殘留發(fā)生率。

1.5 評判標準

宮頸松弛度[7]：良好，患者術前宮頸口松弛，宮頸軟化，無需工具擴張宮頸，7號或7.5號擴宮器可順利進入宮腔；一般，術前患者宮頸較軟，需使用7號擴宮器擴宮；差，術前患者宮頸質地硬，未見擴張，需借助宮頸擴張器（5～7.5號）一一擴張宮頸，手術過程中仍有夾管感。宮頸松弛度良好率=（良好+一般）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組宮頸松弛度比較

觀察組患者宮頸松弛度良好率為93.85%，與對照組相比，高于對照組的77.14%（χ2=6.011，P=0.014），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術指標比較

兩組術中麻醉時間、術中陰道出血量、宮腔負壓吸引壓力及吸宮時間比較，觀察組均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（）

表2 兩組患者術中情況比較（）

2.3 兩組患者術后隨訪比較

兩組患者術后陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間比較，觀察組短于對照組（P<0.05）；觀察組宮腔殘留發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術后隨訪比較[n(%),]

表3 兩組患者術后隨訪比較[n(%),]

3 討論

稽留流產(chǎn)屬于計劃生育科常見流產(chǎn)疾病，也是一種較難處理的疾病，由于胚胎或胎兒滯留在患者子宮內(nèi)，且可能與子宮壁致密粘連，如未及時處理，容易發(fā)生組織機化，在選擇手術治療時也容易發(fā)生宮縮乏力、子宮穿孔等問題，對患者身體健康具有較大威脅[8-9]，而且因胎盤組織機化、凝血功能異常，從而出現(xiàn)DIC，導致嚴重出血，甚至需要輸血治療。因稽留流產(chǎn)本身的原因致使既往流產(chǎn)的方法患者痛苦大、損傷大、耐受程度低等[10-11]，現(xiàn)在臨床上大部分稽留流產(chǎn)手術患者選擇無痛人工流產(chǎn)，減少了術中鉗夾宮頸導致的人流綜合征的發(fā)生，且常在稽留流產(chǎn)人流術前予藥物預處理，較為普遍的當屬米非司酮與米索前列醇配伍使用。米非司酮為合成類固醇，是一種孕激素受體拮抗劑，可與體內(nèi)孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，另一方面使胎盤絨毛及蛻膜組織變性、壞死，刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，從而引起子宮收縮，軟化宮頸，促使壞死胚胎組織排出[12-13]。米索前列醇是一種天然前列腺素E1類似物，促使蛻膜及絨毛細胞凋亡，軟化宮頸而使宮頸管松弛，也可以激活子宮平滑肌，引起節(jié)律性收縮[14-15]，米非司酮聯(lián)合米索前列醇應用可發(fā)生協(xié)同作用，本研究對比了稽留流產(chǎn)無痛人工流產(chǎn)術前應用米非司酮配伍米索前列醇及單獨使用米索前列醇臨床效果，結果顯示觀察組患者宮頸松弛度良好率比較優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組靜脈麻醉時長、術中陰道出血量、宮腔吸引壓力、吸宮時間均低于對照組（P<0.05）；觀察組患者術后陰道流血持續(xù)時間、下次月經(jīng)復潮時間均少于對照組（P<0.05）。觀察組及對照組患者術后10 d復診均有1例宮腔殘留，予藥物口服治療后，均未行二次清宮手術治療，現(xiàn)經(jīng)隨訪月經(jīng)均已復潮。

綜上所述，在稽留流產(chǎn)患者無痛人工流產(chǎn)術前應用米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服治療后，能有效降低術中宮腔負壓吸引壓力、吸宮時間，減少手術中的難度，對患者的身體損傷小，術后的并發(fā)癥發(fā)生少，值得在臨床推廣應用。