俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣在呼吸窘迫綜合征治療中的臨床效果觀(guān)察

阮旭，黃麗明，鄧秀妹，蘇嘉裕

（廣東省湛江市遂溪縣人民醫(yī)院新生兒科，廣東 湛江 524300）

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]多發(fā)于早產(chǎn)兒人群中是臨床ICU科室中較為常見(jiàn)的一種急危重癥疾病。目前認(rèn)為誘發(fā)此疾病的主要原因?yàn)闄C(jī)體大量肺泡萎陷，疾病特征為呼吸窘迫、低氧血癥。發(fā)病后，若不及時(shí)控制病情，會(huì)增加肺血管通透性，損傷肺毛細(xì)血管彌漫性，降低肺順應(yīng)性，進(jìn)而損傷彌漫性肺泡，其生命安全受到嚴(yán)重威脅。目前，臨床主要采用呼吸方式進(jìn)行治療，如有創(chuàng)機(jī)械通氣、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、肺復(fù)張等，對(duì)萎陷肺泡復(fù)張有促進(jìn)效果[2]。而現(xiàn)醫(yī)學(xué)界在救治呼吸窘迫綜合征疾病上，針對(duì)通氣時(shí)的體位仍有較大爭(zhēng)議。已有報(bào)告顯示[3]，俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸窘迫綜合征，比仰臥位通氣治療的療效更理想，患兒氧合功能、肺功能等得到更好的改善。現(xiàn)此方面報(bào)告較少，本研究共納入我院2017年2月至2021年5月收治的呼吸窘迫綜合征患者135例分組重點(diǎn)論述此點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2017年2月至2021年5月收治的呼吸窘迫綜合征患者135例，按其治療方式分組，即觀(guān)察組82例，對(duì)照組53例。此研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①各患兒均接受DR、MRI等檢查得到確診，滿(mǎn)足《2019版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》[4]中呼吸窘迫綜合征判定標(biāo)準(zhǔn)；②各患兒家屬均同意接受此次治療方式；③病歷資料齊全；④均屬于早產(chǎn)兒發(fā)?。虎莼純喊l(fā)病時(shí)間<7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氧合指數(shù)>200者；②合并肝功能、腎功能異常者；③合并惡性腫瘤疾病者；④合并精神、智力疾病者；⑤大咯血、顱內(nèi)高壓、脊柱不穩(wěn)等狀況者；⑥存在俯臥位或仰臥位通氣禁忌證者；⑦中途脫落研究者。對(duì)照組：胎齡29～36周，平均（32.21±1.24）周，患兒出生體重956～2751g，平均（1532.32±12.24）g，女25例，男28例；觀(guān)察組：胎齡29-36周，平均（32.25±1.22）周，患兒出生體重957～2752g，平均（1532.65±12.22）g，女41例，男41例。基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

各患兒均接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，鼻塞輔助呼吸，確保治療中呼吸道暢通，按照其血?dú)夥治?、體表血氧飽和度、臨床表現(xiàn)等，調(diào)整儀器參數(shù)。設(shè)定呼吸機(jī)模式和參數(shù)為，鼻塞給氧，給氧濃度21%～40%，NIPPV呼吸模式，設(shè)置初始吸氣氣道正壓為10～12cmH2O，逐步將其調(diào)至14～18cmH2O。設(shè)置呼氣氣道正壓為4～6cmH2O，每間隔2h可放松1次鼻塞。

對(duì)照組患兒無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)體位為仰臥位，觀(guān)察組則為俯臥位，俯臥位要點(diǎn)為，醫(yī)護(hù)人員將其體位更換為俯臥位，把頭部偏向一側(cè)，固定頭部，把軟墊墊在患兒膝部、下腹部、額部、雙肩等部位，避免擠壓到胸廓，半曲雙側(cè)上肢，自然放置雙手，自然分開(kāi)下肢，但是喂奶期間及喂奶后1小時(shí)內(nèi)保持仰臥位。

1.3 指標(biāo)判定

治療前、治療后2d、4d、8d時(shí)測(cè)定患兒氧合指數(shù)，即PaO2/FiO2。

記錄其治療前、治療12h后血乳酸（Lac）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、腹腔灌注壓（APP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、腹腔壓力（IAP）。

記錄各患兒住院時(shí)間、ICU救治時(shí)間、帶管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）分析數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示為，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示為%，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧合指數(shù)

比較氧合指數(shù)，治療前組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2d、4d、8d后，觀(guān)察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較氧合指數(shù)（）

表1 比較氧合指數(shù)（）

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

比較治療中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，治療前組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀(guān)察組LAP高于對(duì)照組，Lac、Pplat低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MAP、APP數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較監(jiān)測(cè)指標(biāo)（）

表2 比較監(jiān)測(cè)指標(biāo)（）

續(xù)表2

2.3 住院時(shí)間、ICU救治時(shí)間、帶管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間

觀(guān)察組住院時(shí)間、ICU救治時(shí)間、帶管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較住院時(shí)間、ICU救治時(shí)間、帶管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間（）

表3 比較住院時(shí)間、ICU救治時(shí)間、帶管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間（）

3 討論

數(shù)據(jù)顯示[5-6]，近年呼吸窘迫綜合征發(fā)病率在10%左右，其中中重度呼吸窘迫綜合征患兒死亡率達(dá)45%左右，所以，確保此疾病治療安全性和有效性非常重要?，F(xiàn)已有報(bào)告顯示[7-8]，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療中，采用俯臥位體位，其機(jī)制與患兒病理生理機(jī)制一致，可顯著改善其氧合狀況，減輕呼吸機(jī)相關(guān)損傷等。但也有報(bào)告顯示[9]，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，采用俯臥位通氣治療可能會(huì)增高腹腔壓力，血流動(dòng)力學(xué)受到影響，對(duì)疾病預(yù)后不利。

呼吸窘迫綜合征生理病理變化主要體現(xiàn)在，人體肺泡上皮通透性和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮增加，發(fā)生肺泡水腫、塌陷，造成血流、通氣兩者比例紊亂，進(jìn)而誘發(fā)低氧血癥[10]。誘發(fā)此疾病的主要病理特征為人體肺部變化不均一，相對(duì)來(lái)說(shuō)，非低垂部位肺泡通氣處于正常[11]。按照疾病發(fā)病機(jī)制，近年日益較多的學(xué)者倡導(dǎo)機(jī)無(wú)創(chuàng)械通氣治療中采用俯臥位，認(rèn)為對(duì)疾病康復(fù)有積極意義。本研究結(jié)果也顯示，觀(guān)察組治療2d、4d、8d后，觀(guān)察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，LAP高于對(duì)照組，Lac、Pplat低于對(duì)照組，住院時(shí)間、ICU救治時(shí)間、帶管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)證實(shí)了俯臥位通氣治療的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為原因?yàn)?，患兒采用俯臥位，部分重力分解到前胸壁，減少人體呼吸肌重力做功，同時(shí)也更利于充分的打開(kāi)肺泡，增加有效通氣量，受肺組織自身重力和心臟自身重力等因素影響，胸內(nèi)壓梯度均勻，有效改善背側(cè)通氣和通氣血流灌注比值[12]。同時(shí)，俯臥位狀態(tài)時(shí)，膈肌運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)變化，可更好地排出肺內(nèi)分泌物，進(jìn)而改善氧合指數(shù)。ICU危重疾病者中，IAP屬于主要生理指標(biāo)，此指標(biāo)與疾病治療效果、疾病預(yù)后均有密切關(guān)系[13-14]。IAP增高可降低APP，降低預(yù)后。本研究中，觀(guān)察組IAP比常規(guī)組、治療前更理想，但APP、MAP指標(biāo)無(wú)明顯變化，且治療12h后，患者Lac、Pplat明顯降低。此狀況下，俯臥位通氣治療可增高IAP指標(biāo)，但其腹腔灌注和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯影響。

綜上所述，呼吸窘迫綜合征患者接受俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣治療，可顯著改善其氧合功能和肺功能，對(duì)疾病恢復(fù)有促進(jìn)效果。