頭顱磁共振成像增強(qiáng)掃描對血行播散性肺結(jié)核患者顱內(nèi)結(jié)核的篩查價值

周麗紅 俞文恪 崔巖飛 喻國燦

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院結(jié)核科 310000；2 浙江省青春醫(yī)院放射科，杭州310000

血行播散性肺結(jié)核（HDPT）也稱急性粟粒性肺結(jié)核，是由大量結(jié)核分枝桿菌一次或多次進(jìn)入血液循環(huán)后播散至肺部引起的病理改變[1]，HDPT 發(fā)病急，進(jìn)展快，全身結(jié)核毒血癥狀重，屬于結(jié)核病中的危重癥類型，其中以合并顱內(nèi)結(jié)核預(yù)后最差[2]。 既往研究發(fā)現(xiàn)，HDPT 為顱內(nèi)結(jié)核獨立危險因素，絕大多數(shù)患者合并存在顱內(nèi)結(jié)核[3]，致死致殘率都明顯高于普通肺結(jié)核，早期有效的抗結(jié)核治療可以顯著降低死亡率，改善預(yù)后[4]，因此對于HDPT 患者，應(yīng)常規(guī)篩查是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，但在顱內(nèi)結(jié)核的早期， 由于缺乏特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，加上腦脊液細(xì)菌檢查陽性率低，周期長，均不利于早期篩查。大量研究表明，頭顱磁共振成像（MRI）掃描較其他頭顱影像學(xué)檢查對結(jié)核性腦膜炎的診斷價值更高[5-6]。本文搜集HDPT 患者的臨床資料，同時對頭顱MRI 增強(qiáng)掃描及腦脊液常規(guī)、生化檢查的資料進(jìn)行總結(jié)， 分析兩種方法對顱內(nèi)結(jié)核的篩查價值，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院病案系統(tǒng)收集 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期間在院住院，診斷符合HDPT 患者共255 例，納入本次研究為同時進(jìn)行頭顱MRI 增強(qiáng)掃描及腦脊液常規(guī)、生化檢查的患者共67 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間住院治療；②診斷符合HDPT 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③存在發(fā)熱、頭痛、意識改變等癥狀；④有完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描及腦脊液常規(guī)、生化檢查；⑤未開始抗結(jié)核治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并HIV 感染；②未完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描或者未完善腰椎穿刺術(shù)者；③合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者。 本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn) （審批號：2021 快審[23]號），所有研究對象均經(jīng)知情同意后納入研究。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

HDPT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]：①有明顯結(jié)核中毒癥狀及典型的病變分布、大小、密度“三均勻”X 線征象；②經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病；④結(jié)核菌素試驗陽性和血清抗結(jié)核抗體陽性； ⑤痰結(jié)核分枝桿菌檢測陽性；⑥肺外組織抗酸染色陽性或病理證實為結(jié)核病變；⑦痰或支氣管鏡檢查抗酸染色陽性；⑧支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌；⑨支氣管或肺部組織病理證實為結(jié)核病變。 具備①+⑦~⑨條中任何1 項可確診，具備①+②~⑥中3 項可臨床診斷。

顱內(nèi)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年國際結(jié)核性腦膜炎診斷評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[8]，即①符合頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、抽搐、局部神經(jīng)損害、意識障礙和昏睡等臨床表現(xiàn)至少1 項，同時具備腦脊液抗酸桿菌涂片陽性，腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性和腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性等實驗室結(jié)果的1 項或多項；②腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病理改變，抗酸染色陽性， 同時有臨床表現(xiàn)或相應(yīng)的腦脊液改變；或者尸檢呈腦膜炎改變。 本研究中顱內(nèi)結(jié)核包括腦膜病變與腦實質(zhì)病變，未包含脊髓病變。

三、檢查方法

頭顱MRI 檢查：采用Phillips3.0 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，16 通道頭顱線圈。圖像評判標(biāo)準(zhǔn)：①單純腦實質(zhì)結(jié)核， 病變存在于腦實質(zhì)內(nèi)，MRI 平掃或強(qiáng)化可見腦實質(zhì)異常信號影，腦膜無陽性表現(xiàn)；②單純腦膜結(jié)核，腦膜異常強(qiáng)化，伴有或不伴有腦積水，腦實質(zhì)平掃及強(qiáng)化均未見異常信號影；③混合型腦膜腦炎，腦實質(zhì)病變和腦膜病變同時存在；④MRI 檢查陰性，腦實質(zhì)和腦膜平掃、增強(qiáng)均未見異常信號影。

腰椎穿刺術(shù)檢查測定腦脊液壓力，取無菌腦脊液2 mL 送腦脊液常規(guī)檢查， 另取2 mL 送生化檢查。 根據(jù)腦脊液指標(biāo)表現(xiàn)分為3 種類型：①Ⅰ型，典型腦脊液指標(biāo)異常，顱內(nèi)壓增高，細(xì)胞數(shù)增多，葡萄糖和氯化物降低，蛋白質(zhì)升高；②Ⅱ型，腦脊液指標(biāo)異常，但不典型，表現(xiàn)為腦脊液指標(biāo)單項或多項輕微異常，但不是結(jié)核性腦膜炎的特征性表現(xiàn)，需進(jìn)一步結(jié)合臨床其他檢查確診；③Ⅲ型，腦脊液常規(guī)、生化及顱內(nèi)壓指標(biāo)均未見異常。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示， 偏態(tài)數(shù)據(jù)以M（QR）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示。 采用四格表分析法比較頭顱MRI 增強(qiáng)掃描及腦脊液檢查診斷顱內(nèi)結(jié)核的靈敏度和特異性，并繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究共收集診斷符合HDPT， 有完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描及腦脊液檢查的患者共67 例， 其中男性 35 例，女性 32 例；年齡（41.37±22.37）歲，范圍3~80 歲；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀32 例。

67 例患者中，通過臨床資料、影像學(xué)檢查、腦脊液檢查綜合確診HDPT 合并存在顱內(nèi)結(jié)核的患者共57 例（85.07%）。 57 例合并顱內(nèi)結(jié)核的患者中，單純腦實質(zhì)結(jié)核 14 例 （24.56%）， 單純腦膜結(jié)核 14 例（24.56%），腦實質(zhì)合并腦膜結(jié)核 29 例（50.88%）；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀27 例。

二、頭顱MRI 增強(qiáng)掃描結(jié)果及腦脊液檢查結(jié)果

67 例患者頭顱 MRI 增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶的異常率為 76.12%（51 例）， 其中單純腦實質(zhì)異常占35.29%（18 例）， 單純腦膜異常占 15.69%（8 例），腦實質(zhì)合并腦膜異常占 49.02%（25 例）。 陽性患者病變以多形態(tài)、多發(fā)病變共存為特點，增強(qiáng)掃描腦實質(zhì)病變呈多樣性強(qiáng)化表現(xiàn)。

67 例患者中， 腦脊液檢查結(jié)果異常率為79.10%（53 例），符合結(jié)核性腦膜炎典型腦脊液改變的占 45.28%（24 例），不典型改變占 54.72%（29例）。 腦脊液常規(guī)檢查中細(xì)胞數(shù)50（10,180）×106/L，其中升高47 例；腦脊液生化檢查中葡萄糖（2.32±0.84） mmol/L,其中降低 33 例；氯化物 （114.35±7.87） mmol/L,其中降低 37 例；蛋白質(zhì)（1.32±0.92） g/L ,其中升高 48 例；腺苷脫氨酶（5.10±4.04）U/L，其中升高 11 例；腦壓（210.19±98.44） mmH2O（1 mmH2O=9.807 Pa）,其中升高29 例。

三、不同檢查方案的診斷效能

頭顱MRI 增強(qiáng)掃描篩查HDPT 合并顱內(nèi)結(jié)核的靈敏度達(dá)89.47%，特異性達(dá)100.00%，腦脊液常規(guī)及生化篩查顱內(nèi)結(jié)核的靈敏度為84.21%， 特異性為50.00%， 頭顱MRI 增強(qiáng)掃描篩查的曲線下面積大于腦脊液檢查，詳見表1。兩種檢查方法行并聯(lián)試驗后靈敏度達(dá)100.00%， 特異性降至50.00%，曲線下面積0.75；行串聯(lián)試驗后靈敏度達(dá)73.68%，特異性為100.00%，曲線下面積0.87，詳見表 1 和圖1。 不論有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 頭顱MRI 增強(qiáng)掃描的曲線下面積均大于腦脊液常規(guī)及生化檢查，詳見表2。

表1 四種篩查方案對顱內(nèi)結(jié)核的診斷效能分析

表2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與顱內(nèi)結(jié)核不同篩查方案的相關(guān)性

圖1 四種篩查方法對顱內(nèi)結(jié)核診斷效能的ROC 曲線圖

討 論

顱內(nèi)結(jié)核屬于重癥結(jié)核，即使經(jīng)過積極有效的抗結(jié)核治療，病死率仍高達(dá)15%~45%[9]，早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低顱內(nèi)結(jié)核死亡率、改善預(yù)后、減少后遺癥的關(guān)鍵。 顱內(nèi)結(jié)核的確診有賴于細(xì)菌學(xué)陽性，腦脊液結(jié)核桿菌涂片檢查陽性率低，腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)周期長，加上患者臨床無特異性表現(xiàn)[10]，使得顱內(nèi)結(jié)核的早期確診非常困難， 從而有可能延誤治療。 頭顱MRI 增強(qiáng)掃描對組織有較高的分辨率，對早期腦實質(zhì)內(nèi)的病灶表現(xiàn)出很高的敏感性[11]，故臨床上常被用作顱內(nèi)篩查結(jié)核。 本研究采用頭顱MRI增強(qiáng)掃描及腰椎穿刺術(shù)兩個檢查手段來預(yù)判是否合并顱內(nèi)結(jié)核，發(fā)現(xiàn)有85.07%的HDPT 患者合并顱內(nèi)結(jié)核，與黃麥玲等[12]的研究結(jié)果基本一致，高于Bleibtreu 等[13]認(rèn)為的 60%。

由于HDPT 繼發(fā)的顱內(nèi)結(jié)核在影像學(xué)上常表現(xiàn)為多發(fā)病灶、同時累及幕上及幕下，腦實質(zhì)內(nèi)多呈粟粒樣結(jié)節(jié)改變，同時累及腦實質(zhì)及腦膜，表現(xiàn)為混合型顱內(nèi)結(jié)核為多，本文中由血行播散引起的顱內(nèi)結(jié)核類型以混合型為主，占50.88%，單純腦膜結(jié)核較少，故對于此類患者均推薦盡早完善頭顱MRI增強(qiáng)掃描。 腦脊液檢查對病變累及腦膜的結(jié)核診斷陽性率高，對于單純腦實質(zhì)結(jié)核腦脊液檢查均可以在正常范圍[14]，故僅依靠腰椎穿刺術(shù)容易漏診[15]。 本研究發(fā)現(xiàn)，通過完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描后減少了9 例腦脊液檢查假陰性的病例，發(fā)現(xiàn)了5 例腦脊液檢查假陽性的病例，分析原因該例腦脊液檢查假陰性的病例為單純的腦實質(zhì)結(jié)核，故腦脊液在正常范圍，5例腦脊液檢查假陽性的病例的腦脊液改變均為非典型的顱內(nèi)結(jié)核改變，可能存在實驗室誤差。 李雯等[16]發(fā)現(xiàn)， 對于腦實質(zhì)結(jié)核腦脊液典型改變占12.5%， 明顯低于腦膜型的81.8%及腦膜腦炎型的67.8%，也說明腦實質(zhì)結(jié)核的患者，僅完善腦脊液檢查很容易漏診。

根據(jù)既往的研究經(jīng)驗， 不是所有頭顱MRI 檢查陽性的患者腦脊液檢查也呈陽性； 有些患者腦脊液檢查符合典型的顱內(nèi)結(jié)核改變， 但是頭顱MRI 增強(qiáng)掃描卻無異常表現(xiàn)。 本研究發(fā)現(xiàn)，單獨使用其中一種檢查方法篩查顱內(nèi)結(jié)核時， 兩者的靈敏度相似， 頭顱MRI 增強(qiáng)掃描的特異性和曲線下面積較高； 并聯(lián)試驗篩查時降低了篩查的特異性和曲線下面積； 串聯(lián)試驗結(jié)果不及單獨完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描診斷效能高。 此外，不論患者有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 頭顱MRI 增強(qiáng)掃描的曲線下面積均大于腦脊液常規(guī)及生化檢查。 鑒于頭顱MRI增強(qiáng)掃描的曲線下面積更大，且為無創(chuàng)性檢查，故更推薦頭顱MRI 增強(qiáng)掃描用于篩查顱內(nèi)結(jié)核。2019 年，國外學(xué)者對2 例嬰幼兒HDPT 進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在2 例患兒無中樞結(jié)核的臨床表現(xiàn)， 腦脊液找抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性的情況下進(jìn)行頭顱MRI 增強(qiáng)掃描仍然能夠發(fā)現(xiàn)中樞病灶， 證實患者合并存在顱內(nèi)結(jié)核， 從病理類型上， 推測 2 例HDPT 嬰幼兒可能合并單純的腦實質(zhì)結(jié)核，細(xì)菌并未累及腦膜，導(dǎo)致腦脊液檢查出現(xiàn)假陰性[17]。 由于頭顱MRI 增強(qiáng)掃描可以清晰地顯示腦實質(zhì)和腦膜的病灶，能及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，并且可判斷顱內(nèi)功能區(qū)受損情況， 甚至可以指導(dǎo)后續(xù)的神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉， 故對于缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且腦脊液常規(guī)、 生化檢查均陰性的患者， 也不應(yīng)放棄，盡早完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描。

由于本研究為單中心回顧性研究，選取的患者均完善頭顱MRI 增強(qiáng)掃描及腦脊液常規(guī)、 生化檢查，存在一定的選擇偏倚，且樣本量有限，導(dǎo)致兩種篩查方法之間差異不夠顯著；另外，在臨床工作中，對于出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，更有可能完善顱內(nèi)結(jié)核的篩查，對本文統(tǒng)計結(jié)果也造成一定的干擾。 今后在條件允許的情況下，可開展多中心研究，尋求更客觀的循證依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突