艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在B 超引導下前列腺活檢術中的應用

高翔，夏曉瓊，余泳波，代鎮(zhèn)，韓旭，宮仁杰，楊陟灝

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 238000)

0 引言

前列腺癌近些年呈不斷增高趨勢，已成為我國老年男性最常見、最多發(fā)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1,2]。因此，前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療越來越有必要。B 超引導下前列腺活檢術是前列腺癌診斷的常用方法，每年全世界有數(shù)百萬例前列腺活檢術開展，已成為前列腺癌診斷的“金標準”[3,4]。但前列腺穿刺活檢時病人常因疼痛難以耐受手術[5]，因此選擇有效且安全的麻醉方式尤為重要。

氯胺酮是N- 甲基-D- 天冬氨酸受體(NMDAR) 的拮抗劑，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的對映異構體，與NMDAR具有更強的結合力[6]。艾司氯胺酮不僅是一種著名的鎮(zhèn)靜劑，而且具有很強的鎮(zhèn)痛作用[7]。此外，它可以抵消丙泊酚的血流動力學抑制，從而降低靜脈麻醉期間心血管和呼吸抑制的風險[7]。目前還沒有有效證據(jù)表明艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉可改善B 超引導下前列腺活檢術的有效性及安全性，本研究擬人通過B 超引導下前列腺活檢術中應用艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，探討艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在B 超引導下前列腺活檢術中的應用效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年6 月至2020 年12 月行B 超引導下前列腺活檢術的60 例患者作為研究對象。納入標準：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，血清前列腺特異性抗原(PSA)＞ 4 ng/mL，伴或不伴MR 提示前列腺占位。排除標準：尿路感染、急/慢性前列腺炎、口服抗凝或抗血小板藥物、長期留置導尿管的患者。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組(艾司氯胺酮靜脈麻醉,n=30)和對照組(丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉,n=30)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前均進行腸道準備，會陰部清洗備皮，禁食水。兩組患者入室常規(guī)心電監(jiān)護，建立上肢靜脈通路，輸注乳酸林格注射液，保持室內安靜，溫度設置在24℃~26℃。手術前，觀察組患者予以艾司氯胺酮0.5 mg/kg 靜脈注射，后立即靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg，對照組予以瑞芬太尼0.5μg/kg 靜推(靜推時間大于60s)，隨后立即靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg。當患者睫毛反射消失，無明顯肢體活動后行前列腺穿刺手術。如果有明顯的身體運動或吞咽反射，則追加0.5mg/kg 丙泊酚。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期血流動力學指標

記錄入室后(T0)、麻醉誘導后(T1)、穿刺時(T2)、手術進行(T3)、手術結束時(T4)、入復蘇室時(T5)和出復蘇室時(T6)的心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.3.2 圍術期視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分

記錄術前(T0)、手術結束時(T1)、入復蘇室時(T2)、出復蘇室時(T3)和術后24 小時(T4)的VAS 評分。0 分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛。

1.3.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察并記錄兩組患者圍術期不良反應發(fā)生情況，包括頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，躁動，譫妄，視物模糊。

1.3.4 漢密爾頓抑郁(Hamilton Depression Scale，HAMD)量表評分

總分＜7 分：正常，總分在7~17 分：輕度抑郁，總分在18~24 分：中度抑郁，總分＞24 分：重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、BMI、ASA 分級、文化程度均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s 或M(Q1,Q3)]

表1 兩組患者一般資料比較[±s 或M(Q1,Q3)]

項目 觀察組 對照組 t/z P例數(shù) 30 30 / /年齡(歲) 74.7±9.2 76.2±5.2 -0.445 0.661 BMI(kg/m2) 22.58±3.15 23.96±2.23 -1.147 0.266 ASA Ⅰ/Ⅱ級(例) 8/22 11/19 / /

2.2 兩組患者圍手術期血流動力學比較

見表2。

表2 兩組患者圍手術期血流動力學比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期血流動力學比較(±s)

注：與對照組相較，P＞0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/min) 觀察組 154.8±15.5 150.7±17.4 139.7±19.3 139.0±22.9 143.7±27.6 136.3±23.7 133.3±20.9對照組 142.5±20.5 138.0±19.4 137.5±18.7 128.0±24.9 122.5±20.3 126.7±18.8 127.2±21.3 SBP(mmHg) 觀察組 84.3±4.6 78.3±6.6 74.7±5.6 77.7±5.9 76.0±8.5 74.2±9.1 73.8±8.2對照組 82.3±4.9 83.0±9.9 80.3±10.2 76.1±10.9 76.2±10.7 76.3±4.0 74.7±7.4 DBP(mmHg) 觀察組 69.0±11.2 68.0±7.3 67.5±6.9 69.0±7.5 69.3±7.9 68.5±7.9 68.0±6.3對照組 70.3±11.9 73.2±10.0 67.5±9.1 66.3±9.5 68.0±10.1 66.6±8.98 70.5±12.5 SpO2(%) 觀察組 98.4±1.5 99.4±1.1 99.7±0.7 99.2±0.9 99.5±0.7 99.7±0.4 98.8±0.6對照組 98.2±2.2 99.8±0.4 99.6±0.5 99.8±0.4 99.6±0.8 99.3±0.8 99.3±0.5

2.3 兩組患者圍手術期VAS 評分比較

見表3。

表3 兩組患者圍手術期VAS 評分比較[±s]

表3 兩組患者圍手術期VAS 評分比較[±s]

注：與對照組相較，P＞0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 1.22±0.24 1.63±0.32 2.41±0.27 2.12±0.58 2.05±0.46對照組 1.13±0.09 1.71±0.21 2.27±0.18 2.22±0.47 1.94±0.31

2.4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較

見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術后HAMD 評分比較

表5 兩組患者術后HAMD 評分比較[n]

3 討論

近些年來，丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合使用應用已成為靜脈麻醉常規(guī)用藥方案，其優(yōu)點是提高了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，縮短了恢復時間，提高了患者的耐受性和滿意度。然而，大量阿片類藥物的使用的一個可能后果是，它可能導致從深度鎮(zhèn)靜到全麻的進展，增加圍術期不良反應的風險。因此，盡量減少這些不良反應，是使麻醉更安全的一個重要目標。一種可能的方法是丙泊酚與艾司氯胺酮的組合來減少相關不良反應，提高手術安全性。

本研究結果顯示，兩組患者均具有相似而穩(wěn)定的血流動力學參數(shù)。相關研究結果表明，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈用藥與瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈用藥患者均能達到血流動力學的穩(wěn)定[7-9]。因艾司氯胺酮能夠維持自主呼吸和氣道反射，所以血流動力學不穩(wěn)定也并不常見[7]。然而，對于阿片類藥物產(chǎn)生危及生命的呼吸抑制的報道已不再新鮮，近年來，人們提出了各種措施來抵消阿片類藥物的呼吸抑制作用，如一些與阿片受體系統(tǒng)不相互作用的呼吸興奮劑的使用，但要求不損害阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果[10]。艾司氯胺酮作為一種呼吸興奮劑，可以逆轉阿片類藥物和丙泊酚的血流動力學及呼吸抑制作用抑制[7,11-13]。同時，氯胺酮不同于其他呼吸興奮劑，因為它具有的鎮(zhèn)痛特性，它也可能減少阿片類藥物的消耗[14]。

我們也對兩組患者圍手術期VAS 評分進行比較，兩組患者P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，表明艾司氯胺酮與瑞芬太尼對患者均能達到良好的鎮(zhèn)痛效果。相關研究證實在難以鎮(zhèn)靜的患者中使用氯胺酮就得到了很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛質量，與阿片類和苯二氮卓類藥物相比，氯胺酮的恢復時間更短[15]。威爾曼等人建議將丙泊酚與氯胺酮結合應用，因為它的鎮(zhèn)痛特性可以降低心血管及呼吸抑制作用[16]。莫特羅等人也發(fā)現(xiàn)，在麻醉過程中，丙泊酚與小劑量氯胺酮的聯(lián)合使用減少了丙泊酚引起的低通氣，并提供了比丙泊酚單用更早的感知恢復[17]。

同時，本實驗也觀察艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉后，圍手術期患者的頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，躁動，譫妄，視物模糊等不良反應發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應更少，安全性更高。表明艾司氯胺酮相較瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，可以降低圍術期患者的不良反應的發(fā)生。大量研究也表明，艾司氯胺酮確實降低了圍術期不良反應的發(fā)生，蘇醒及定向力恢復時間也更快[8,18-20]。但最新的報道通過統(tǒng)計FDA 不良事件報告系統(tǒng)(FAERS)數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可能具有嚴重的不良反應[21]，所以仍需通過大量進一步的前瞻性研究來緊急澄清。

手術之后患者由于對前列腺腫瘤特異性指標前列腺特異抗原(PSA)結果及自身病情的擔心，易出現(xiàn)抑郁情緒。本研究結果顯示，實驗組患者術后抑郁程度顯著低于對照組患者，說明艾司氯胺酮對行B 超引導下前列腺活檢術患者確實可產(chǎn)生抗抑郁療效。艾司氯胺酮在抗抑郁療效是值得肯定，但具體作用機制目前仍沒有統(tǒng)一的定論。值得確定的是，大腦前額葉及海馬區(qū)神經(jīng)元的結構可塑性在艾司氯胺酮發(fā)揮抗抑郁作用的神經(jīng)生物學機制中扮演著不可替代的作用，艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受(NMDAR) 結合，阻礙谷氨酰胺神經(jīng)傳遞的NMDA 驅動，增加突觸間隙谷氨酸的數(shù)量和濃度，并且腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達也參與突觸可塑性、神經(jīng)元的發(fā)育和功能的調節(jié)，通過突觸網(wǎng)絡的重構產(chǎn)生抗抑郁作用[22-24]。

我們研究的還存在一定的局限性。首先，基于樣本量較小，需要進一步進行大量大規(guī)模的研究來。另外，局限性在于缺乏對恢復后認知障礙的評價，還需要進一步研究艾司氯胺酮的與術后認知功能之間的關系。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應用在B 超引導下前列腺活檢術中，能夠有效鎮(zhèn)靜疼痛，穩(wěn)定機體血流動力學，減少圍術期不良反應，提高手術安全性，改善患者術后抑郁情緒。