胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)室集束化管理策略的構(gòu)建和應(yīng)用

姚小燕 劉愛平 王 敏 潘 燕 徐亞蓉

江西省宜春市人民醫(yī)院手術(shù)室，江西宜春 336000

現(xiàn)在臨床常采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)對肺癌早期患者進行治療，此技術(shù)具有創(chuàng)口小、效果明顯且術(shù)后恢復(fù)時間短的優(yōu)點。治療過程中，專業(yè)的手術(shù)室護理配合是確保手術(shù)順利實施的基礎(chǔ)，能夠直接影響手術(shù)結(jié)局和疾病轉(zhuǎn)歸[1]。但當(dāng)前臨床多數(shù)護理研究均圍繞圍手術(shù)期護理展開，在手術(shù)室管理護理這一層面鮮有報道。本研究現(xiàn)基于循證護理，并結(jié)合文獻分析、組內(nèi)討論等方法，采用德爾菲法建立可行的手術(shù)室集束化管理策略，集束化管理由美國健康促進研究所提出，旨在協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者為患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的照護及護理結(jié)局，通常應(yīng)用于某類難治的臨床疾患，此模式有明確的目標(biāo)性、實踐性及序貫性，本研究將其應(yīng)用在胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)室中，并探討胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)室集束化管理策略的構(gòu)建和應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年12月宜春市人民醫(yī)院收治的106 例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（53例）、觀察組（53 例）。觀察組中，女19 例，男34 例；年齡40～71 歲，平 均（58.2±6.1） 歲； 腫 瘤 分 期：ⅢA 期16例，ⅡB 期37 例。對照組中，女18 例，男35 例；年齡42～70 歲，平均（58.3±5.9）歲；腫瘤分期：ⅢA 期18 例，ⅡB 期35 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。另外選取宜春市人民醫(yī)院的16 名醫(yī)師，男10 名，女6 名；年齡43～72 歲，平均（37.5±4.9）歲；均為碩士及以上學(xué)歷。本研究經(jīng)宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意（20191206），患者及家屬均知情并自愿加入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在本研究前未接受過肺癌干預(yù)治療；②患者年齡40～75 歲；③患者溝通能力正常，能夠配合臨床治療；④患者的手術(shù)方式均為腔鏡根治術(shù)；⑤全部患者均為擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他器質(zhì)性嚴(yán)重疾病患者；②肝、腎功不全患者；③術(shù)前分期大于ⅢA 期者；④存在語言及認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)手術(shù)室管理護理，即護理者在術(shù)前對所用器具進行核對，為患者進行術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)中保溫，常規(guī)手術(shù)配合等。

觀察組行手術(shù)室集束化管理，具體措施如下。（1）建立策略構(gòu)建組，建立集束化學(xué)術(shù)策略組。組內(nèi)成員包括手術(shù)室普外科和臨床工作者，即主任護師、副主任護師、主管護師和護理者，其工作年限均超過5年。手術(shù)室護士長擔(dān)任負(fù)責(zé)人開展各研究內(nèi)容。此次護理采用德爾菲法、循證法形成肺癌腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)室集束化管理方案[2]。（2）臨床調(diào)研。在開始本研究前，抽取10 例患者進行半結(jié)構(gòu)式訪問，旨在了解肺癌患者進行手術(shù)前的主觀感覺、手術(shù)室管理人員對護理工作的整體感觀，手術(shù)室護理者對術(shù)中配合的感受。采用醫(yī)院自制問卷調(diào)查肺癌患者對手術(shù)室的護理需求、手術(shù)室護理者對胸腔鏡肺癌根治術(shù)護理配合的專業(yè)度。匯總并分析以上調(diào)查資料，了解肺癌根治術(shù)手術(shù)室護理現(xiàn)狀[3]。（3）文獻收集。分別在中文文獻數(shù)據(jù)庫及英文文獻數(shù)據(jù)庫中搜索與本次手術(shù)研究相關(guān)的關(guān)鍵詞詞匯，如肺癌根治術(shù)、胸腔鏡、集束化管理、手術(shù)室護理、operating room nursing、thoracoscopy、cluster management 等，可采用單一詞匯或組合詞匯等方式搜索[4]?？晒┎樵兊闹形摹⑼馕奈墨I數(shù)據(jù)庫有知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、美國國家生物技術(shù)信息中心（National Center of Biotechnology Information，NCBI）等。文獻類型可有隨機對照試驗、臨床實踐指南、病理對照試驗、系統(tǒng)評價等。排除的文獻類型包括下列幾種： 在采用NOTE EXPRESS 軟件對選取文獻去重后發(fā)現(xiàn)摘要及閱讀大標(biāo)題不符合本研究文獻要求的文章，再次精讀全文發(fā)現(xiàn)不符合要求的文章。此過程由2 位學(xué)術(shù)能力強的研究者各自獨立完成[5]。在所有需要文獻選擇完畢后對其實施評價分析，將文獻的推薦強度及證據(jù)等級進行分類，采用高強度和高等級的文獻作為本研究的參考策略[6]。（4）德爾菲法構(gòu)建策略。擬定20 位本研究中的函詢專家，選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：①從事呼吸內(nèi)科或普外科管理或臨床工作的醫(yī)師；②從事手術(shù)室外科臨床護理工作的護理人員；③手術(shù)室護理管理人員。學(xué)術(shù)組采用電話溝通的方式聯(lián)系函詢專家，向其講述本研究的目的，同時簽訂德爾菲專家函詢協(xié)議。通過采用德爾菲法獲取專家建議，并以此為基礎(chǔ)結(jié)合上述調(diào)研成果，對護理內(nèi)容進行研究、總結(jié)，后進入下一輪專家函詢[7]。多次函詢獲取專家意見后，經(jīng)反饋使雙方意見接近一致，直到最終達成計劃方案。具體步驟為：①發(fā)送首次電子郵件給各專家，由專家完成并電子郵件返回；②學(xué)術(shù)組歸納總結(jié)收回的問卷，并分析結(jié)果，在進行修改后形成第二次調(diào)查問卷內(nèi)容[8]；③將電子郵件發(fā)送予各專家再返回。待兩次專家函詢結(jié)束后，如各專家意見呈現(xiàn)出較好的集中趨勢則停止函詢。此時便形成最后的手術(shù)室護理策略，即術(shù)前探視，巡回、器械護士配合，防止并發(fā)癥發(fā)生等相關(guān)護理內(nèi)容。（5）護理應(yīng)用：經(jīng)以上問詢及專家意見征集，明確了對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的集束化策略應(yīng)用應(yīng)以呼吸道集束化管理為重點，對患者開展術(shù)前健康訓(xùn)教、呼吸道準(zhǔn)備、術(shù)后體位管理、氣道護理、給氧、胸管護理、胸部體療、疼痛管理、早期活動指導(dǎo)等集束化干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①臨床指標(biāo)：護理后2 周，記錄并比較兩組患者的手術(shù)用時、初次下床活動用時、腸鳴音恢復(fù)用時、留院時長以及患者、醫(yī)師的滿意度。②滿意度：出院前1 d，比較兩組患者及醫(yī)師對護理的滿意程度。采用自制滿意度量表對患者及醫(yī)師實施滿意度調(diào)查，量表總分為100 分，患者問卷內(nèi)容包括護理者對患者的態(tài)度、照護技能等；醫(yī)師問卷內(nèi)容包括護理者在手術(shù)室配合度等。得分越高，則表明患者及醫(yī)師的滿意度越高，共發(fā)放患者滿意度問卷106 分，回收106 份，有效回收率為100%，量表信度系數(shù)為0.897。發(fā)放醫(yī)師滿意度問卷16 份，有效回收率為100%，量表信度系數(shù)為0.893。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時間指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)用時、初次下床活動用時、腸鳴音恢復(fù)用時及留院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時間指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)時間指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時（min）初次下床活動用時（h）腸鳴音恢復(fù)用時（h） 留院時間（d）觀察組對照組t 值P 值53 53 145.58±20.14 192.10±22.58 53.362<0.001 21.98±3.67 26.87±3.18 13.140<0.001 11.69±2.01 13.23±2.34 5.419<0.001 6.18±1.15 8.03±1.59 8.881<0.001

2.2 兩組醫(yī)師及患者滿意度評分的比較

觀察組的患者滿意度及醫(yī)師滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組醫(yī)師及患者滿意度評分的比較（分，±s）

表2 兩組醫(yī)師及患者滿意度評分的比較（分，±s）

組別 醫(yī)師例數(shù) 醫(yī)師滿意度 患者例數(shù) 患者滿意度觀察組對照組t 值P 值16 16 92.26±5.38 84.79±6.02 3.701<0.001 53 53 93.58±6.14 85.27±6.98 17.264<0.001

3 討論

肺癌是現(xiàn)今臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)為早期肺癌患者主要干預(yù)手段之一，同傳統(tǒng)開胸術(shù)比，該法具有手術(shù)視野廣闊、創(chuàng)口小、疼痛較輕等優(yōu)點[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進步，護理技術(shù)也得到相應(yīng)的發(fā)展更新，臨床對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采取圍手術(shù)期護理管理取得了良好的應(yīng)用結(jié)果，但手術(shù)室護理管理尚未有明確報道[11]。

集束化管理是結(jié)合循證方法對治療、護理進行優(yōu)化、完善，旨在改善患者預(yù)后，提升患者滿意度的一種方法[12]。集束化管理措施中的各個護理措施都需依附于可靠的科學(xué)根據(jù)，必須是經(jīng)過臨床實踐證明的能夠更好地改善患者結(jié)局的干預(yù)措施，它首先是作為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施被引入護理領(lǐng)域，后在學(xué)者探究下，應(yīng)用于護理領(lǐng)域，極大地促進了集束化干預(yù)在護理實踐中的發(fā)展[13]。本研究中的集束化管理策略共包括四個步驟，即成立學(xué)術(shù)組、實施調(diào)研、搜索文獻、進行德爾菲專家函詢，全過程奠定了護理策略的安全有效性[14]。

現(xiàn)今臨床尚未有明確的胸腔鏡肺癌根治術(shù)集束化護理管理策略，本研究通過文獻分析、小組討論、臨床調(diào)研等循證護理步驟，采用德爾菲法構(gòu)建出完善、可行、有效的胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)室集束化管理策略，為胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)室集束化管理提供參考借鑒。在構(gòu)建策略上，本研究通過以下方式進行，首先成立一個學(xué)術(shù)小組，合理配合人員結(jié)構(gòu)，科室負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)小組成員構(gòu)建集束化策略，確保各項工作可以高效、準(zhǔn)確的完成。前期借助半結(jié)構(gòu)式的訪談，結(jié)合調(diào)查問卷的結(jié)果，對患者的需求、主觀感受進行收集整理，同時了解手術(shù)室護士對照護工作的感受、對手術(shù)的了解情況等，通過調(diào)研獲得充分的臨床現(xiàn)狀知識，為后續(xù)的循證支持、臨床研究打好基礎(chǔ)。之后通過循證護理，可以讓小組成員借助最新的科學(xué)知識，為臨床護理提供指導(dǎo)； 德爾菲專家函詢法可以通過本領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威指導(dǎo)者具有的理論知識、臨床經(jīng)驗，對各個條目重要性進行判斷，選取集束化管理策略中的重要內(nèi)容。最后，形成策略之后，供臨床研究進行論證，確保集束化護理策略更為有效、安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)用時、初次下床活動用時、腸鳴音恢復(fù)用時及留院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的醫(yī)師、患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示手術(shù)室集束化管理策略的實施，有助于提升胸腔鏡肺癌根治術(shù)的護理水平，這有利于醫(yī)院整體護理水平的提高。另有陳斌等[15]在相關(guān)研究中指出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)室集束化策略可提高患者滿意度，縮短住院天數(shù)，同本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，為胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者實施手術(shù)室集束化管理能夠縮短手術(shù)治療時間及患者疾病恢復(fù)進程，同時還可提高患者和手術(shù)室醫(yī)師滿意程度，值得應(yīng)用。